Ethiek in tijden van schaarste

Door beperkte middelen staat de gezondheidszorg voortdurend onder druk. Tekorten aan personeel en materiaal leiden tot capaciteitsproblemen én dagelijkse frustratie. Het Franciscus maakt van deze schaarste een onderwerp van ethische reflectie. Niet alleen efficiëntie en doelmatigheid staan centraal, maar vooral de vraag: welke keuzes zijn ethisch verantwoord?

Om deze reflectie te stimuleren, is een ethicus aangesteld. Die helpt een cultuur van kritische reflectie te creëren waarin zorgverleners open en vrijuit kunnen spreken. Ook brengt de ethicus morele dilemma’s van afdelingen ziekenhuisbreed onder de aandacht, via een gezamenlijke dialoog.

In dit artikel lichten we aan de hand van twee casussen toe hoe moreel beraad en filosofische inzichten helpen bij het verhelderen en verdiepen van de schurende dilemma’s rond schaarste in de zorg.

Casus 1: kwetsbare geriatrische patiënt op de SEH

Via de Spoedeisende Hulp komt een fragiele 87-jarige vrouw met kortademigheid, veroorzaakt door covid-19, op de longafdeling terecht. Reguliere zuurstoftoediening blijkt onvoldoende, waarop wordt overgegaan op arbeidsintensieve Optiflow-beademing.

Op de longafdeling krijgen de verpleegkundigen het advies om vanwege het delier- en valrisico de patiënt extra vaak te controleren. Er zijn slechts twee verpleegkundigen beschikbaar voor zestien patiënten, onder wie deze vrouw, die vanwege haar covid ook nog geïsoleerd verpleegd moet worden.

Omdat de verpleegkundigen iedere 30 minuten controles moeten uitvoeren en medicatie toedienen, voelt de zorg voor andere patiënten al snel ontoereikend. In de nacht rond 00:30 uur wordt de patiënte bovendien verward, trekt haar Optiflow-masker af, en de saturatie daalt gevaarlijk. Het masker wordt weer geïnstalleerd. Tegen 03:30 uur treft de verpleging haar overleden aan. Ze blijkt opnieuw haar zuurstofmasker te hebben verwijderd. Het tragische overlijden roept bij de familie verdriet en boosheid op. Ze hebben geen kans gehad om goed afscheid te nemen.

Er werd besloten via een moreel beraad op een gestructureerde en methodische manier de casus te bespreken (zie de kadertekst Begrippen). De volgende onderwerpen kwamen aan de orde:

(a) Is het verantwoord om bij kwetsbare geriatrische patiënten bij wie de kans op delier groot is een arbeidsintensieve Optiflow-behandeling te starten?

(b) Is het eerlijk om schaarse middelen in te zetten voor één patiënt, ten koste van de zorg voor anderen op de afdeling?

Deze casus laat zien hoe ethische dilemma’s ontstaan wanneer optimale medische zorg niet vanzelfsprekend is door schaarste aan middelen en personeel. Hoe neem je beslissingen die recht doen aan de patiënt, zonder de veiligheid van anderen te compromitteren?

Naast concrete oplossingen, herziening van protocollen en afspraken, zoals de ondersteuning van het SEH-team door specialisten, is een belangrijke opbrengst van het moreel beraad dat de zorgmedewerkers zich gehoord en begrepen voelen met betrekking tot hun morele stress.

Vrijmoedige ethische reflectie

Om dit schaarstevraagstuk ook in breder verband te benaderen, helpen inzichten vanuit de filosofie en onderzoek. Allereerst moeten professionals zonder angst hun zorgen en twijfels kunnen uiten: ‘In een cultuur van vrijmoedigheid kan ethische reflectie pas echt tot bloei komen, omdat iedereen zich vrij voelt om zijn of haar stem te laten horen.’1 Dit vrijmoedig spreken is essentieel voor zorgprofessionals die dagelijks worden geconfronteerd met ethische dilemma’s.2 Een toelichting op het begrip vrijmoedige reflectie en andere begrippen staat in de kadertekst.

Ook wordt actief ruimte gemaakt voor ‘dissensus’, als tegendeel van consensus. Men hoeft het niet altijd eens te zijn; verschil in perspectieven is juist cruciaal voor een betekenisvolle ethische dialoog: ‘Een echte dialoog vereist het accepteren van fundamentele verschillen, omdat het juist deze verschillen zijn die ons dwingen na te denken en te herzien.’3

Daarnaast is een belangrijke rol weggelegd voor ‘moresprudentie’.4 Dit proces, waarbij morele dilemma’s worden besproken en gedocumenteerd, stelt ons in staat om een consistente ethische leidraad te ontwikkelen voor toekomstige beslissingen. Op die manier wordt ethiek vooral ook een proactieve en continue leerervaring.

De dialoog in ons ziekenhuis wordt vooruitgeholpen vanuit de concrete casuïstiek en helpt om keuzes te maken over welke zorg op welke manier geleverd kan worden. We moeten ons realiseren dat we in de toekomst de zorg op een andere manier moeten aanbieden of de beschikbare zorg op een andere manier moeten verdelen. Deze werkwijze stelt ons in staat om zorg te leveren die ethisch verantwoord en maatschappelijk te rechtvaardigen is.

