Een langdurig en onbegrepen klinisch probleem

‘Frozen shoulder’

Een man legt zijn hand op zijn rechterschouder.
Hamez Gacaferi
Timon H. Geurkink
Raymond A. van Adrichem
Pieter B.A.A. van Driel
H.M. (Eric) Vermeulen
Jochem Nagels
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6191
Abstract

Dames en Heren,

Vandaag hebben we het over ‘frozen shoulder’ (adhesieve capsulitis), een veelvoorkomende schouderaandoening. Patiënten met een frozen shoulder ervaren pijn en toenemende stijfheid van het schoudergewricht die soms jaren aanhoudt. Aan de hand van 2 casussen beschrijven wij de verschillende fasen van deze aandoening en doen wij suggesties voor de behandeling per fase.

Samenvatting

‘Frozen shoulder’ of adhesieve capsulitis is een pijnlijke en invaliderende schouderaandoening die in verband wordt gebracht met een verscheidenheid aan comorbiditeiten. Hoewel het ziektebeeld vaak van voorbijgaande aard is, kunnen de klachten wel tot 3 jaar aanhouden. Bij sommige patiënten blijven de klachten chronisch. Klinisch wordt een frozen shoulder ingedeeld in 3 fasen: een vriesfase met voornamelijk pijnklachten, een bevroren fase met vooral stijfheid, en een ontdooifase waarin de klachten langzaam verbeteren. In de vriesfase is het lastig om een frozen shoulder vast te stellen, doordat de symptomen overlappen met andere veelvoorkomende schouderaandoeningen. Huidige behandelopties bestaan uit pijnstilling, fysiotherapie, glucocorticoïdinjecties, hydrodilatatie, doorbewegen onder narcose en een artroscopische ‘release’ van het gewrichtskapsel. Op de lange termijn lijken alle behandelopties even effectief te zijn. Conservatief beleid heeft de voorkeur en kan een tijdelijke symptoomreductie geven. Operatieve behandeling kan worden overwogen bij patiënten die klachten houden ondanks langdurige conservatieve therapie.

Auteursinformatie

LUMC, afd. Orthopedie, Leiden: drs H. Gacaferi (tevens: Oxford University, Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences, Oxford, Verenigd Koninkrijk) en drs. T.H. Geurkink, arts-onderzoekers; dr. H.M. Vermeulen, fysio- en manueeltherapeut; drs. J. Nagels, orthopedisch chirurg. Reinier Haga Orthopedisch Centrum, Zoetermeer: dr. R.A. van Adrichem, aios orthopedie. Isala, afd. Orthopedie, Zwolle: dr. P.B.A.A. van Driel, orthopedisch chirurg.

Contact H. Gacaferi (h.gacaferi@lumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Hamez Gacaferi ICMJE-formulier
Timon H. Geurkink ICMJE-formulier
Raymond A. van Adrichem ICMJE-formulier
Pieter B.A.A. van Driel ICMJE-formulier
H.M. (Eric) Vermeulen ICMJE-formulier
Jochem Nagels ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Herman
van Middelkoop


In de klinische les over de fronzen shoulder (NTvG nr.17 29 april2022) van H.Gacaferi,e.a. wordt bij de behandeling geen aandacht besteed aan invasieve pijnbehandeling. Alleen medicamenteuze pijnbehandeling wordt kort besproken.

Dit is jammer omdat invasieve pijnbehandeling van de n. suprascapularis en zo nodig de n. axillaris bij  de langer bestaande pijnklachten bij het frozen-shoulder syndroom heel goede resultaten geeft. De goede pijn stilling wat zowel actieve als passieve beweging beter mogelijk.

Niet als eerste stap maar wanneer orale pijnstilling onvoldoende is en of progressie onvoldoende is zeker te overwegen. Misschien nog meer dan intra-articulaire injecties

