'European primary care': een visionair rapport van de Gezondheidsraad over de eerstelijnsgezondheidszorg in de Europese Unie

Opinie
S. Thomas
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1086-8
Abstract
Download PDF

Juist op het moment dat Nederlandse huisartsen tegen de regering te hoop lopen en oproepen tot het behoud van enkele zeer belangrijke randvoorwaarden voor de goede uitoefening van hun vak, zoals inschrijving van patiënten op naam, een beperkte praktijkomvang, goede ondersteuning door hulppersoneel en een onafhankelijk nascholingssysteem, heeft het belangrijkste adviesorgaan van de regering op het gebied van de volksgezondheid, de Gezondheidsraad, een rapport uitgebracht waarin deze zelfde huisartsgeneeskunde impliciet als voorbeeld wordt aangeprezen voor de toekomstige ontwikkelingen in de eerstelijnszorg in de Europese Unie (EU).1 Dit onder het motto dat een sterke eerste lijn goed is voor kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg als geheel.

Het rapport is op initiatief van de Nederlandse minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geschreven in het jaar waarin Nederland voorzitter was van de EU. Hoewel gezondheidszorg formeel niet onder de Europese regelgeving valt, waren er toch voldoende redenen om de toekomstige vormgeving van de eerstelijnsgezondheidszorg bij de Europese ministers van volksgezondheid aan de orde te stellen. Met dit rapport als basis werd daarover in Den Haag in september 2004 een conferentie gehouden.

Het rapport geeft gedetailleerde en zo goed mogelijk onderbouwde antwoorden op de vraag naar de wenselijkste ontwikkelingsrichting van de eerstelijnsgezondheidszorg in Europa. Het is opgesteld door een commissie van Nederlandse en Vlaamse deskundigen op het gebied van huisartsgeneeskunde, maatschappelijke gezondheidszorg, sociale farmacie, psychiatrie, verpleegkunde, fysiotherapie, gezondheidsrecht, gezondheidseconomie en patiëntenbelangen. De Haagse conferentie had als resultaat dat de ministers van volksgezondheid het belang van het naar elkaar toegroeien van de verschillende gezondheidszorgsystemen benadrukten en de wens uitten om meer in de eerstelijnsgezondheidszorg te gaan investeren.

wat is eerstelijnsgezondheidszorg of ‘primary care’?

Eerstelijnsgezondheidszorg wordt binnen en buiten Europa verschillend ingevuld. Het geven van een definitie impliceert daarom het maken van een keus. De commissie heeft het hier moeilijk mee gehad. Er moest worden gekozen tussen enerzijds de grootste gemene deler van ieders verlangens en anderzijds een beredeneerd optimum. Hoewel de laatste strategie werd gekozen, is het resultaat toch te beschrijvend en te lang geworden om, bijvoorbeeld in een gesprek, gemakkelijk te kunnen worden geciteerd. Voor de Nederlandse lezer kan ‘primary care’ of ‘eerstelijnsgezondheidszorg’ het best worden omschreven als de som van huisartsgeneeskunde, wijkverpleegkunde, fysiotherapie, eerstelijnsfarmacie en delen van de basisgezondheidszorg. Belangrijke kenmerken van een dergelijk onderling goed samenwerkend ‘systeem’ zijn laagdrempelige toegang, continuïteit van zorg, zorg dicht bij huis, het vermogen om antwoord te geven op de overgrote meerderheid van de directe en preventieve hulpvragen en een gids- en coördinatiefunctie ten aanzien van de tweede lijn.

waarom eerstelijnsgezondheidszorg?

