Fysische diagnostiek - ascites

Wie zich afvraagt of een patiënt ascites heeft, heeft doorgaans al naar de klachten van de patiënt geluisterd en enkele vragen gesteld om in te schatten hoe groot de kans op deze aandoening is. Het onderzoek naar ascites begint immers met de anamnese en het vaststellen of er sprake is van een ziekte die gepaard kan gaan met ascites. De aard en de ernst van de onderliggende ziekte bepalen in belangrijke mate of de klachten van een patiënt veroorzaakt worden door ascites of door iets anders. Bij een patiënt met een levercirrose, die klaagt over een opgezette buik, dikke enkels en een recentelijk toegenomen gewicht, is ascites als verklaring van deze verschijnselen veel waarschijnlijker dan bij een patiënt die geen onderliggende ziekte heeft waarbij ascites voorkomt.

In dit artikel bespreken wij wat ascites is, bij welke ziekten de aandoening voorkomt, wat de sleutelvragen zijn en wat de effectiefste methoden zijn om bij lichamelijk onderzoek de vermoedelijke diagnose waarschijnlijk te maken.

ascites

Ascites is vrij vocht dat zich spontaan in de buikholte heeft opgehoopt. Ascites komt voor bij: (a) een hoge hydrostatische druk, zoals bij decompensatio cordis, pericarditis constrictiva, levercirrose, obstructie van de V. cava inferior of de levervenen; (b) een lage colloïd-osmotische druk, zoals bij levercirrose en leverfalen, nefrotisch syndroom, eiwitverlies via de darm en ondervoeding; (c) ontsteking als gevolg van bacteriële of parasitaire buikinfecties, tuberculose en kanker.1

Anamnese

Het onderzoek naar ascites begint met de anamnese. Wat zijn de sleutelvragen die gesteld moeten worden? Bij mannelijke patiënten met hartziekten, leverziekten, kanker, nierziekten en met een verschillende voorafkans op ascites werd dit nagegaan.2 Echografie van de buik was de ‘gouden standaard’. Het vragen naar een toegenomen buikomvang, een recente gewichtstoename en dikke enkels leverde de meeste informatie op. De kans op het bestaan van ascites werd 3 à 4 maal zo groot als ál deze klachten aanwezig waren. Klaagde de patiënt niet over dikke enkels of over een toegenomen buikomvang, dan was de kans op ascites erg klein. Maat en getal waarin deze vragen bijdragen aan de diagnostiek van ascites vindt u terug in tabel 1. Een beperking van dit onderzoek is dat het alleen mannelijke Amerikaanse veteranen betrof, die waren opgenomen op de interngeneeskundige afdeling van een ziekenhuis.

lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek naar ascites begint met de inspectie van de buik. Bij weinig ascites hoeft er niets te zien te zijn. Bij veel ascites zijn de flanken uitgezet, is de buik opgezet en is er een verstreken of uitpuilende navel. Het kan lastig zijn om op grond van deze uiterlijke kenmerken een onderscheid te maken met vetzucht. Een hulpmiddel hiervoor is de diepliggende navel, die bij obese patiënten een flinke put kan vormen. Als na inspectie van de buik het vermoeden van ascites blijft bestaan, kunnen verschillende methoden van lichamelijk onderzoek worden gebruikt om ascites aan te tonen.

Auscultatoire percussie

Het zogenaamde ‘puddle sign’ (‘puddle’ is Engels voor ‘poel’ of ‘plas’), waarmee weinig ascites (vanaf 120 ml) kan worden aangetoond, is een oud voorbeeld van auscultatoire percussie;3 later werd hierop een handige variant bedacht (tabel 2).4 McLean stelde later vast dat met deze variant eenzelfde hoeveelheid ascites (140 ml of meer) aangetoond kan worden als met het ‘puddle sign’. Hij deed dit door verschillende hoeveelheden vocht te laten inlopen bij patiënten, die met chronische ambulante peritoneale dialyse werden behandeld.5 Deze methoden van auscultatoire percussie zijn voor patiënt en dokter echter niet erg comfortabel en daardoor in onbruik geraakt.

