Ethische principes in het gedrang door COVID-19?

Ethiek
27-04-2020
Marleen Bakker en Suzanne van de Vathorst

Reacties (3)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Sabine Netters
07-05-2020 15:36

De vier ethische principes in de praktijk

In het artikel “Ethische principes in het gedrang door COVID-19?” van Bakker en van de Vathorst worden de 4 ethische principes die door Beauchamp en Childress geformuleerd zijn besproken in het licht van de Covid-19 pandemie. Vanuit onze ervaringen in Isala met COVID 19 willen we hierop reageren.

In dit artikel wordt vooral aandacht besteed aan het scenario dat een patiënt de keuze heeft om af te zien van een IC-traject. Die keuze moet vanuit de praktijk genuanceerd worden. In ons ziekenhuis is bij ongeveer 30-40% van de patiënten opgenomen met COVID-19 direct bij opname al een niet beademen beleid afgesproken met die patiënten. Dit beleid is die patiënten niet als keuze voorgelegd, omdat de behandeling niet zinvol zou zijn. Uiteraard is het wel met hen en hun naasten besproken en is naar behoefte ook uitgelegd waarom wij als artsen een IC-opname niet in hun belang vonden. Opname zou de patiënt alleen schade toebrengen, overlijden op de IC is niet in belang van de patiënt. Het feit dat wij deze beslissing voor de patiënt hebben genomen, stuitte zelden op weerstand. De focus kon daardoor gericht worden op de waarde ‘goed doen’, welke (palliatieve) zorg past het beste bij de patiënt. In overleg met de patiënt –voor zover die nog kan communiceren bij deze ernstige ziekte- en een betrokken naaste proberen wij als artsen te peilen wat bij deze vaak ernstig zieke patiënten het beste aansluit bij hun autonomie, zo komen we tot ‘goed doen’.

Wij zijn het met Smulders eens dat deze aanpak een vorm van goed dokterschap kan zijn. Deze werkwijze is in overeenstemming met de omschrijving van ‘autonomie’ op de website van de KNMG. Er is pas sprake van een autonome keuze voor beademing als een patiënt op medische gronden in aanmerking komt voor die beademing. In die situatie moeten de patiënt en zijn naasten voorgelicht worden over de impact van een IC-opname en het te verwachten revalidatietraject erna.

Met onze reactie willen we de nadruk die in dit artikel, en ook in de media wordt gelegd, dat de patiënt altijd “een keuze” heeft aangaande een IC-traject, relativeren. Zoals betoogd, is er pas sprake van een keuze als beademing zinvol is. In de praktijk van Isala is gebleken dat er meer ruimte ontstaat voor de waarden ‘goed doen’ en ‘niet schaden’ wanneer zo snel mogelijk na opname in het ziekenhuis duidelijk wordt gecommuniceerd met patiënt en naasten wat medisch wel en niet zinvol is. Zo kan tijdig worden gekozen voor een vorm van zorg die past bij de individuele patiënt. Daarbij komen zowel curatieve zorg als palliatieve zorg in beeld. Bij COVID-19 betekent ‘goed doen’ helaas regelmatig dat artsen in overleg met patiënt en naaste een palliatief traject moeten vaststellen. En mogelijk betekent ‘goed doen’ in de kliniek ook dat er ruimte is om nog tijdig een familielid op bezoek te laten komen.

 

Namens de COVID ethische commissie van Isala Zwolle:

Sabine Netters, internist-oncoloog Isala Zwolle

Annie Hasker, coördinator ethiek en geestelijk verzorger Isala Zwolle

Marleen Bakker
12-05-2020 14:41

reactie auteurs

We willen collega Netters en Hasker hartelijk danken voor hun reactie. Wij herkennen in hun reactie precies wat we in ons artikel hebben beschreven, namelijk dat autonomie gaat over keuzes, waarbij die keuzes echter beperkt zijn omdat medisch handelen ook zinvol moet zijn. We zien de ervaring van Netters en Hasker als een illustratie van ons meer theoretisch artikel.    

Overigens benoemen wij, anders dan aangegeven door Netters en Hasker uitdrukkelijk de keuzes in de hele zorgketen en beperken ons dus niet tot vragen rond IC-opname.

Mogelijk is er verwarring ontstaan over ons artikel naar aanleiding van het redactioneel commentaar van collega Smulders dat vooral op twee aspecten van ons stuk in gaat. Het eerste is de voorwaarde van goede informatie voor het kunnen maken van een autonome keuze. Dat het niet makkelijk is om bepaalde informatie uit te leggen, en het bepaald een vaardigheid is om er achter te komen of de informatie begrepen is, benadrukt alleen maar hoe belangrijk en onderschat dit voorlichtings- en communicatie-deel van het artsenvak is. Dat een ideaal niet altijd 100% bereikt kan worden is bovendien geen reden het ideaal aan de kant te schuiven.

