Fysische diagnostiek - de Glasgow-comaschaal voor het meten van bewustzijnsstoornissen
Open

Richtlijnen
10-03-2004
J. van der Naalt

- De Glasgow-comaschaal (GCS) kan worden gebruikt voor het beoordelen van bewustzijnsstoornissen.

- De GCS is een betrouwbare en reproduceerbare onderzoeksmethode, die gemakkelijk kan worden uitgevoerd aan het bed van de patiënt.

- Met de GCS kan men de ernst van hersenletsel objectiveren en de prognose voor de patiënt bepalen.

- Voorwaarden voor een betrouwbare vaststelling van de GCS-score zijn scholing van onervaren personeel, herbeoordeling door een medicus met neurologische ervaring, correctie voor externe factoren en geprotocolleerde verslaglegging.

De Glasgow-comaschaal (GCS) werd in 1974 door Teasdale en Jennett geïntroduceerd om de diepte van bewustzijnsstoornissen te bepalen.1 Sindsdien wordt de GCS wereldwijd toegepast, niet alleen bij patiënten met een gedaald bewustzijn door traumatisch hersenletsel, maar ook bij patiënten met andere oorzaken voor een gedaald bewustzijn, zoals hypoxie of sepsis.

Bij het vastleggen van de GCS wordt de reactie van de patiënt, spontaan, na aanspreken of na toedienen van pijnprikkels getest. De schaal bestaat uit drie onderdelen: het actief openen van de ogen (E-score), de motorische reactie aan de armen (M-score) en de verbale reactie (V-score) (tabel 1). Hiermee wordt de zogenaamde EMV-score vastgelegd. De opgetelde EMV-score, de somscore, varieert van 3-15 punten.

Behalve om de diepte van bewustzijnsstoornissen in de tijd te bepalen, kan men met behulp van de GCS ook hersenletsel indelen naar de ernst van de aandoening en met het verloop van het herstel van de GCS-scores kan men tevens een uitspraak doen over de prognose (de afloop van de ziekte) voor de patiënt.

De ervaring heeft geleerd dat de GCS-test door verpleegkundigen en artsen gemakkelijk kan worden uitgevoerd aan het bed van de patiënt, en dat die betrouwbaar en goed reproduceerbaar is.2

meetmethode

Bij de bepaling van de GCS wordt de reactie van de patiënt, spontaan, na aanspreken of na het toedienen van pijnprikkels getest. Belangrijk hierbij is dat prikkels op een gestandaardiseerde wijze aangeboden worden en het onderzoek in een vaste volgorde plaatsvindt. Eerst moet men het spontane gedrag van de patiënt observeren. Vervolgens wordt een verbale opdracht gegeven. Wanneer deze opdracht niet wordt uitgevoerd, kan pas een pijnprikkel worden toegediend.

Bij het toedienen van pijnprikkels is het belangrijk tegelijkertijd ook de verbale reactie en het openen van de ogen te registreren. Dit betekent bijvoorbeeld dat, wanneer een patiënt zijn neussonde verwijdert, deze reeds scoort op het onderdeel ‘lokaliseren’ van de M-schaal (zie tabel 1), zodat men geen pijnprikkel meer hoeft toe te dienen. Pijnprikkels worden boven de orbita (figuur 1) of op het nagelbed (figuur 2) toegediend. Vaak is het onderscheid tussen de M = 3 (abnormaal buigen) en M = 4 (terugtrekken) voor onervaren onderzoekers moeilijk. Bij abnormaal buigen zijn tenminste 2 van de volgende kenmerken aanwezig: extensie of endorotatie van de onderarmen, interpositie van de duim tussen de vingers, maximale flexie in het polsgewricht of gelijktijdige extensie en endorotatie van de benen.

Het onderscheid tussen M = 4 en M = 5 wordt bepaald door het wel of niet lokaliseren van pijnprikkels. M = 5 wordt gescoord bij supra-orbitale pijnprikkels wanneer de hand de kin passeert of bij pijnprikkels op het nagelbed wanneer de andere hand de mediaanlijn passeert (figuur 3).

Het bepalen van de optimale GCS-score is niet altijd mogelijk door bijkomende letsels die van invloed zijn op het onderzoek. Bij verbale opdrachten moet de patiënt in staat zijn deze te begrijpen. Wanneer bij helder bewustzijn geen verbale communicatie mogelijk is, kan mutisme in het spel zijn. Ook bij aanwezige fatische stoornissen kan een patiënt de opdrachten mogelijkerwijs niet begrijpen en dus niet uitvoeren.