Percussie

Veel gebruikelijker is het om de patiënt in rugligging te onderzoeken. De ascites zakt uit naar de laagste delen van de buik, waardoor de flanken uitzetten en de buikwand in alle richtingen uitzet. De darmen drijven als het ware op de ascites en raken op het hoogste punt de buikwand, meestal rond de navel. De percussie in dit hoogstgelegen gebied klinkt tympanitisch, omdat zich hier geen ascites bevindt, maar gashoudende darmen. Door vanaf het hoogstliggende punt naar beneden en lateraal te percuteren kan de overgang naar de ascites worden afgegrensd. Hier wordt de tympanitische percussietoon immers gedempt. Vervolgens draait de patiënt zich op de rechter of linker zijde, waardoor de ascites naar de laagstliggende buikhelft zakt en de percussietoon van de bovenliggende buikhelft van gedempt in tympanitisch verandert. Deze verandering van toon wordt verschuivende demping (‘shifting dullness’) genoemd.6-8 Soms is het lastig om deze verschuivende demping vast te stellen: (a) bij dikke mensen met veel mesenteriaal vet kan het onderzoek verwarrende bevindingen opleveren en ascites suggereren; (b) als de buik pral gespannen is door een grote hoeveelheid ascites, is er weinig tympanitische percussietoon te vinden in het hoogstliggende buikgebied; (c) als er erg weinig ascites is, is de demping nauwelijks te vinden.

Undulatie

Een andere veelgebruikte methode om ascites aan te tonen is undulatie.6-8 Dit is de ‘golfbeweging’ die bij de liggende patiënt in de ascites wordt opgewekt als in een van de flanken met de aaneengesloten vingers tegen de buikwand wordt gestoten. Deze golfbeweging kan worden gevoeld met de andere hand, die tegen de andere flank aanligt. De golfbeweging verplaatst zich echter ook via de buikwand naar de overzijde. Om dit te voorkomen moet de ulnaire zijde van een derde hand (van patiënt of helper) de buikwand bij de navel in craniocaudale richting indrukken zodat de golfbeweging zich alleen via de ascites naar de andere kant kan verplaatsen. Bij een geringe hoeveelheid ascites is deze test weinig sensitief, maar bij voldoende ascites en mits goed uitgevoerd is de positief voorspellende waarde groot.8 Een punt van kritiek is dat van geen van de beschreven methoden onderzocht werd wat de reproduceerbaarheid is.

beoordeling van de diagnostische methoden

Wat heeft de moderne geneeskunde bijgedragen aan de diagnostiek van ascites? Geen nieuwe onderzoeksmethode; wel hebben wij de waarde leren kennen van de klassieke methoden van lichamelijk onderzoek, uitgedrukt in sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde en aannemelijkheidsquotiënt (‘likelihood ratio’); de berekening van deze parameters staat in tabel 3. De patiëntenselectie is op dit oordeel van grote invloed. Anders gezegd: de prevalentie van ascites in de patiëntengroep die wordt onderzocht is van grote invloed op de voorspellende waarde van de gebruikte onderzoeksmethode.9 Het onderzoek van Cummings et al. bij patiënten met leverziekten illustreert dit fraai.10 De prevalentie van echografisch aangetoonde ascites was bij deze patiënten 33 en de positief voorspellende waarde van verschuivende demping en undulatie was 51 respectievelijk 73. Een subgroep van deze patiënten met een verlengde protrombinetijd had een veel hogere prevalentie (72) en de positief voorspellende waarde van undulatie was navenant erg hoog (96). Als verschuivende demping niet kon worden aangetoond, bleek dit vaak een fout-negatieve bevinding; 43 van deze patiënten had bij echografie toch ascites. De auteurs verklaren niet waarom dit percentage zo hoog was. Mogelijk betrof het patiënten met weinig ascites, die alleen echografisch kon worden aangetoond. Bij de subgroep met een normale protrombinetijd was de prevalentie laag (15), evenals de positief voorspellende waarde van undulatie (48). Het ontbreken van verschuivende demping bleek slechts bij 2 fout-negatief en sloot derhalve de aanwezigheid van ascites vrijwel uit. Een positieve uitslag voor verschuivende demping of undulatie bij de subgroep met een normale protrombinetijd bleek meestal fout-positief te zijn.