Het tweede punt van collega Smulders is zijn ongeloof dat het verminderen van keuze-opties niet leidt tot een beperking van de autonomie. Wat wij hebben willen zeggen, en ook in een eerder stuk over autonomie hebben gezegd, is dat autonomie niet betekent dat je elke behandeling kunt opeisen, zie ook onze opmerking hierboven. Autonomie betekent dat je zelf mag kiezen uit relevante opties, op grond van je eigen afwegingen. Het betekent niet dat je bepaalde zaken kunt claimen ‘omdat je die wil’.

 

Prof. Dr. Suzanne van de Vathorst, dr. Marleen Bakker

Louwrens Boomsma
07-05-2020 15:39

Wie wordt ernstig ziek en wat kunnen we wel- en niet doen

Inmiddels zijn eind april ruim 40.000 patiënten bekend met COVID-19 van wie ongeveer een kwart (11.000) is opgenomen en ongeveer 10% (ruim 5000) is overleden (www.rivm.nl). Voor het beleid wordt gestuurd op het aantal IC-bedden, maar veel patiënten overlijden op de IC en diegenen die herstellen hebben een moeizame revalidatie. Het adagium ‘primam est non nocere’ gaat hier absoluut niet op. De berichtgeving rond COVID-19 geeft geen inzicht om de individuele patiënt te kunnen voorlichten over het te verwachten beloop en de keuzes daarbij (shared decision making). 

Wat leeftijdsverdeling zijn vooral ouderen van 75-85 jaar met cardiovasculaire comorbiditeit at risk.  Maar zijn dat patiënten die al een beperkte levensverwachting hebben dan wel geestelijke achteruitgang waarvoor naar analogie van influenza zou kunnen gelden ‘Corona is the old men’s friend?’  Is bij deze groep de kwaliteit van leven gediend met nog anderhalf jaar extra leven (gemiddeld verblijf in verpleeghuis) grotendeels in eenzaamheid of toestaan van bezoek van familie met een mogelijk eerder overlijden tot gevolg? Zorgverleners in verpleeghuizen hebben soms moeite met afscheid nemen van hun patiënten, maar dat is helaas een gegeven. Natuurlijk blijft belangrijk dat allen zich kunnen vinden in het beleid. Bij de geslachtsverdeling hebben mannen een grotere kans op overlijden dan vrouwen. Bij de lichtere vormen van COVID-19 zijn vrouwen ook in het voordeel; dat wordt minder bij de ernstiger vormen die leiden tot opname.

Tenslotte worden vooral de cardiovasculaire risicofactoren als onderdeel van het metabool syndroom genoemd met als belangrijkste de middelomtrek. De groep (rokende)mannen met overgewicht hebben de slechtste prognose. Het virus is dan de luxerende factor die het lichaam aanzet tot een overreactie met longoedeem, stollingsproblemen en nierinsufficiëntie als onderdelen van het ARDS. Deze hyperreactie verloopt door de aanhechting van het COVID19 virus aan de ACE2 receptor van de cel. Deze receptor is bij kinderen weinig ontwikkeld, maar bij patiënten met een metabool syndroom is de functie van deze ACE2 receptor verstoord hetgeen met de interactie door het virus grote problemen geeft. Hoe precies is nog niet duidelijk. Deze ACE2 receptor speelt een rol bij het vrijkomen van ontstekingsproducten zoals bradykinine en cytokines, die verantwoordelijk zijn voor het massale longoedeem/ARDS. Tot heden zijn daarvoor nog weinig therapeutische opties. Lanadelumab een middel bij angio-oedeem wordt inmiddels onderzocht(1). Mogelijk dat het oude noscapine weliswaar verguisd als hoestmedicatie door zijn remmend effect op het vrijkomen van bradykinine een gunstige rol zou kunnen spelen (2).

Conclusie: Met de huidige gegevens zouden we voor patiënten met COVID-19 een individuele risicoscore kunnen opstellen voor het te verwachten beloop. Bij kwetsbare ouderen met comorbiditeit is het de vraag of (IC) opname en isolatie bijdraagt aan hun kwaliteit van leven. Om de prognose voor de  risicogroep van mannen met overgewicht te verbeteren is het zaak om medicatie met potentiële impact op de ACE2 receptor zo snel mogelijk inzetbaar te maken eventueel met voorbijgaan van een uitgebreide trial-opstelling.

1.NRC 15/4/2020 pg 7 

2.Ebrahimi SA. Noscapine, a possible drug candidate for attenuation of cytokine release associated with SARS-CoV-2. Drug Dev Res 2020apr 26doj:10.1002/ddr2167

Louwrens Boomsma, gepensioneerd huisarts