Wanneer een patiënt beademd wordt, is het niet mogelijk de V-score te bepalen. Deze wordt dan vaak weergegeven met een ‘1’ of een ‘*’, een zogenaamde pseudo-score. Men spreekt van ‘pseudo-scores’ wanneer een onderdeel van de GCS niet beoordeeld kan worden, bijvoorbeeld de E-score bij letsel van het aangezicht of de ogen. Bij toediening van pijnprikkels aan de voeten kan een positieve reactie ontstaan die wordt geïnterpreteerd als terugtrekken, terwijl in werkelijkheid spinale automatismen optreden. Bovendien kan door een aanwezig spinaal letsel de M-score niet opwekbaar zijn.

Bij de verslaglegging is het belangrijk om de afzonderlijke EMV-scores te noteren, omdat anders specifieke informatie verloren gaat.3 De hoogste score wordt genoteerd wanneer in de tijd wisselende scores aanwezig zijn. Dit geldt ook voor een aanwezig verschil in M-score van de linker en de rechter lichaamshelft.

betrouwbaarheid van de gcs

Voor het beoordelen van de betrouwbaarheid van de GCS moet worden gekeken in hoeverre vergelijking mogelijk is met een ander onderzoek dat dezelfde functiestoornis meet (validiteit) en of scores vergelijkbaar zijn wanneer deze worden bepaald door verschillende onderzoekers (reproduceerbaarheid).

De validiteit van een test of onderzoek wordt bepaald door vergelijking met een ander onderzoek dat dezelfde functiestoornis meet en als meetcriterium of gouden standaard wordt beschouwd. Voor het meten van bewustzijn bestaat echter geen goede gouden standaard.

Bij de reproduceerbaarheid van de GCS is de interwaarnemersvariabiliteit belangrijk, ofwel de overeenstemming die tussen onderzoekers bestaat over de testgegevens. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen (a) de respons van de patiënt en (b) variaties in interpretatie van dezelfde respons door verschillende onderzoekers. Hierbij is een aantal factoren van belang: het tijdstip van onderzoek en de ervaring van de onderzoeker.

Tijdstip.

Van belang bij het gebruik van de GCS is het moment waarop gescoord wordt, omdat externe factoren het bewustzijn kunnen beïnvloeden. In het algemeen wordt de GCS bepaald na binnenkomst in het ziekenhuis, wanneer de patiënt qua vitale functies gestabiliseerd is. Bij ernstige hypotensie of hypoxie is de GCS niet betrouwbaar te meten. Een andere factor die een rol kan spelen is een aanwezige intoxicatie. Bij een gedaald bewustzijn komen patiënten vaak geïntubeerd en gesedeerd binnen, waardoor optimale bepaling van de GCS pas mogelijk is wanneer de betreffende medicamenten zijn uitgewerkt. Uit onderzoek blijkt dat hierdoor de GCS bij ongeveer 61 van de patiënten vóór opvang in het ziekenhuis en bij 77 bij aankomst op de Acute Spoedopvang te bepalen is.4 Bovendien bestaan er grote verschillen tussen verschillende centra wat betreft tijdstip van scoren van de patiënt na opvang wegens een hersenletsel.5

Ervaring.

De mate van reproduceerbaarheid van de GCS hangt sterk samen met de ervaring van de onderzoeker. Vooral onervaren ziekenhuismedewerkers maken consistente fouten.6 Vaak wordt de GCS-score lager beoordeeld door een niet goed waargenomen of niet goed gereproduceerde respons, terwijl een juiste score wél door een ervaren onderzoeker wordt verkregen. Bovendien bleek dat bij ongeveer 20-25 van de patiënten de slechtste GCS-score genoteerd werd bij een asymmetrisch neurologisch beeld. Ook werd in plaats van een pijnprikkel op het nagelbed of boven de orbita vaak alleen sternummassage als pijnprikkel toegediend. Wanneer de beoordeling van een expert werd vergeleken met die van onervaren onderzoekers, varieerde de mate van overeenstemming van 62 bij onervaren tot 96 bij getrainde verpleegkundigen.6 Het blijkt echter dat bij binnenkomst van een patiënt op de Spoedopvang slechts bij de helft van de patiënten medebeoordeling van de GCS-score door een ervaren staflid plaatsvindt.5 Daarentegen bestaat een goede overeenstemming tussen verschillende groepen ervaren onderzoekers. Bij patiënten met traumatisch hersenletsel werd bij 5-10 een verschil in de scores gevonden.

Een voorwaarde om een indruk te krijgen van de betrouwbaarheid van de GCS is om deze voor alle onderdelen van de GCS apart weer te geven.7 De somscore kan namelijk uit verschillende componenten bestaan. Bij een somscore van 4-14 bleken maar liefst 95 combinaties van EMV-scores mogelijk.8

andere toepassingen van de gcs

Indeling naar ernst van hersenletsel.

