Ernstige anafylactische reactie in samenhang met de bestrijding van de eikenprocessierups (Thaumetopoea processionea) in Noord-Brabant
Open

Casuïstiek
08-07-1998
A.H. Bosma en H.W.A. Jans

De eikenprocessierups, Thaumetopoea processionea, heeft in Nederland in 1996 en 1997 voor veel overlast gezorgd, medisch gezien voornamelijk in de vorm van jeuk en huiduitslag. Een 72-jarige man moest na contact met losgekomen ‘brandharen’ van de rups en met het bestrijdingsmiddel Dimilin SC-48, waarvan diflubenzuron de actieve stof is, worden gereanimeerd wegens ventrikelfibrilleren ten gevolge van relatieve ondervulling bij lage systolische vaatweerstand; hij herstelde goed. Zo'n levensbedreigende reactie is te voorkomen door bestrijdingsmaatregelen aan te kondigen en het betreffende gebied met een ruime marge af te sluiten voor de bevolking.

Inleiding

De eikenprocessierups, Thaumetopoea processionea, behorend tot de orde van de Lepidoptera, veroorzaakt in een groot gebied in de provincies Noord-Brabant en Limburg sinds 1991 in toenemende mate overlast voor de bevolking.1 In 1996 was er door de explosieve groei van de populaties van rupsen zelfs sprake van een ware plaag. Behalve overlast in de vorm van bederf van woon- en recreatiegenot, ondervond toen ook een groot aantal mensen directe fysieke hinder van de eikenprocessierups. Er was een ware toeloop naar de huisartsen: meer dan 20.000 mensen consulteerden dat jaar hun huisarts in verband met klachten die toegeschreven konden worden aan een direct of indirect contact met de eikenprocessierups. Het merendeel van deze patiënten (89) had zowel jeuk als huiduitslag, 6 alleen jeuk en 5 alleen huiduitslag. Ongeveer 5 had huidklachten in combinatie met andere klachten, zoals oogklachten (2), luchtwegklachten (1) en klachten van algemene aard (1) (koorts, algehele malaise, slapeloosheid).2

Deze klachten worden veroorzaakt door de aanwezigheid van vele microscopisch kleine brandharen (0,2-0,3 mm lang) op de rups, die in de maanden april/mei in groot aantal gevormd worden en die een actief verdedigingsmechanisme voor de soort zijn. Deze haren worden door de rups bij ongewenste aanraking ‘afgeschoten’ en zijn door hun karakteristieke pijlvorm in staat de oppervlakkige lagen van de huid, ogen en bovenste luchtwegen binnen te dringen.3 De brandharen kunnen zich ook ophopen in onder meer spinselnesten van de rups in de bomen. Vanuit de (oude of nieuwe) spinselnesten kunnen deze haren passief met de wind meegevoerd worden of door trilling van verkeer vrijkomen en verder verspreid worden. Ze kunnen tot ongeveer 5 jaar actief blijven. In eerdere artikelen in dit tijdschrift is uitgebreid ingegaan op het mechanisme en de mogelijke lichamelijke afwijkingen die kunnen optreden na contact met de brandharen van de eikenprocessierups.4 5 Deze bevestigen dat huidklachten, en in veel mindere mate oog- en luchtwegklachten, de meeste last geven.

Naar aanleiding van de vele klachten in 1996 in Noord-Brabant en Limburg besloten de Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant begin 1997 om in nauw overleg met de gemeenten, de eikenprocessierups op een effectieve en milieuverantwoorde wijze te bestrijden. Hierbij wordt onder andere gebruikgemaakt van chemische gewasbeschermingsmiddelen, die onder hoge druk in het bladerdak van eikenbomen worden gespoten. In principe gebeurt dit uitsluitend wanneer deze bomen in de directe omgeving van woningen staan of binnen de bebouwde kom. Men heeft echter wel het advies gegeven de bevolking tijdig duidelijk te informeren dat er gespoten zal gaan worden met een chemisch middel.

Dat deze actie soms tot ernstige problemen kan leiden, blijkt uit de volgende ziektegeschiedenis, waarin wij een patiënt beschrijven die in het ziekenhuis werd opgenomen met een zeer ernstige overgevoeligheidsreactie.

ziektegeschiedenis

Patiënt, een 72-jarige man, van beroep chef-kok geweest, werd opgenomen in het ziekenhuis wegens sinds een uur bestaande buikpijn die gepaard ging met misselijkheid en overgeven. De klachten namen in korte tijd in hevigheid toe. Patiënt werd tevens kortademig en raakte verward en verminderd aanspreekbaar.