De sensitiviteit en specificiteit van de gebruikelijke onderzoeksmethoden wordt in diverse onderzoeken nogal wisselend opgegeven. Bij de patiënten van Cummings et al., met de genoemde ascitesprevalentie van 33, was verschuivende demping het sensitiefst (88), maar het minst specifiek (56); undulatie was in deze groep het minst sensitief (53), maar het specifiekst (90).10 In een ander onderzoek, met een ascitesprevalentie van 22, was een gedempte percussietoon in de flanken het sensitiefst (94), maar het minst specifiek (29); undulatie was hier het minst sensitief (50), maar het specifiekst (82).11 In een recent onderzoek uit India, bij patiënten met echografisch aangetoonde ascites, deed men een vergelijkbare waarneming: auscultatoire percussie was het sensitiefst (66), maar het minst specifiek (48), en undulatie het minst sensitief (20), maar het specifiekst (100).12 13

In tabel 4 worden de sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio van de verschillende onderzoeksmethoden vermeld: uitgezette, bij percussie gedempt klinkende flanken, verschuivende demping, undulatie en het ‘puddle sign’. De sensitiviteit van uitgezette gedempt klinkende flanken is het hoogst (75), maar weinig specifiek (58). Als dit symptoom positief is, neemt de kans dat er sprake is van ascites niet veel toe (een likelihood ratio van ongeveer een factor 2). De sensitiviteit van het ‘puddle sign’ is het laagst (48), niet erg specifiek (67) en draagt eveneens weinig bij aan de diagnostiek: de kans dat er sprake is van ascites wordt slechts 1,7 keer zo groot. De vaststelling van undulatie verhoogt de kans op de aanwezigheid van ascites het meest (ongeveer 6 keer), is weliswaar weinig sensitief (51), maar het specifiekst (91). Verschuivende demping tenslotte is noch erg sensitief (69), noch erg specifiek (69), en een positieve bevinding maakt de kans op het bestaan van ascites 2,9 keer zo groot. Als al deze verschijnselen ontbreken, is het onwaarschijnlijk dat er toch sprake is van ascites.

praktische aanbevelingen

Als wij gebruikmaken van de likelihood ratio's van anamnese en lichamelijk onderzoek, zoals weergegeven in tabel 1 en 4, kunnen wij nader analyseren welke relatieve bijdrage door een eventuele onderliggende ziekte, anamnese en lichamelijk onderzoek geleverd wordt aan de diagnostiek van ascites.

Veronderstel dat een patiënt klaagt over een toegenomen buikomvang en dikke enkels, zonder dat er sprake is van een ziekte die met ascites gepaard kan gaan en bij een minimale voorafkans (= prevalentie) op ascites van 1 (de vooraf-odds bedraagt 1/99 = 1,01). Op grond van de positieve anamnese is de achterafkans op ascites 11 geworden (namelijk: 1,01 × 4,2 × 2,8/(1,01 × 4,2 × 2,8 + 1); de likelihood ratio's komen uit tabel 1 en de berekening staat in tabel 3; merk op dat wij er in deze berekening van uitgaan dat de waarnemingen ‘toegenomen buikomvang’ en ‘dikke enkels’ geen verband met elkaar houden). Als men bij lichamelijk onderzoek bovendien uitgezette, bij percussie gedempt klinkende flanken en verschuivende demping vindt, stijgt de kans op ascites tot 38 (namelijk 1,01 × 4,2 × 2,8 × 1,8 × 2,9/(1,01 × 4,2 × 2,8 × 1,8 × 2,9 + 1); zie tabel 1 en tabel 4; waarbij wij er weer van uitgegaan zijn dat de gedane waarnemingen onafhankelijk zijn, hetgeen in de praktijk niet geheel juist is). Doorgaans zal dan echografie worden verricht om de diagnose zeker te stellen. Bij een voorafkans van 10 neemt de kans op ascites toe tot 57, bij een positieve anamnese respectievelijk tot 87 als het buikonderzoek ook positieve bevindingen oplevert. Bij een voorafkans van 50 is de diagnose ‘ascites’ vrijwel zeker als zowel anamnese als lichamelijk onderzoek positief is: 92 respectievelijk 98. In deze laatste 2 situaties is echografie overbodig, tenzij er andere vraagstellingen zijn, zoals V.-portaetrombose of een maligniteit.

