Dames en Heren,
Aan de hand van twee ziektegeschiedenissen willen wij uw aandacht vragen voor de necrotiserende fasciitis, een relatief zeldzaam ziektebeeld met een hoge sterfte indien niet tijdig herkend en behandeld.
Patiënt A is een 31-jarige vrouw. Zij werd naar onze afdeling verwezen wegens een drie dagen bestaand erytheem van de rechtervoorvoet. Sedert één dag was er progressie met livide verkleuring, uitgebreide blaarvorming en ernstige pijn. Er was geen verwonding in de anamnese. Bij onderzoek was het livide gebied matig gezwollen; er was hyperesthesie en aanzienlijke drukpijn van het omringende erythemateuze gebied. Crepitaties werden niet gevoeld. Perifere pulsaties waren duidelijk aanwezig, er bestond geen varicosis; in de lies waren geen lymfeklieren te voelen. De lichaamstemperatuur was 37,5°C, de bloeddruk 13085 en de pols 88 slagen per minuut, regulair en equaal. Laboratoriumonderzoek had behoudens een BSE van 77 mm en een leukocytenaantal van 28,9 109l een normaal resultaat…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Arnhem, mei 1988,
In het artikel van Hendrix en Kootstra (1988;993-5) tref ik de volgende zin aan: ‘Tevens zullen in het Gram-preparaat bij necrotiserende fasciitis geen diplokokken, die pathognomonisch zijn voor gasgangreen, worden aangetroffen.’ Diplokokken in een Gram-preparaat (positief of negatief?) zijn niet pathognomonisch voor gasgangreen; dat zijn plompe Gram-positieve staven (Clostridia) wel.
(Geen onderwerp)
Maastricht, juni 1988,
Van meerdere zijden zijn wij geattendeerd op de onjuistheid in de klinische les. Inderdaad: plompe Gram-positieve staven zijn pathognomonisch voor gasgangreen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juli 1988,
Naar aanleiding van de klinische les van Hendrix en Kootstra heb ik enkele op- en aanmerkingen (1988;993-5).
– Voor een uitvoerige beschrijving van dit ziektebeeld verwijs ik naar mijn artikel, waarin oorzaken, bacteriologie en behandeling op enigszins andere wijze worden benaderd.1
– Daar waar in deze klinische les gesproken wordt over een necrotische subctane fascie met daaronder een intacte spierlaag, bestaat de kans op een misverstand. In de Engelse literatuur wordt met ‘fascia’ de subcutane fascie bedoeld, ook wel de fascie van Scarpa genoemd, en soms ook het subcutane weefsel zelf. In Nederlandse publikaties geven we met fascia de bindweefselschede om de spieren aan. In het Engels wordt in dat geval gesproken van ‘deep fascia’. Bij de necrotiserende fasciitis doet zich allereerst een ontsteking van deze diepe fascie voor, die snel gevolgd wordt door necrose. Direct daarna ontstaat necrose van de subcutis en later ook van de huid door trombosering in de subcutane bloedvaten.
– Wanneer men necrotiserende fasciitis opereert in een stadium waarin nog geen huidnecrose is opgetreden, behoeft de overliggende huid niet te worden verwijderd; fasciëctomie is voldoende. In een later stadium kan de huid in het wondbed worden teruggelegd. Een zo snel mogelijk chirurgisch ingrijpen is de enig juiste behandeling om de zeer hoge sterfte aan deze aandoening te verminderen.
– Bij de pathogenese van fasciitis necroticans spelen hemolytische streptokokken een uiterst belangrijke rol. Volgens mij zijn deze de veroorzakers van de fasciitis. Dat vaak verscheidene bacteriën worden gekweekt, komt doordat de chirurg de aandoening pas onder ogen krijgt, wanneer er al een open wond bestaat waarin óf geen hemolytische bacteriën meer groeien, óf voorgaande antibiotische therapie het bacteriologische beeld al heeft veranderd. De ervaring leert dat kweek van de diepe fasciebiopten van onder een intacte huid en subcutis altijd groei van hemolytische streptokokken opleverde.
– Bij een foudroyant beloop van de fasciitis necroticans – waarvan niet altijd sprake is – zou inderdaad de differentiaal-diagnose gasgangreen overwogen moeten worden; de diagnose ulcus van Meleney komt natuurlijk niet in aanmerking, omdat dit hetzelfde is als necrotiserende fasciitis.
– Over het door de auteurs noodzakelijk geachte débridement, zowel bij necrotiserende fasciitis als bij gasgangreen, dient genuanceerd te worden gedacht. Onze jarenlange ervaring met de behandeling van gasgangreen heeft ons geleerd dat een aanvankelijk zo conservatief mogelijk therapie met hyperbare zuurstof en antibiotica tot een sterke verlaging van de letaliteit en de morbiditeit van deze ernstige infectieziekte leidt. Indien débridement nodig is, kan dit altijd worden uitgesteld tot een tijdstip waarop de patiënt in een veel betere toestand gekomen is.23 Bij de necrotiserende fasciitis is de behandeling precies tegengesteld aan die van gasgangreen. Een direct chirurgisch ingrijpen, waarbij de gehele necrotische fascie wordt verwijderd, is noodzakelijk. De diagnose kan eigenlijk altijd aan de hand van klinische verschijnselen worden gesteld, waarbij inspectie van de diepe fascie uitermate belangrijk is.
Bakker DJ. De hyperbare-zuurstofbehandeling van acuut huidgangreen (necrotiserende fasciitis en progressief bacterieel gangreen). [LITREF JAARGANG="1980" PAGINA="2164-70"]Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124: 2164-70.[/LITREF]
Bakker DJ. The use of hyperbaric oxygen in the treatment of certain infectious diseases, especially gas gangrene and acute dermal gangrene. Wageningen: Veenman, 1984.
Bakker DJ. Clostridial myonecrosis. In: Davis JC, Hunt TK, eds. Problem wounds, the role of oxygen. New York: Elsevier, 1988: 153-72.
(Geen onderwerp)
Maastricht, september 1988,
Wij danken collega Bakker voor zijn kanttekeningen bij onze klinische les over fasciitis necroticans en voor het bevestigen van onze inzichten en adviezen.
Wij doelen in deze les inderdaad op een primaire ontsteking van de bindweefselschede om de spieren heen. De bacteriële verwekker hiervan is echter niet met zekerheid bekend. Hoewel inderdaad vaak hemolytische streptokokken gevonden worden, is er bijna altijd sprake van een mengflora. Er lijkt ons reden om het ulcus van Meleney toch een eigen identiteit te geven vanwege het geheel verschillende klinische beloop.