Foeto-foetaal belangenconflict bij een meerlingzwangerschap met ernstig discordante groei; ethische afwegingen
Open

Klinische les
24-06-2005
M.A. de Boer, J.C.M. van Huisseling en J. van Roosmalen

Dames en Heren,

Bij meerlingzwangerschappen kan er zich een situatie voordoen waarbij een van de foetussen intra-uterien ernstig bedreigd wordt ver vóór de uitgerekende geboortedatum. Bij een eenlingzwangerschap is een partus arte praematurus, met alle daarbijbehorende morbiditeit, veelal te prefereren boven intra-uterien overlijden. Bij een meerlingzwangerschap met één gezonde en één bedreigde foetus doet zich een lastig ethisch dilemma voor. Mag men een gezonde foetus aan het gevaar van vroeggeboorte blootstellen om diens bedreigde tweelingbroer of -zus een kans op leven te geven? Wij presenteren hier twee casussen waarin deze problematiek belicht wordt.

Patiënt A, een 19-jarige primigravida, was zwanger van dichoriale gemelli. Zij was daarom vanaf een amenorroeduur van 20 weken onder controle in de tweede lijn. De bloeddruk bedroeg bij de eerste meting 110/75 mmHg. Bij 23 weken bracht echoscopisch onderzoek ernstig discordante groei aan het licht; de groei van het kleinste kind lag ruim onder het 5e percentiel. Er werd in ons academisch centrum uitgebreid echoscopisch onderzoek verricht, maar bij geen van beide foetussen werden duidelijke structurele afwijkingen gezien. Met de ouders werd besproken dat er een reële kans was op overlijden van het kleinste kind. De zwangerschap was zeker niet ver genoeg gevorderd om enig actief beleid toe te laten.

Bij een amenorroeduur van 29 weken kreeg patiënte een lichte preëclampsie. Zij werd overgeplaatst naar ons academisch centrum. Op dat moment had zij anamnestisch geen klachten en voelde zij duidelijk leven bij beide kinderen. Bij lichamelijk onderzoek werden een bloeddruk van 160/95 mmHg gevonden, een spoor oedeem en normale symmetrische reflexen. Tevens was er albuminurie (uitslag van de urineteststrip: +++). Laboratoriumonderzoek liet verder geen afwijkingen zien. Tijdens echoscopisch onderzoek werd bij beide kinderen hartactie gezien. Het gewicht van het eerste kind werd geschat op 1462 g; er werd een niet-afwijkende pulsatiliteitsindex gevonden van 1,30 (referentiewaarden: 0,8-1,6), hetgeen duidt op een niet-afwijkend stroomprofiel in de A. umbilicalis. (De pulsatiliteitsindex wordt berekend op grond van doppleronderzoek; de formule luidt: (systolische stroomsnelheid – diastolische stroomsnelheid)/gemiddelde stroomsnelheid.) Het tweede kind vertoonde symmetrische groei ver onder het 5e percentiel, met een geschat gewicht van 594 g; er was een sterk verhoogde pulsatiliteitsindex van 2,62, wijzend op een sterk afwijkend stroomprofiel in de A. umbilicalis. Er werd nog juist een einddiastolische bloedstroom in de arterie waargenomen.

Vanuit obstetrisch oogpunt was deze situatie zeer zorgwekkend: er was een grote kans op een intra-uteriene vruchtdood indien niet zou worden ingegrepen. Wanneer besloten zou worden de zwangerschap te beëindigen zou de neonatus met een geboortegewicht van bijna 600 g vanuit neonatologisch oogpunt een zeer slechte prognose hebben en ook zou er bij de pasgeborene met een niet-afwijkend gewicht voor de termijn van 29 weken aanzienlijke morbiditeit te verwachten zijn.

De ouders werd een abstinerend beleid ten aanzien van de kleinste foetus geadviseerd. Zij gaven ook aan een beleid te verkiezen dat gericht was op de gezonde foetus. Aldus werd afgesproken het reeds ingezette expectatieve beleid te handhaven en tot 32 weken, een termijn waarna de morbiditeit door prematuriteit duidelijk minder is, niet actief in te grijpen ten behoeve van het kleinste kind. Patiënte kreeg wel corticosteroïden toegediend ter bevordering van de foetale longrijping; hiermee werd geanticipeerd op een eventueel verslechterende maternale conditie, die wel een indicatie zou kunnen vormen voor premature beëindiging van de zwangerschap.