Casus 2: schaarste rond dialyse

Wegens ziekte onder het personeel is de bezetting op de dialyseafdeling rondom de kerstdagen niet toereikend: er zijn vier dialyseplekken beschikbaar, terwijl er zes nierpatiënten op de planning staan. Terwijl de verpleegkundige creatief naar oplossingen zoekt, wordt het dilemma duidelijk. Dialyse is tenslotte niet zomaar zorg, het is zorg die mensen in leven houdt. Dit besef drukt zwaar en roept ethische vragen op als: wat moet je doen als je gedwongen wordt te kiezen tussen dialysepatiënten? Welke risico’s zijn aanvaardbaar en hoe bepaal je of iemand veilig een behandeling kan uitstellen? Wat doe je als protocollen of instructies ontoereikend zijn? Ook hier komen dilemma's naar voren die niet alleen op afdelingsniveau van belang zijn, maar vragen om antwoorden vanuit een breed perspectief. Vrijmoedige ethische reflectie biedt de verpleegkundige niet alleen persoonlijke ruimte om ethische zorgen te uiten, maar ook professionele legitimatie, gedeelde verantwoordelijkheid en toegang tot structurele ondersteuning. Deze casus gaf daarmee aanleiding voor een moreel beraad met vertegenwoordigers van de Raad van Bestuur, Commissie Ethiek en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Structurele inbedding ethische reflectie

De keuze om ethiek in ons ziekenhuis een centrale rol te geven werpt z'n vruchten af. Met de ethicus als aanjager worden via jaarlijkse bijeenkomsten zoals het Platform Ethiek álle zorgmedewerkers uitgenodigd deel te nemen. Hierbij komt een groep van 75 zorgverleners samen, onder wie collega's van de schoonmaak, artsen, verpleegkundigen, apothekers, managers, leden van de Raad van Bestuur en patiëntenvertegenwoordigers. Dit biedt een unieke gelegenheid voor vrijmoedige gesprekken waarin alle perspectieven binnen de organisatie worden gehoord. De ethische verkenning richtte zich op de afwegingen rond levensverlengende behandelingen versus comfortzorg, waarbij het behandelteam worstelde met vragen over de juiste aanpak om de kwaliteit van leven van de patiënt te waarborgen.

Een ander voorbeeld zijn de intervisiemomenten in de kliniek waarin verpleegkundigen situaties van onmacht (vaak veroorzaakt door schaarste) bespreken. Voor het begeleiden van moreel beraad en intervisie zijn zeven collega's Zingeving en Ethiek (geestelijke verzorging) en acht, onlangs aan de Vrije Universiteit afgestudeerde gespreksleiders moreel beraad.

Uitdaging

Het implementeren van ethiek in het ziekenhuis is vaak een uitdaging. Niet iedereen doorziet meteen het belang ervan. In een omgeving waar transformaties, reorganisaties, budgettering en prestatie-indicatoren aan de orde van de dag zijn, ligt de focus vaak op direct meetbare resultaten.

Moreel leiderschap vereist de moed om ook ethische dilemma's te benoemen en vertraging en reflectie toe te laten, zelfs wanneer dat ongemakkelijk is of tegen de stroom ingaat. Het vraagt om een verschuiving in mindset om ethiek als een wezenlijk onderdeel van beleidsvorming en besluitvorming te beschouwen en te integreren.

Verantwoordelijkheid en vertrouwen vormen daarbij de basis voor een cultuur waarin zorgprofessionals durven te handelen op basis van hun morele kompas, ondersteund door de organisatie.5

Tot slot

Schaarste in de ziekenhuiszorg roept complexe ethische dilemma’s op die niet met enkel praktische of beleidsmatige oplossingen kunnen worden aangepakt. Door schaarste te benaderen als een moreel vraagstuk, verkrijgen we diepgaand inzicht in de implicaties van onze keuzes en prioriteiten. Ethische reflectie, ingebed in een cultuur van vrijmoedigheid en dialoog, stelt zorgprofessionals in staat om hun morele stress te delen en gezamenlijk naar verantwoorde oplossingen te zoeken.

De structurele inbedding van ethiek in besluitvorming, met door de ethicus geïnitieerde morele beraadslaging, heeft een nieuwe manier van denken en werken binnen ons ziekenhuis geïntroduceerd. Casussen zoals die van schaarste in zorg voor een geriatrische patiënt op de SEH en dialyse benadrukken het belang van een gezamenlijke aanpak, waarin de perspectieven van artsen, verpleegkundigen, patiënten en andere betrokkenen worden meegenomen. Door moresprudentie te ontwikkelen, wordt ethische kennis vastgelegd en benut als leidraad voor toekomstige situaties.

De uitdagingen van het schaarstevraagstuk vragen om aandacht, zowel op afdelingsniveau als ziekenhuisbreed. Het opbouwen van een cultuur waarin vrijmoedig spreken centraal staat, ondersteund door een ethicus en een actieve Commissie Ethiek, is hierbij van essentieel belang. Door schaarste niet enkel als een operationeel probleem te zien, maar ook als een morele uitdaging, wordt het mogelijk om gezamenlijk weloverwogen en rechtvaardige keuzes te maken.

Ethiek, zo blijkt, is geen luxe, maar een noodzakelijke voorwaarde in tijden van schaarste.