Fatale anafylactische reactie na inname van acetazolamide (Diamox) wegens glaucoom

Nijmegen, juli 2000,

De casuïstische mededeling van Gerhards et al. in dit tijdschrift (2000:1228-30) kwam op een moment dat wij ons juist aan het verdiepen waren in het probleem van de kruisallergie tussen sulfonamiden en thiazidediuretica. Een patiënte kreeg van ons hydrochloorthiazide voorgeschreven, maar belde dat zij in de bijsluiter had gelezen dat het gebruik van het diureticum gecontraïndiceerd werd geacht bij overgevoeligheid voor sulfonamiden. Zij zou als kind overgevoelig geweest zijn voor sulfapreparaten. Inderdaad wordt de contra-indicatie beschreven in het Farmacotherapeutisch kompas,1 maar in een viertal leerboeken troffen wij hier niets over aan, zodat het ons toch geoorloofd leek het diureticum voor te schrijven. Inmiddels gebruikt patiënte al een viertal weken hydrochloorthiazide zonder enig verschijnsel van allergie.

In het artikel van Gerhards et al. zijn twee punten opvallend: (a) de auteurs schrijven de kruisallergie tussen sulfonamiden en acetazolamide toe aan de chemische structuurverwantschap; (b) de beschreven patiënte gebruikte al jarenlang hydrochloorthiazide. De figuur geeft de chemische structuren weer van een sulfonamide (sulfanilamide) en van een aantal preparaten uit van sulfonamiden afgeleide groepen: diuretica (zowel carboanhydraseremmers als thiazide- en lisdiuretica) en sulfonylureumderivaten. Bij navraag bleek vrijwel niemand deze groepen uit te sluiten bij (vermoeden van) sulfonamideallergie. In het Farmacotherapeutisch kompas is de contra-indicatie ‘overgevoeligheid voor sulfonamide’ vermeld bij: chloortalidon, chloorthiazide, hydrochloorthiazide, indapamide, mefruside, acetazolamide, maar niet bij bumetanide en diazoxide, die beide eveneens de SO2NH-groep bevatten. Bij de sulfonylureumderivaten tolbutamide, glibenclamide, gliclazide, glimepiride en glipizide is de contra-indicatie ‘overgevoeligheid voor sulfonamiden’ wel vermeld.

Ook het raadplegen van Medline geeft geen definitieve oplossing. Gerhards et al. vermelden nog twee patiënten met anafylaxie bij gebruik van acetazolamide, als kruisreactie bij sulfonamideovergevoeligheid,2 3 maar Stock4 meldt dat in de literatuur tussen 1966 en 1990 geen enkel geval is beschreven. Verder is er een aantal casuïstische mededelingen over een anafylactische reactie op diuretica betreffende 15 patiënten na hydrochloorthiazide-5 en 1 na furosemidegebruik.6 De gerapporteerde reacties zijn indrukwekkend; meestal blijkt er al eerder (hydrochloor)thiazide gebruikt. Slechts bij één patiënt wordt als mogelijke verklaring sulfonamideallergie genoemd.7 Twee patiënten zijn overleden.8 Vervolgens wordt de kruisovergevoeligheid tussen sulfonamiden en furosemide/hydrochloorthiazide ter discussie gesteld,9 10 waarbij ook de toegevoegde kleurstof tartrazine11 wordt genoemd.

Hoe valt dit te rijmen met het feit dat bij al 45 jaar gebruik van thiazide- en lisdiuretica en van sulfonylureumderivaten er vrijwel geen gedocumenteerd geval is van anafylaxie bij een overgevoeligheid voor sulfonamiden, terwijl de contra-indicatie uitgebreid wordt gemeld? Het waarschijnlijkst is toch dat het incidenten betreft, waarbij óf sulfa-allergie óf eerder thiazidegebruik een rol heeft gespeeld. Welke conclusies moeten hieruit getrokken worden ten aanzien van de dagelijkse praktijk?

Een (fatale) anafylactische reactie is een te ernstig beeld om bij twijfel het risico te nemen. Dus, bij een redelijk gedocumenteerde sulfa-allergie dient de toediening van alle genoemde preparaten geheel niet of bij sterke indicaties alleen onder directe klinische supervisie te worden gestart. Ook zal bij een bekende allergie voor thiaziden, acetazolamide en dergelijke de introductie van de sulfapreparaten niet of onder zorgvuldige directe observatie dienen te gebeuren. Opvallend is dat de reactie steeds 1-3 uur na de eerste gift optreedt. Bij een onzekere anamnese lijkt een periode van 4 uur observatietijd een goed advies voor veilige toediening.