In de daaropvolgende weken verslechterde de toestand van patiënte geleidelijk. Bij 30 weken klaagde zij over misselijkheid, braken, een bandgevoel in de bovenbuik en hoofdpijn. Zij had eiwitverlies in de urine: 9,44 g/24 h. De diastolische bloeddrukwaarden waren stabiel rond 90 tot 95. Enkele dagen later liep de diastolische bloeddruk echter op tot 110 mmHg. Er waren beiderzijds zeer levendige reflexen. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende resultaten: hemoglobine (Hb): 7,4 mmol/l; trombocyten: 168 × 109/l; aspartaataminotransferase (ASAT): 101 U/l (referentie: < 40); alanineaminotransferase (ALAT): 109 U/l (referentie: < 40); lactaatdehydrogenase (LDH): 555 U/l (referentie: 135-225). Er werd begonnen met magnesiumsulfaat intraveneus om eclampsie te voorkomen: een bolus van 4 g, met een onderhoudsdosering van 1 g/h.

Diezelfde ochtend werd bij echoscopisch onderzoek intra-uteriene vruchtdood vastgesteld van het kind met groeiretardatie. In verband met de zeer hoge diastolische bloeddruk van ? 110 mmHg kreeg patiënte ketanserine. Reeds enkele uren later kon deze behandeling gestaakt worden bij diastolische bloeddrukken van 70-80 mmHg. Het cardiotocogram (CTG) van het andere kind bleef goed.

In de daaropvolgende dagen trad er een aanzienlijke verbetering op van het klinische beeld en werd de behandeling met magnesiumsulfaat gestaakt. Bij 32 weken amenorroe werd patiënte met een bloeddruk van 140/75 mmHg en een eiwitverlies in de urine van 2,36 g/24 h teruggeplaatst naar de verwijzende kliniek; zij had geen klachten meer. De laboratoriumwaarden waren op dat moment genormaliseerd: Hb: 6,8 mmol/l; trombocyten: 345 × 109/l; ASAT: 14 U/l; ALAT: 23 U/l; LDH: 303 U/l. Na enkele dagen werd patiënte uit de kliniek ontslagen; sindsdien werd zij poliklinisch gecontroleerd. De diastolische bloeddruk bleef gedurende de rest van de zwangerschap stabiel hoog, rond 95 mmHg, en de albuminurie bleef bestaan: 1,8 g/24 h. Er deden zich geen nieuwe afwijkingen in de laboratoriumwaarden voor. Ook werden er geen aanwijzingen gevonden voor het – zeldzame – dode-vruchtsyndroom (‘dead foetus syndrome’), waarbij een verbruikscoagulopathie optreedt na langere aanwezigheid van een dode vrucht in de uterus.

Bij een zwangerschapsduur van 36 4/7 week werd patiënte opgenomen met spontaan gebroken vliezen. In verband met een dwarsligging van het vitale voorliggende kind werd een sectio caesarea verricht. Er werd een jongen geboren van 2910 g met Apgar-scores na 1 en 5 min van respectievelijk 9 en 10, en een levenloze jongen van 490 g, derdegraads gemacereerd, zonder uitwendige congenitale afwijkingen. De moeder kon met haar gezonde kind 6 dagen post partum in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Patiënt B, een 26-jarige primigravida, was zwanger van een trichoriale drieling na intra-uteriene inseminatie en ovulatie-inductie. Zij werd bij een amenorroeduur van 23 weken opgenomen in een academisch centrum elders in verband met fors vaginaal bloedverlies, waarvoor zij in totaal 12 eenheden erytrocytenconcentraat toegediend kreeg. Daar men vermoedde dat het bloedverlies van de cervix afkomstig was, werd colposcopie verricht en werden biopten genomen, die deciduaal weefsel aantoonden. Tevens kreeg patiënte nifedipine met vertraagde afgifte 20 mg 4 dd in verband met een dreigende vroeggeboorte.

Bij echoscopisch onderzoek werd discordante groei van de foetussen vastgesteld met geschatte gewichten van 752, 1141 en 1569 g bij 29 weken amenorroeduur. Bij het kleinste kind werd soms een omgekeerde einddiastolische bloedstroom in de A. umbilicalis gezien. Er werd met de ouders afgesproken een actief beleid te voeren bij foetale nood van het kleinste kind. Patiënte kreeg bij 25-28 weken enkele malen corticosteroïden toegediend ter bevordering van de foetale longrijping. Bij 29 5/7 week werd een deceleratief CTG gezien bij het kleinste kind. Vanwege gebrek aan plaats op de afdeling Neonatale Intensive Care van het ziekenhuis waar patiënte op dat moment verbleef, werd zij overgeplaatst naar ons centrum, waarbij wij de voorwaarde stelden dat alhier de indicatie voor een sectio caesarea opnieuw beoordeeld zou worden.