De opgetelde EMV-score, de somscore, varieert van 3-15 punten. Aan de hand van de somscore kan een indeling worden gemaakt naar ernst van traumatisch hersenletsel in 3 categorieën: licht (somscore: 13-15), middelzwaar (somscore: 9-12) en ernstig hersenletsel (somscore: ? 8). Patiënten met een ernstig hersenletsel zijn per definitie dan ook in coma (EMV-score 1-5-2 of lager). Een patiënt in coma heeft de ogen gesloten, voert geen opdrachten uit en maakt hoogstens enkele geluiden.

Prognosebepaling.

De voorspellende waarde van de GCS voor de uiteindelijke prognose is onderzocht bij patiënten met een traumatisch coma en een niet-traumatisch coma.9 10 De somscore, met name de M-component bij opname, blijkt een voorspellende factor wat betreft de prognose. De predictieve waarde van de GCS is groter wanneer ook beoordeling van pupilreacties en oculomotoriek plaatsvindt.11 De sterfte is 99 wanneer binnen 24 h na een ongeval negatieve pupilreacties en een GCS-somscore van 3 aanwezig zijn, terwijl deze bij positieve pupilreacties en een maximale M-score van 6 maar 10 is.12 Aanvullend onderzoek, zoals van geëvoceerde potentialen, blijkt de voorspellende waarde van de GCS verder te doen toenemen; de voorspellende waarde van de GCS alleen was 80 en deze nam toe tot 89 wanneer ook geëvoceerde potentialen werden onderzocht.13 Bepaling van de functionele afloop voor individuele patiënten is echter niet mogelijk, aangezien maar 2 categorieën geëvalueerd zijn, namelijk slechte prognose (dood, vegeterende toestand of ernstige handicap) of goede prognose (geen afwijkingen of lichte handicap).

waarde van de gcs voor de dagelijkse praktijk

Ondanks bovengenoemde beperkingen is de GCS een relatief eenvoudige test met een goede reproduceerbaarheid, mits gebruikt door onderzoekers die ervaring hebben met het toepassen ervan. Op deze manier kan betrouwbare informatie worden verkregen over het beloop van een aanwezige bewustzijnsstoornis van individuele patiënten en over de prognose van groepen patiënten. Om een zo groot mogelijke betrouwbaarheid te bereiken bij het toepassen van de GCS moet wél aan een aantal voorwaarden worden voldaan (tabel 2).14

In het algemeen kan worden gesteld dat het bepalen van de GCS-score een onderzoek is dat door verpleegkundigen en artsen gemakkelijk kan worden uitgevoerd aan het bed van de patiënt, en dat de GCS als test betrouwbaar en goed reproduceerbaar is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impairedconsciousness. A practical scale. Lancet 1974;2(7872):81-4.

  2. Teasdale G, Knill-Jones R, Sande J van der. Observervariability in assessing impaired consciousness and coma. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1978;41:603-10.

  3. Jagger J, Jane JA, Rimel R. The Glasgow coma scale: to sumor not to sum? Lancet 1983;2(8341):97.

  4. Murray GD, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Dearden M,Ianotti F, et al. The European Brain Injury Consortium survey of headinjuries. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:223-6.

  5. Marion DW, Carlier PM. Problems with initial Glasgow ComaScale assessment caused by prehospital treatment of patients with headinjuries: results of a national survey. J Trauma 1994;36:89-95.

  6. Rowley G, Fielding K. Reliability and accuracy of theGlasgow Coma Scale with experienced and inexperienced users. Lancet 1991;337:535-8.

  7. Prasad K. The Glasgow Coma Scale: a critical appraisal ofits clinimetric properties. J Clin Epidemiol 1996;49:755-63.

  8. Teoh LSG, Gowardman JR, Larsen PD, Green R, Galletly DC.Glasgow Coma Scale: variation in mortality among permutations of specifictotal scores. Intensive Care Med 2000;26:157-61.

  9. Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, Eisenberg HM, JaneJA, Luerssen TG, et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg1991;75:S28-36.

  10. Sacco RL, Gool R van, Mohr JP, Hauser WA. Nontraumaticcoma. Glasgow coma score and coma etiology as predictors of 2-week outcome.Arch Neurol 1990;47:1181-4.

  11. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, Lapinski RH, Frydman H,Plum F. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA 1985;253:1420-6.

  12. Braakman R, Gelpke GJ, Habbema JD, Maas AI, MinderhoudJM. Systematic selection of prognostic features in patients with severe headinjury. Neurosurgery 1980;6:362-70.

  13. Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, Enas GG, Choi SC,Kishore PR, et al. Improved confidence of outcome prediction in severe headinjury. A comparative analysis of the clinical examination, multimodalityevoked potentials, CT scanning, and intracranial pressure. J Neurosurg1981;54:751-62.

  14. Gabriels EJ, Ghajar J, Jagoda A, Pons PT, Scalea T,Walters BC, et al. Guidelines for prehospital management of traumatic braininjury. J Neurotrauma 2002;19:111-74.