In de ambulance op weg naar het ziekenhuis trad tweemaal ventrikelfibrillatie op, waarvoor met succes kon worden gedefibrilleerd. Daarna ontstond atriumfibrilleren met een kamerfrequentie van circa 120/min. Bij aankomst in het ziekenhuis werd een niet aanspreekbare, ernstig kortademige man gezien. Er bestond exantheem over het gehele lichaam; de gelaatskleur was cyanotisch. Er was een inspiratoire stridor. De lichaamstemperatuur bedroeg 33°C en de bloeddruk 65/40 mmHg. De diurese was nihil. Het ECG toonde een sinusritme met een QS-patroon en ST-segmentelevaties in de afleidingen V1-4, passend bij transmurale ischemie en mogelijk acute infarcering.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren: hemoglobine: 10,3; hematocriet: 0,50; bezinkingssnelheid in het 1e uur (BSE): 12; C-reactief proteïne: bij opname < 8, oplopend tot maximaal 71 U/l; aantal leukocyten: 10 × 109/l, met in de differentiatie: promyelocyten: 1, staafkernige neutrofielen: 7, segmentkernige neutrofielen: 82, lymfocyten: 10; eosinofielen: 0,02 × 109/l; Na: 139 mmol/l; K: 3,5 mmol/l; ureum: 10, oplopend tot 15 mmol/l; creatinine: maximum 145 mmol/l; aspartaataminotransferase: 22 U/l; alanineaminotransferase: 16 U/l; lactaatdehydrogenase: tot 422 U/l; creatinekinase: bij opname 43; na 6 uur 81.

Patiënt werd behandeld met dexamethason, epinefrine en clemastine, intraveneus. Er werd een Swan-Ganz-katheter via de V. subclavia ingebracht. De druk in de A. pulmonalis bedroeg 19/3 mmHg; de gemiddelde wiggendruk 10 mmHg; het hartminuutvolume 6,91/min; de systemische vaatweerstand 700 dynes.sec/cm5. Op geleide van de drukken rechts werd intraveneus vocht toegediend. Patiënt werd verder opgewarmd. De inspiratoire stridor verdween 15 min na aanvang van de intraveneuze behandeling. Het ECG 15 min na het starten van de behandeling liet geen QS-patroon of ST-elevaties meer zien. Uit verder opgevraagde gegevens bleek patiënt 1 jaar tevoren wegens klachten van angina pectoris een dotterbehandeling te hebben ondergaan waarbij een Wiktor-stent in de ramus interventricularis anterior (ramus descendens anterior) was geplaatst. Binnen 12 uur was het exantheem geheel verdwenen. De temperatuur werd normaal en de bloeddruk steeg na 15 min tot 120/55 mmHg. De diurese kwam na 1,5 uur op gang. Patiënt kwam tot bewustzijn, waarna de anamnese kon worden opgenomen.

Patiënt vertelde 3 uur voor het begin van de buikpijnklachten om 11.00 uur 's morgens met zijn auto over een weg te hebben gereden waar op dat moment gespoten werd tegen de eikenprocessierups; hij was door een boven de weg hangende nevelwolk gereden. Omdat het buiten warm was, had hij met gesloten ramen gereden en met de ventilatie op zijn gezicht gericht. Ongeveer een uur na thuiskomst waren klachten van jeuk op het hoofd ontstaan, die zich geleidelijk over het gehele lichaam uitbreidden. De jeuk ging gepaard met een heftige roodheid. Daarnaast voelde hij zich in de loop van de middag steeds zieker worden en begon hij ook een opgezette keel te krijgen. Patiënt was de laatste tijd nooit ziek geweest en was niet bekend wegens een of andere vorm van allergie.

Uit navraag bij de gemeente bleek dat het middel waarmee gespoten was tegen de rupsen Dimilin SC-48 was, met als actieve stof diflubenzuron in een concentratie van 480 g/l.