In ons ziekenhuis aangekomen werd patiënte onderzocht; het CTG van de twee grotere foetussen zag er goed uit en dat van het kleinste kind was acceptabel. Wij besloten af te wachten. Bij 30 2/7 week werden op het CTG van het kleinste kind opnieuw deceleraties en een verminderde variabiliteit gezien, beide wijzend op hypoxie. Bij echoscopische herbeoordeling bleek er bij het kleinste kind een omgekeerde einddiastolische bloedstroom in de A. umbilicalis te zijn. Dit kind had tevens een toegenomen hartgrootte bij een geschat gewicht van 730 g. De beide andere kinderen lieten zeer acceptabele groei en pulsatiliteitsindexen zien. In samenspraak met de neonatologen beoordeelden wij de prognose van het kleinste kind als zeer matig, ook als het zeer spoedig geboren zou worden; de kans op ernstige handicaps of sterfte werd groot geacht. Dit werd met de ouders besproken, waarbij het advies luidde geen actief beleid te voeren ten aanzien van de kleinste foetus. Hoewel de ouders, op grond van de gesprekken in het verwijzende centrum, reeds anticipeerden op een actief beleid met betrekking tot alledrie de foetussen, konden zij er zich na uitgebreide uitleg goed in vinden de twee grootste kinderen een betere kans te geven; aldus werd een abstinerend beleid gevoerd.

In die periode kreeg patiënte een preëclampsie met bloeddrukken rond 130/90 mmHg en een albuminurie van 1,89 g/24 h. Het trombocytenaantal was gedaald tot 103 × 109/l. Bij 31 weken amenorroe bleek bij echoscopisch onderzoek dat het kleinste kind intra-uterien was overleden. De bloeddruk van de zwangere was toen stabiel, het eiwitverlies bedroeg 3,60 g/24 h. De daaropvolgende week verminderde de albuminurie tot 1,32 g/24 h. De behandeling met nifedipine werd gestaakt en de bloeddruk bleef stabiel. Bij 33 weken amenorroeduur kreeg patiënte echter opnieuw preëclamptische klachten. Tevens was de diurese verminderd bij een diastolische bloeddruk van 105 mmHg. De uitslagen van laboratoriumonderzoek waren licht afwijkend: Hb: 7,4 mmol/l; trombocyten: 147 × 109/l; ASAT: 56 U/l; ALAT: 43 U/l; LDH: 425 U/l.

Bij het kleinste van de twee levende kinderen werd nu bij een amenorroeduur van 33 3/7 week een verminderde einddiastolische bloedstroom vastgesteld, terwijl de stroom naar de hersenen groter was dan die in de A. umbilicalis (‘brain sparing’-effect). Beide tekenen zijn aanwijzingen voor een ernstige placentaire insufficiëntie. Bij deze termijn werd besloten tot een sectio caesarea, zowel op maternale als op foetale indicatie. Er werd een jongen geboren met een gewicht van 2515 g, een jongen met een gewicht van 1555 g en een levenloze jongen van 700 g. Postoperatief herstelde patiënte vlot en zij kon 4 dagen post partum het ziekenhuis in goede conditie verlaten. Beide kinderen verbleven nog enkele dagen in ons centrum en vervolgens 3 weken in een niet-universitaire kinderkliniek, waarna zij in goede conditie werden ontslagen.

Bij beide vrouwen was er een conflict tussen de belangen van de verschillende foetussen van een meerlingzwangerschap. Terwijl men mogelijk het leven van het ene kind kon redden door de meerling prematuur geboren te laten worden, hield dit ingrijpen een risico in voor de andere, gezonde foetus(sen). Mag een gezonde foetus blootgesteld worden aan aanzienlijke morbiditeit, met zelfs een kans op sterfte, ten behoeve van zijn of haar in utero bedreigde broer of zus?

Het is van belang dat beslissingen over een actief dan wel abstinerend beleid in dergelijke omstandigheden altijd genomen worden na uitgebreid beraad met de aanstaande ouders, neonatologen, obstetrici, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Daarbij dient een aantal zaken overwogen te worden.

Prognose.