Het is duidelijk, dat het bestaan van een ziekte die ascites kan veroorzaken van grote invloed is op de achterafkans op ascites. Hoe groot is de invloed van de anamnese op de achterafkans? Stel dat de anamnese van uw patiënt vaag is en geen houvast biedt en dat de voorafkans (de prevalentie) bij die ziekte 10 bedraagt. Als de flanken uitgezet zijn en bij percussie gedempt klinken en er bovendien verschuivende demping is, is de kans op ascites 37, maar 87 als ook de anamnese positief is, zoals wij zo-even zagen. Een echografie is dan zeker op haar plaats. Bij een voorafkans van 50, een onbetrouwbare anamnese en positieve bevindingen bij buikonderzoek is de kans op ascites 84 in plaats van 98, zoals wij eerder zagen. Een echografie om de diagnose zeker te stellen is discutabel. Als de anamnese negatief is, daalt de kans op ascites naar vrijwel 0, zelfs bij een voorafkans van 90. Dit geeft aan hoe groot de invloed van de anamnese is op de diagnostiek van ascites.

Hoeveel het lichamelijk onderzoek bijdraagt aan de diagnostiek van ascites, zagen wij reeds eerder. Bij een lage voorafkans bijvoorbeeld van 1 of 10 draagt het lichamelijk onderzoek het meest bij aan de diagnostiek van ascites, maar bij een hoge voorafkans van bijvoorbeeld 50 nog maar weinig.

Onze leermeesters gaven hun klinische ervaring niet zo getalsmatig weer. Formijne en Mandema schreven in hun leerboek, dat ‘het undulatiesymptoom niet de grote waarde heeft die er gewoonlijk aan wordt toegekend en de percussie van veel grotere betekenis is voor het vaststellen van ascites.’6 Wij begrijpen nu, wat zij hiermee bedoelden, namelijk dat percussie veel sensitiever is dan undulatie. Zij wisten destijds nog niet dat undulatie veel specifieker is dan percussie.

conclusie

Samenvattend: als men aan ascites denkt, dient men te vragen of de buikomvang en het gewicht recentelijk zijn toegenomen en of er dikke enkels zijn ontstaan. Overweeg of er sprake is van een ziekte waarbij ascites voorkomt. Kijk vervolgens of er uitgezette flanken, een opgezette buik, een verstreken of uitpuilende navel of enkeloedeem zijn. Onderzoek tenslotte of er sprake is van verschuivende demping en undulatie. Op deze manier is ascites met een grote mate van waarschijnlijkheid aan te tonen of uit te sluiten. Bij een lage voorafkans, een negatieve anamnese en negatieve bevindingen bij lichamelijk onderzoek is ascites vrijwel uitgesloten. Bij een lage voorafkans, maar een positieve anamnese wordt de achterafkans op ascites groter. Indien ook de bevindingen bij lichamelijk onderzoek duiden op de aanwezigheid van ascites, is de diagnose vrijwel zeker, vooral als het undulatieteken positief is. Verdere diagnostiek is niet strikt noodzakelijk als op grond van de voorafkans, de anamnese en het lichamelijk onderzoek de diagnose ‘ascites’ zeer waarschijnlijk of vrijwel uitgesloten is. Doorgaans zal het van het persoonlijk oordeel van de clinicus afhangen of alsnog echografie wordt verricht. Echografie van de buik wordt in elk geval aanbevolen als ascites wordt vermoed en een positieve bevinding klinische consequenties heeft.