Verder bleek uit de anamnese dat patiënt 10 dagen tevoren op zijn fiets op een afstand van ongeveer 30 m enige tijd naar plantsoenwerkers had staan kijken, die eveneens tegen de processierups aan het spuiten waren. Hij had toen nadien geen bijzondere klachten bemerkt.

Het gebied waar de eikenprocessierups was aangetroffen in de eikenbomen was al in 1996 zeer ernstig aangetast met deze rupsen. Regelmatig had patiënt daar toen gefietst met zijn vrouw, maar had daar nooit klachten van gehad.

beschouwing

Patiënt had een ernstige anafylactische reactie met shockverschijnselen en larynxoedeem. Het aanvankelijke beeld van een acuut myocardinfarct van het anteroseptale wandgebied van de linker kamer is zeer waarschijnlijk toe te schrijven aan de door de lage tensie sterk verminderde doorstroming van de ramus interventricularis anterior, waarin zich de stent bevond. De circulatiestilstand door ventrikelfibrilleren was hiervan het gevolg. Na behandeling van de lage bloeddruk trad een verbetering van de perfusie op, waardoor de transmurale ischemie afnam.

Als mogelijke oorzaak voor deze bijna fataal verlopende overgevoeligheidsreactie zijn 2 factoren aan te geven. Enerzijds zou het bij de bestrijding van de eikenprocessierups gebruikte chemische gewasbeschermingsmiddel Dimilin SC-48, met als actieve stof diflubenzuron, de oorzaak kunnen zijn. Anderzijds is het niet uitgesloten dat bij de bespuiting losgeraakte brandharen die in de wolk met bespuitingsmiddel aanwezig geweest kunnen zijn, óf door inhalatie óf door intensief contact met de huid, een gegeneraliseerd beeld hebben veroorzaakt. Mogelijk is door de aanzuigende werking van de ventilator patiënt reed in een gesloten auto met de blower op volle sterkte op zijn gezicht gericht door een nevelwolk bestrijdingsmiddel een dusdanige concentratie van dat middel en mogelijk ook van brandharen in de auto ontstaan dat een dergelijke reactie kon optreden.

De geconstateerde overgevoeligheidsreactie lijkt niet te worden verklaard door een direct toxische werking van het gebruikte bestrijdingsmiddel.5 Dit middel is werkzaam tegen de opbouw van chitine in het pantser van de rups en werkt niet op het zenuwstelsel. Chitine is een stof die niet voorkomt in het menselijk lichaam. Uit de literatuur zijn geen gegevens gevonden die erop wijzen dat Dimilin SC-48 een direct toxische werking zou hebben op mensen. Wel kan het bij direct contact met de ogen irritatie veroorzaken.6 7 Uit sensibiliteitsproeven bij cavia's is gebleken dat Dimilin SC-48 volgens de richtlijnen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) een zwakke sensibiliserende werking op de huid kan hebben.8 Indien hier sprake is van een type-I-overgevoeligheid (IgE-gemedieerd), zou men kunnen aannemen dat deze sensibilerende werking ook kan ontstaan bij inhalatie van het middel. Bij onze patiënt zou het eerste inducerende contact met het middel zich 10 dagen voor het incident hebben voorgedaan toen hij benedenwinds had staan te kijken naar plantsoenwerkers die hetzelfde middel toepasten.

Eerder is beschreven dat de brandharen bij de mens naast lokale klachten van huid, ogen en bovenste luchtwegen ook klachten kunnen geven van algemene aard, zoals koorts, algehele malaise, duizeligheid en braken. Het gegeneraliseerde beeld dat hierbij kan optreden, kan lijken op een anafylactische reactie, hoewel er geen specifiek IgE aantoonbaar is in het bloed.49 De zeer ernstige anafylactische reactie zoals die zich bij deze patiënt heeft voorgedaan, werd echter niet eerder als zodanig beschreven. Ook niet in 1996, toen een groot aantal mensen, naar schatting meer dan 100.000, fysieke klachten ondervonden van de massaal aanwezige rupsen in de provincie Noord-Brabant.2 Wel werd in een boek uit het begin van deze eeuw gewezen op dodelijke slachtoffers tijdens een massale aantasting van eikenbomen in het Noord-Brabantse en Gelderse gebied in 1877-1878.10

Of de brandharen een direct sensibiliserende werking hebben (type-I-overgevoeligheid) is, aangezien er geen specifiek IgE antoonbaar is in het bloed, niet op voorhand te verwachten. Mogelijk ligt een celgemedieerde immuunrespons (vertraagde of type-IV-overgevoeligheid) ten grondslag aan het symptomencomplex. Verder zijn voor het ontstaan van een anafylactische reactie specifiek IgE en een voorgaand contact met het inducerende agens niet obligaat, zodat het niet uitgesloten is dat de brandharen de oorzaak zijn geweest van de anafylactische reactie van de beschreven patiënt.