Allereerst moet men een reële inschatting maken van de prognose van het bedreigde kind. Dit betekent een schatting van de kans op intra-uterien overlijden, alsmede van de kans op overlijden na de geboorte. Tevens moet de kans op blijvende handicaps worden ingeschat. Hoe lastig dit kan zijn, wordt geïllustreerd door het beloop bij patiënt B. De prognose van het kleinste kind werd gedurende het beslissingstraject bijgesteld; deze prognose werd in ons centrum als aanzienlijk slechter beoordeeld dan elders. De kans op blijvende handicaps werd zeer groot geacht, evenals de kans op overlijden post partum. In geval van een drieling, waarbij er toch al een erg grote belasting voor de ouders kan worden verwacht, is het zeker van belang de mogelijkheid van een gehandicapt kind te bespreken en deze factor in de overwegingen te betrekken.

Belang van de gezonde foetus.

Vervolgens dienen de belangen te worden meegewogen van de gezonde foetus zonder groeivertraging. Deze heeft bij een conservatief beleid een goede prognose. Tenminste, bij een dichoriale zwangerschap zal het overlijden van één kind geen nadelige gevolgen hebben voor het andere kind. Bij monochoriale meerlingzwangerschappen is er wel een grotere kans op beschadiging van het overlevende kind.1 Mogelijk lieten wij de belangen van de twee gezonde kinderen bij patiënt B ook zwaarder wegen bij een zo korte zwangerschapsduur. Het voornaamste risico voor de overlevende foetus bij een dichoriale zwangerschap is de voortdurend vergrote kans op een spontane vroeggeboorte, zonder noemenswaardige andere complicaties.2 3 Het is zelfs mogelijk dat een preëclampsie vermindert na het overlijden van het kind met groeivertraging, zoals de casus van patiënt A demonstreert; dit is ook eerder beschreven in de literatuur.4 5 De morbiditeit waarvoor gevreesd moet worden bij de foetus zonder groeivertraging hangt derhalve samen met de geïnduceerde vroeggeboorte. Deze morbiditeit ten gevolge van praematuritas is zoals bekend aanzienlijk.6

Duur van de zwangerschap.

Uiteraard is de duur van de zwangerschap een belangrijke factor bij deze overwegingen, aangezien de morbiditeit en de sterfte van de gezonde foetus en van de foetus met groeivertraging sterk verband houden met de amenorroeduur bij de geboorte. Zo kon bij patiënt B bij 30 weken nog tot een abstinerend beleid worden besloten, terwijl bij 33 3/7 week werd overgegaan tot het beëindigen van de zwangerschap.

Overeenkomsten met de afwegingen bij foetale chirurgie.

Er kan een parallel worden getrokken tussen de hier besproken problematiek en de discussie omtrent foetale chirurgie bij meerlingzwangerschappen. Er wordt namelijk ingegrepen bij één foetus, waarbij de andere foetus slechts schade kan ondervinden, met als voornaamste risico een partus praematurus. De dilemma’s die zich voordoen bij intra-uteriene chirurgie bij tweelingzwangerschappen zijn in de literatuur reeds uiteengezet.7 Er werd geconcludeerd dat geen enkel motief, of dat nu historisch, psychologisch of juridisch is, een ingreep rechtvaardigt die een patiënt onderwerpt aan een substantieel risico zonder dat deze daar enig belang bij heeft.7 Ook werd er geen rechtvaardiging gevonden voor toestemming door de aanstaande ouders (‘proxy consent’), waarbij één foetus in gevaar wordt gebracht om een andere te helpen.

Een situatie waarin een persoon slechts geschaad kan worden, zonder dat diens belang op enigerlei wijze is gediend, wordt bij geen enkel medisch handelen – klinisch of in onderzoeksverband – ethisch goedgekeurd. De uitzondering hierop is de situatie waarin de zwangerschap beeïndigd wordt omdat het leven van de moeder in gevaar is. Het is echter opmerkelijk dat in geval van foetale chirurgie een zo terughoudende opstelling te prefereren lijkt, terwijl zoveel makkelijker de beslissing wordt genomen om actief in te grijpen wanneer één van een meerling in nood is, zoals beschreven in de gepresenteerde casussen. Ook bij dilemma’s rond niertransplantaties waarbij een broer of zus als donor fungeert, is er een voordeel voor de donor, omdat het helpen van de zieke broer of zus de donor psychologisch ten goede zou komen.7

Er zijn wel overeenkomsten tussen de genoemde handelwijzen en foetale reductie van meerlingzwangerschappen, hoewel deze ingreep veel vroeger in de zwangerschap, binnen de abortustermijn, plaatsvindt. Daarbij wordt ten behoeve van meerlingbroers of -zussen het leven van een andere foetus zelfs actief beeïndigd. Ook bij foetale reductie lijkt het zaak om in elke individuele casus argumenten pro en contra tegen elkaar af te wegen.8

Juridische implicaties.