De belangrijkste verdienste van het Gezondheidsraadrapport is de poging die is gedaan om de vraag naar het nut van een systeem van eerstelijnsgezondheidszorg wetenschappelijk te onderbouwen. Dat nut werd tot voor kort wereldwijd op vele beleidsniveaus als een vaststaand feit aangenomen. Bij deze exercitie heeft de commissie geluk gehad. Het weinige kwalitatief goede onderzoek kwam van relatief onbevooroordeelde, niet-Europese kant, uit de groep rond de kinderarts-epidemioloog Starfield uit de Verenigde Staten. Zij vergeleek in een serie studies in haar eigen land, maar ook tussen landen binnen en buiten Europa, de samenhang tussen ‘harde’ uitkomsten van de gezondheidszorg en de mate waarin in die landen de eerstelijnsgezondheidszorg als kwalitatief ‘hoog’ of ‘laag’ ontwikkeld kon worden gekwalificeerd.2 3

De voornaamste kenmerken van een hoge graad van ontwikkeling waren: eerste opvang van alle klachten door een generalist (huisarts), inschrijving op naam (met enige vorm van abonnementstarief) en een poortwachtersysteem voor verwijzing naar de tweede lijn. De gemeten uitkomsten betroffen zaken als gestandaardiseerde mortaliteit, kindersterfte en het aantal verloren jaren door vermijdbare morbiditeit als gevolg van hart- en longaandoeningen. Er werd een duidelijke correlatie gevonden: een hoger ontwikkelde eerstelijnszorg liet betere scores zien op deze harde uitkomstmaten. Tot de landen met een hoog ontwikkelde eerstelijnsgezondheidszorg werden gerekend Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Nederland, Finland, Zweden, Australië en Spanje en tot de landen met een laag niveau van ontwikkeling Frankrijk, Duitsland, België en de Verenigde Staten. In landen met een minder krachtige eerstelijnszorg is meestal sprake van meer specialistisch georiënteerde zorg.

Tijdens een bijeenkomst voor genodigden van de Gezondheidsraad op 26 januari jongstleden vatte Starfield haar bevindingen op de volgende manier samen: wereldwijd heeft een sterke eerstelijnsgeoriënteerde gezondheidszorg de volgende voordelen boven een meer tweedelijnsgeoriënteerde: ze is (kosten)effectiever, efficiënter en komt beter tegemoet aan een gelijke verdeling over verschillende sociale lagen van de bevolking.

verschillen in europa

De meeste inwoners van de EU zijn verzekerd voor een breed basispakket van de gezondheidszorg, waarbij vrijwel altijd wordt uitgegaan van solidariteit tussen meer en minder gezonden en tussen economisch sterkeren en zwakkeren. Op dit hoge aggregatieniveau is er dus grote uniformiteit. De wijze van financiering van het gezondheidszorgsysteem in de verschillende landen en de taakverdeling binnen de eerste lijn en tussen de eerste en de tweede lijn vormen echter een lappendeken. Dit geldt ook voor de mate van oriëntatie op de eerstelijnsgezondheidszorg.

Afgezien van de reeds besproken wenselijke kenmerken van een goede eerste lijn, namelijk een op een breed gebied opgeleide en werkzame huisarts, inschrijving op naam en een poortwachtersysteem, is het moeilijk om goed te onderbouwen uniforme eisen te stellen aan een kwalitatief hoogwaardig eerstelijnsgezondheidszorgsysteem in Europa. De Gezondheidsraadcommissie valt te prijzen dat zij dit toch heeft geprobeerd. Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor veel van haar aanbevelingen moest zij daarbij uitgaan van de principes van plausibiliteit en argumentatie, die ampel zijn toegepast. Voor dit type onderbouwing is veel te zeggen, maar het heeft als nadeel dat het verkrijgen van een breed draagvlak op onderdelen behoorlijk lastig kan zijn. Dat is echter de prijs van visieontwikkeling en voorop willen lopen, en het siert de commissie dat zij deze moeilijkheid niet uit de weg is gegaan.

aanbevelingen voor versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg in europa

Het rapport besluit met een groot aantal aanbevelingen waarvan de belangrijkste zijn:

- Verdere ontwikkeling van een evidence-based vorm van eerstelijnsgezondheidszorg dient in de EU te worden bevorderd. Daarbij dient prioriteit te worden gegeven aan de snelle verspreiding van nieuwe kennis door middel van eerstelijnsrichtlijnen voor goede zorg en door een systeem van (vervolg)onderwijs voor alle betrokken professies. Er zal meer aandacht moeten komen voor het ontwikkelen van multidisciplinaire richtlijnen.