Herman van Middelkoop, anesthesioloog/pijnspecialist
Jan
Mens

Met meer dan gemiddelde belangstelling las ik het artikel van Gacaferi e.a. over de diagnostiek en therapie van de frozen shoulder. De auteurs geven aan dat het bij injecties met glucocorticoïden niet uitmaakt of de injectie intra-articulair of subacromiaal wordt toegediend. De auteurs verwijzen naar twee publicaties.[1, 2]  In de eerste, van Cho e.a. staat slechts dat cytokines zowel in het gewricht als in de bursa mogelijk verantwoordelijk zijn voor de pijn bij een frozen shoulder. Zij beschrijven het als een mogelijkheid en zelfs als het klopt, bewijst deze bevinding niet dat injecties subacromiaal net zo goed werken als injecties intra-articulair. Het is wel zeker dat Cho dat ook niet heeft bedoeld, want dezelfde auteur publiceerde twee jaar daarvoor een RCT waarin hij met zijn collega’s aantoonde dat een intra-articulaire injectie een sterkere afname van pijn en functieverlies geeft bij een frozen shoulder dan een subacromiale injectie.[3]

De andere referentie die Gacaferi e.a. geven om hun stelling te onderbouwen is een review van Shang e.a.[2] In die review komt naar voren dat de meerwaarde van intra-articulaire injecties boven subacromiale injecties klein is. Dat neemt niet weg dat de meta-analyse laat zien dat de pijnafname op korte termijn significant beter is bij de intra-articulair toegediende injecties dan bij de subacromiale injecties.

In deze review wordt helaas geen onderscheid gemaakt tussen blind gegeven injecties en injecties die gegeven zijn met behulp van echoscopie of röntgen. Dat lijkt wel van belang omdat het maar de vraag is of een injectie die bedoeld is als intra-articulair ook daadwerkelijk aankomt in het gewricht. Een review laat zien dat bij injecties zonder de hulp van echo of röntgen de kans groot is dat het middel het gewricht niet bereikt. In één studie was het percentage accuraat gegeven injecties zelfs maar 26,8%.[4] Van de injecties die wel in het gewricht belanden blijkt vaak dat er een aanzienlijk deel naast het gewricht belandt of uit het gewricht lekt. In één studie was dat zelfs het geval bij 51% van de injecties.[4] Bij een verkeerde techniek en/of lekkage komt het middel dus (deels) subacromiaal of intramusculair terecht. In twee van de negen studies in de meta-analyse van Shang e.a. werden de injecties blind gegeven en het zou logisch geweest als die buiten de analyse waren gehouden.

In een andere systematische review werden zeven studies geselecteerd van injecties die met behulp van echoscopie werden toegediend.[5] De auteurs stelden in een meta-analyse vast dat de pijnafname met intra-articulaire injecties groter was dan met subacromiale injecties. Dat was zowel het geval na één maand als na twee en drie maanden.

            De in deze review geconstateerde meerwaarde van intra-articulaire injecties boven subacromiale is weliswaar klein, maar het gaat naar mijn idee te ver om daarom te stellen dat bij een frozen shoulder net zo goed subacromiaal kan worden geïnjecteerd.     

Jan Mens, MSK-arts, MSK-kliniek Mens & Van Kalmthout Leiden
Literatuur
  1. Cho CH, Song KS, Kim BS, Kim DH, Lho YM. Biological Aspect of Pathophysiology for Frozen Shoulder. Biomed Res Int. 2018 May 24;2018:7274517. doi: 10.1155/2018/7274517. PMID: 29992159; PMCID: PMC5994312.   
  2. Shang X, Zhang Z, Pan X, Li J, Li Q. Intra-Articular versus Subacromial Corticosteroid Injection for the Treatment of Adhesive Capsulitis: A Meta-Analysis and Systematic Review. Biomed Res Int. 2019 Oct 15;2019:1274790. doi: 10.1155/2019/1274790.
  3. Cho CH, Min BW, Bae KC, Lee KJ, Kim DH. A prospective double-blind randomized trial on ultrasound-guided versus blind intra-articular corticosteroid injections for primary frozen shoulder. Bone Joint J. 2021 Feb;103-B(2):353-359. doi: 10.1302/0301-620X.103B2.BJJ-2020-0755.R1. PMID: 33517741.
  4. Simoni P, Grumolato M, Malaise O, Preziosi M, Pasleau F, de Lemos Esteves F. Are blind injections of gleno-humeral joint (GHJ) really less accurate imaging-guided injections? A narrative systematic review considering multiple anatomical approaches. Radiol Med. 2017;122(9):656-675. https://doi:10.1007/s11547-017-0772-4.
  5. Chen R, Jiang C, Huang G. Comparison of intra-articular and subacromial corticosteroid injection in frozen shoulder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2019 Aug;68:92-103. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.06.008. Epub 2019