Gezien de toename van medisch-juridische claims in Nederland is het ook van belang eventuele juridische implicaties van deze casussen te belichten. In de Amerikaanse literatuur wordt gesteld dat er een claim zou kunnen komen van degene die als ‘gezonde’ foetus schade heeft opgelopen door prematuriteit, en dat de arts dan wel de ouder aansprakelijk zou kunnen worden gesteld.9 Een dergelijke claim achten wij in de Nederlandse situatie vooralsnog onwaarschijnlijk, maar nader onderzoek is hier wel op zijn plaats.

Het belang van de moeder is in de beschreven casussen voornamelijk het welzijn van haar foetussen. Er zijn geen complexe conflicten tussen het gezondheidsbelang van de moeder en dat van de foetussen, afgezien van het feit dat de moeder een keizersnede moet ondergaan.

Deze casussen illustreren dat een abstinerend beleid soms de voorkeur verdient, hoewel het niet altijd makkelijk is om af te wachten zonder te handelen. Er moet heel bewust samen met de ouders worden bepaald in welk geval de minst ongunstige situatie zal ontstaan. Er is overigens, voorzover ons bekend, geen literatuur over het vraagstuk wat het psychologisch betekent om een in utero overleden tweelingbroer of -zus te hebben gehad. De enige follow-upstudie aangaande foetale reductie liet zien dat de ouderparen in het algemeen geen grote psychische schade ondervonden na de ingreep.8

Primum non nocere.

Een veel toegepast begrip in de medische ethiek is ‘primum non nocere’ vóór alles niet schaden. Voor een grotere foetus is er slechts nadeel als ten behoeve van een kleinere wordt ingegrepen. Weegt het mogelijke voordeel voor de kleinere foetus tegen dat nadeel op? Ingrijpen lijkt alleen gerechtvaardigd indien de balans evident in de richting van actief beleid doorslaat. Indien dat niet het geval is, lijkt het beter af te wachten en geen iatrogene schade te veroorzaken. In het algemeen zal men dus vanaf 32-34 weken zwangerschapsduur een actief beleid kunnen rechtvaardigen, aangezien vanaf die termijn de balans in de meeste gevallen zal doorslaan in het voordeel van dat beleid. Ook dan kunnen nog complicaties van vroeggeboorte voorkomen, maar deze zijn veelal goed te behandelen zonder blijvende schade voor de gezonde zuigeling.

Dames en Heren, bij een meerlingzwangerschap kan zich een ethisch dilemma voordoen waarbij de belangen van de foetussen tegengesteld zijn. Bij dit foeto-foetale belangenconflict is een zorgvuldige afweging van de belangen van alle betrokkenen de beste benadering. Hierbij moet vooropgesteld worden dat actief ingrijpen niet altijd de beste uitkomst geeft.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Heteren CF van, Nijhuis JG, Semmekrot BA, Merkus JMWM. Discordante foetale groei bij meerlingen: beleid afstemmen op chorioniciteit. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1017-21.

  2. Petersen IR, Nyholm HC. Multiple pregnancies with single intrauterine demise. Description of twenty-eight pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:202-6.

  3. Axt R, Mink D, Hendrik J, Ertan K, von Blohn M, Schmidt W. Maternal and neonatal outcome of twin pregnancies complicated by single fetal death. J Perinat Med 1999;27:221-7.

  4. Hagay ZJ, Levy R, Zalel Y, Weissman A. Single fetal demise in twin gestation resulting in the resolution of severe pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;56:137-8.

  5. Sarhanis P, Pugh DH. Resolution of pre-eclampsia following intrauterine death of one twin. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:159-60.

  6. Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ. Outcome of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol 1999;94:1006-10.

  7. Paris JJ, Harris MC. Ethical issues in fetal surgery involving a twin pregnancy. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:525-31.

  8. Kanhai HH, Haan M de, Zanten LA van, Geerinck-Vercammen C, Ploeg HM van der, Gravenhorst JB. Follow-up of pregnancies, infants, and families after multifetal pregnancy reduction. Fertil Steril 1994;62:955-9.

  9. Goldstein P, Taylor WS, Zisow D, Carson B, Shuster E, Brodner R. Ventriculoamniotic shunt for treatment of hydrocephalus in one of twins: medical, ethical and legal considerations. Fetal Diagn Ther 1990;5:84-91.