- De patiënt kiest voor een eerstelijnspraktijk die deel uitmaakt van een integraal zorgcircuit en geeft aldus, ter wille van kwaliteit en continuïteit van zorg, zijn of haar vrijheid op om voor hulpverleners buiten het gekozen zorgcircuit te kiezen.

- Er dient een Europees register te komen van richtlijnen voor de eerstelijnsgezondheidszorg en de daarin werkzame disciplines.

- De commissie bepleit een nauwe samenwerking tussen ‘public health’-instanties (bijvoorbeeld GGD’en en uitvoerders van de jeugdgezondheidszorg) en de eerstelijnszorg op het gebied van individuele en collectieve gezondheidsvoorlichting en preventie.

- Om onnodig ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid te voorkomen en ter bevordering van de reïntegratie van zieke werknemers is nauwe samenwerking tussen de eerste lijn en de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde gewenst.

- De eerstelijnsgezondheidszorg moet een antwoord formuleren op de verhoging van de medische zorglast door de dubbele vergrijzing, op de toenemende mogelijkheden van preventie en genetische diagnostiek en op het omgaan met het spanningsveld dat kan ontstaan tussen een op de afzonderlijke patiënt afgestemde benadering en een evidence-based aanpak.

- Het team van medewerkers in de eerstelijnsgezondheidszorg zal in elk geval moeten bestaan uit een huisarts, een (wijk)verpleegkundige, een fysiotherapeut, een apotheker, een vroedvrouw en een tandarts. Daarnaast zal via een korte lijn een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, een psycholoog of een maatschappelijk werker moeten kunnen worden ingeschakeld.

- Er moet worden voorzien in een geïntegreerd systeem van dienstverlening buiten kantooruren voor alle eerstelijnsprofessies.

- Inschrijving op naam dient beschikbaar te komen in alle landen waar dat nu niet het geval is. Bij de inschrijving zal de patiënt een keuzemogelijkheid moeten hebben tussen de professionele dienstverleners.

- Eerstelijnsteams werken voor vaste populaties van bij voorkeur 10-15.000 mensen.

- De commissie adviseert internationaal vergelijkende research van (onderdelen van) gezondheidszorgsystemen te stimuleren. Dit geldt met name op de gebieden van effectiviteit en doelmatigheid (‘efficiency’) en op het gebied van kwaliteit van zorg.

- De EU wordt gevraagd een internationaal centrum te stichten voor de verdere ontwikkeling van de eerstelijnsgezondheidszorg binnen de gemeenschap. Als taken van dat centrum worden geformuleerd: uitwisseling van informatie over optimale zorg en de organisatie daarvan tussen alle relevante betrokkenen, de mogelijkheid voor consultatie en steun aan landen die veranderingen in hun eigen systeem willen aanbrengen, het ontwerpen van kwaliteitsindicatoren voor het monitoren van de zorg en het bevorderen en coördineren van internationaal vergelijkend onderzoek.

Dit Gezondheidsraadrapport betekent een krachtige ondersteuning voor de wijze waarop de eerstelijnszorg thans in Nederland is georganiseerd. Het toont aan dat het onverstandig is om met name de hoge kwaliteit van de huisartsgeneeskunde door ‘non-evidence-based’ marktexperimenten in gevaar te brengen. Daarnaast geeft het rapport de richting aan voor verdere ontwikkelingen: de eerstelijnsgezondheidszorg zal de komende jaren vanuit grotere werkeenheden moeten worden aangeboden, de samenwerking tussen de nu al aanwezige disciplines zal moeten worden vergroot en het aantal disciplines kan nog iets worden uitgebreid. Tot slot kan worden opgemerkt dat Nederland een belangrijke inbreng zou kunnen hebben in een te stichten Europees kennis- en ontwikkelingscentrum voor de eerstelijnsgezondheidszorg.

Dr.J.C.van der Wouden gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. European primary care. Publicatienr 2004/20E. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004.

  2. Starfield B, Shi L. The medical home, access to care, and insurance: a review of evidence. Pediatrics 2004;113:1493-8.

  3. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002;60:201-18.

Auteursinformatie

Erasmus Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Dr. Molewaterplein 50, 3015 GE Rotterdam.

Contact Hr.prof.dr.S.Thomas, huisarts (s.thomas@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties