artikel
Kortgeleden suggereerde een opleider: ‘Nu evidence-based medicine (EBM) is ingeburgerd, wordt het tijd voor evidence-based selecteren van aiossen.’ Strikt logisch volgt het één niet uit het ander, maar laten we aannemen dat het wel zo is. Hoe komen we dan aan ‘de evidence’? Welke onderzoeken moeten we opzetten? Wat is eigenlijk de beste aios? Hebben we een goed beeld van de toekomstige arts? Moet het voor ieder specialisme apart? Wat is de uitkomstmaat en hoe gaan we die meten?
De opmerking van de opleider staat niet op zichzelf. Steeds meer vakgebieden, zoals: healthcare design, management, zorgkwaliteit en medisch onderwijs, gaan mee in de evidence-based trend. Helaas hebben deze bijna allemaal dezelfde twee basale problemen: een RCT is meestal niet mogelijk en de uitkomstmaat is notoir lastig te bepalen. Hoe onderzoek je bijvoorbeeld wat een goed ziekenhuisontwerp is?
Klakkeloos de richtlijn volgen is de makkelijkste, maar niet altijd beste weg
Er is een derde, meer fundamenteel probleem. In de basis rust zorg volgens EBM op drie pijlers: het toepassen van het best beschikbare bewijs, gecombineerd met de klinische expertise van de arts en waarden en voorkeuren van de patiënt. Die tweede en derde pijler worden nogal eens over het hoofd gezien. Dat verklaart wellicht waarom het label evidence-based regelmatig onterecht op andere vakgebieden wordt geplakt, ook buiten de gezondheidszorg.
Dit betekent wel iets en het zal voor velen herkenbaar zijn: EBM is verworden tot de vraag: wat is de evidence? Meestal vertaald als: wat ‘zegt’ de richtlijn? Regelmatig klinkt bij ons MDO: ‘Het oncologische advies is…’, ondanks tegenwerpingen van iemand die de patiënt kent. En ik hoor mezelf vaak aan een aios vragen: ‘Wat staat er in de richtlijn?’ Maar minder vaak: ‘Wat voor patiënt is het?’ Klakkeloos de richtlijn volgen is de makkelijkste, maar niet altijd beste weg. Echt toepassen van EBM vergt moed. De hoop is dat goed onderzoek naar de selectie van aiossen uiteindelijk leidt tot de selectie van dokters die de moed hebben om verder te kijken dan de evidence.
Intussen roepen wij jullie op om ook die moed te tonen.
EBM
Een mooi redactioneel over de ontsporing van EBM. Helemaal aan de orde in de ouderengeneeskunde waar we nog steeds te veel behandelingen toepassen die het leefplezier van de oudere persoon meer kwaad dan goed doen. Om nog maar te zwijgen over het vakgebied van de psychiatrie. Generaties aiossen volstrekte onzin aangeleerd over classificaties en neurotransmitters. Ik vrees dat het nog heel lang zal duren voor de psychiatrische behandelingen weer op het niveau komen van 35 jaar geleden. Dan hebben we in de ouderengeneeskunde toch beter geleerd om zinvol om te gaan met EBM.
van Os J et al (2023). Context v. algorithm: evidence that a transdiagnostic
framework of contextual clinical characterization is of more clinical value than categorical diagnosis. Psychological Medicine 53, 1825–1833. https://doi.org/10.1017/ S0033291721003445
Redactioneel
Hetzelfde geldt voor evidence-based verpleegkunde. Op dit moment schrijf ik over deze problematiek een boek voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Ik ontwikkelde de EBN-besluitvormingsmatrix die juist behulpzaam is om tot verpleegkundige interventies te komen in situaties waarin wetenschappelijk bewijs, preferenties van de patiënt en professioneel verpleegkundig oordeel niet in dezelfde richting wijzen. Engebretsen et al. wezen al ruim tien jaar geleden erop dat dit thema in de verpleegkundige vakliteratuur weinig aandacht krijg.
Engebretsen, E., Vøllestad, N. K., Wahl, A. K., Robinson, H. S., & Heggen, K. (2015). Unpacking the process of interpretation in evidence-based decision making. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 21(3), 529–531. https://doi.org/10.1111/jep.12362