Met nader onderzoek zou men kunnen uitmaken of nu daadwerkelijk de Dimilin SC-48 of de brandharen de oorzaak geweest zijn van de ontstane anafylactische reactie. Gezien de cardiale toestand van de patiënt lijkt direct experimenteel onderzoek door middel van inhalatie- en huidprovocatietests met de potentiële agentia echter niet aan te bevelen. Mogelijk zou wel epicutaan onderzoek door middel van plakproeven met Dimilin SC-48 en een extract van brandharen van de T. processionea uitgevoerd kunnen worden. Deze tests worden vaak gebruikt bij het opsporen van contactallergieën en leiden veel minder vaak tot anafylactische reacties. Verder zou door middel van luchtmetingen en nader elektronenmicroscopisch onderzoek nagegaan kunnen worden of daadwerkelijk onder omstandigheden zoals die zich bij dit incident hebben voorgedaan, vrije brandharen aangetoond kunnen worden en in welke mate.

conclusie

De eikenprocessierups werd, na een grote plaag in 1877-1878, voor het eerst in 1987 weer in Nederland gesignaleerd en zorgde in 1996 in grote delen van de provincie Noord-Brabant en in Limburg voor een grote overlast in de vorm van fysieke hinder. De brandharen en (of) het bij de bestrijding van de rups gebruikte chemische gewasbeschermingsmiddel Dimilin SC-48, kunnen levensbedreigende gevolgen hebben voor mensen wegens de ernstige overgevoeligheidsreacties die na herhaald contact kunnen optreden.

Het lijkt dan ook van groot belang dat men bij actieve bestrijding van de eikenprocessierups vooraf strikte voorzorgsmaatregelen treft om de directe omgeving zoveel mogelijk te beschermen tegen een eventueel contact met vrijkomende agentia. Dit kan men bereiken door de weg in kwestie totaal of in ieder geval minstens 30 meter benedenwinds af te sluiten. Daarnaast is het goed de bevolking vooraf op de hoogte te stellen waar en hoe een bestrijding uitgevoerd gaat worden.

Literatuur

  1. Stigter H, Romeijn G. Thaumetopoea processionea na ruimeen eeuw weer plaatselijk massaal in Nederland (Lepidoptera:Thaumetopoeidae). Entomologische Berichten 1992;52:66-9.

  2. Jans HWA, Schellaart M. Eikenprocessierups,gezondheidsklachten en -vragen. Breda: Bureau Medische MilieukundeGGD'en Brabant, 1996.

  3. Jans HWA. Brandharen van de eikenprocessierups, probleemvoor de huisarts. Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde1996;13:451-5.

  4. Erich HE, Meulenbelt J. Behaarde rupsen, een oprukkendeoorzaak van pseudo-allergische reactie in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1672-3.

  5. Neumann HAM, Koekkoek WJJ. Dermatitis door deeikenprocessierups (Thaumetopoea processionea).Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1639-41.

  6. World Health Organization (WHO). International Programmeon Chemical Safety. Environmental health criteria 184. Diflubenzuron.Genève: WHO, 1996.

  7. Janssen PJH, Pot TE. Primary irritation study of dimilinSC-48 to the eye of the male rabbit. Report nr 56645/46/1987. Weesp: SolvayDuphar, Department of Toxicology, 1987.

  8. Kynoch SR, Parcell BI. Delayed contact hypersensitivity inthe guinea-pig with dimilin SC-48. Report Huntingdon Research Centre, UK Nr56645/72/1987. 's-Graveland: Solvay Duphar, 1987.

  9. Ducombs G, Lamy M, Mollard S, Guillard JM, Maleville J.Contact dermatitis from processional pine caterpillar (Thaumetopoe PityocampaSchiff Lepidoptera). Contact Dermatitis 1981;7:287-8.

  10. Haar D ter. Onze vlinders. Zutphen: Thieme,1924.