Ernstig longemfyseem bij een 84-jarige behandeld door endobronchiale plaatsing van éénrichtingsklepjes

Inleiding

Longemfyseem is samen met chronische bronchitis onderdeel van COPD. De ernst van de aandoening is meestal goed correleerbaar met het stadium van COPD, dat klassiek wordt ingedeeld volgens de zogenaamde GOLD-criteria (zie de NHG-standaard ‘COPD’).1 Wanneer de oorzaak – meestal roken – niet wordt weggenomen, is de aandoening niet alleen irreversibel, maar ook progressief ondanks maximale medicamenteuze therapie. Een onderscheid gebaseerd op CT-analyse kan worden gemaakt tussen homogeen emfyseem, dat wil zeggen met gelijkmatige verdeling van de destructiegraad over de hele long, versus heterogeen emfyseem, met een verschil in destructiegraad van > 10% tussen unilaterale longkwabben. De destructiegraad uit zich onder meer door de mate van hyperinflatie van het longparenchym.

In dit artikel beschrijf ik een palliatieve behandeling voor een uitgesproken vorm van heterogeen longemfyseem, namelijk door middel van endoscopische implantatie van éénrichtingsklepjes bij een patiënt met COPD graad III.2,3 De klepjes sluiten tijdens inspiratie en gaan open bij expiratie. Door deze klepjes wordt zogenaamde ‘endobronchiale longvolumereductie’ bereikt. Deze interventie laat namelijk luchtpassage toe uit de te behandelen longkwab (‘target lobe’), zodat de hyperinflatie afneemt. Soms kan een volledige resorptieatelectase optreden.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 84-jarige, alleenwonende man werd via spoedopname verwezen omwille van progressieve dyspneu. Bij klinisch onderzoek zagen wij een alerte, maar frêle bejaarde man met een uitgesproken tonvormig thorax, met matige ademhalingsproblemen. Bij auscultatie hoorden wij beperkte ‘wheezing’ en wat ronchi rechts basaal. De thoraxröntgenfoto toonde een manifest beeld van hyperinflatie, het uitgesprokenst ter hoogte van de linker longonderkwab, waarbij een verplaatsing van het hart naar rechts opviel (figuur 1).

Onder de ingestelde behandeling met onder andere hoge doses glucocorticosteroïden verbeterde de klinische toestand waarna patiënt het ziekenhuis kon verlaten. Het geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV₁) vóór ontslag bedroeg 45% van de voorspelde waarde, ofwel 880 ml.

Ongeveer 1 maand later werd patiënt opnieuw opgenomen via spoedopname, met gelijkaardige symptomen. Hij bleek erg kortademig te zijn in rust en had volgens zijn huisarts moeite om zich thuis alleen te handhaven. Uitgebreidere longfunctietests bevestigden het ernstig obstructief bronchiaal lijden; ook de diffusiecapaciteit was sterk gedaald (diffusiecapaciteit voor koolmonoxide (DLCO): 34% van voorspeld). Meting van de longvolumina met de N₂-uitwasmethode mislukte. Bij de 6-minuten-wandeltest was patiënt slechts in staat om een afstand van circa 180 m af te leggen zonder dat manifeste zuurstofdesaturatie optrad.

Hoge-resolutie-CT van de longen ter objectivering van de emfyseemgraad bevestigde de aanwezigheid van belangrijke hyperinflatie in het bijzonder ter hoogte van de linker onderkwab (figuur 2). CT-analyse van het longparenchym links toonde een destructiegraad van 73% van de onderkwab (berekend op basis van pixeldensiteit) tegenover 27% op niveau van de bovenkwab. Dit stemt overeen met een heterogeniteit van 46% (= 73% - 27%).

De linker schuine fissuur bleek na analyse van de CT-data compleet. Na afwegen van de risico’s van nóg een algehele narcose, en rekening houdend met de hoge leeftijd en de belangrijke pulmonale afwijkingen, versus een onzekere uitkomst, werd geopteerd voor implantatie van 2 éénrichtingsklepjes (figuur 3) met de videobronchoscoop, respectievelijk één klepje met een afmeting van 4,0 bij 7,0 mm ter hoogte van de bronchiale aftakking B6 van de linker long (apex) en een grotere versie met afmeting 5,5 bij 8,5 mm op het niveau van de overige takken van de basale bronchiale piramide.

Bij herevaluatie bijna 1 jaar na de procedure zagen wij een FEV₁ van 60% van voorspeld ofwel 1150 ml, welke gunstige ontwikkeling zich weerspiegelde in een blijvende verbetering van de klinische toestand en een sterk verbeterde inspanningstolerantie. Sinds de implantatie werden geen exacerbaties, noch retro-obstructieve pneumonieën waargenomen. Dit liet patiënt toe om de onvermijdelijke overstap naar een bejaardenhuis te vermijden – voorlopig althans.

Beschouwing

Deze casusbeschrijving gaat over een hoogbejaarde patiënt in het eindstadium van longemfyseem, die werd geholpen met een relatief eenvoudige bronchoscopische interventie. Het op deze manier in één richting afsluiten van de zwaar beschadigde – evenredig aan de toegenomen hyperinflatie – linker longonderkwab resulteerde in een volumeafname van de betreffende lob met als gevolg een positieve verandering van de luchtstromen en betere mechanica van de ademhaling. Concreet betekende dit voor de patiënt een spectaculaire toename van de FEV₁, namelijk + 270 ml, en een manifeste verbetering van de inspanningstolerantie. Het is overigens duidelijk dat de indicatie voor de endobronchiale longvolumereductie bij deze patiënt ideaal was: de heterogeniteit tussen boven- en onderkwab bedroeg 43% en bovendien was de schuine fissuur morfologisch compleet. De afwezigheid van klinisch belangrijke collaterale ventilatie blijkt een essentiële voorwaarde voor een goede respons op de toegepaste procedure. Immers kan collaterale ventilatie tussen verschillende longkwabben een verwachte resorptieatelectase verhinderen waardoor de beoogde volumeafname in de te behandelen longkwab niet kan plaatsvinden.4 In onze casus ontstond geen complete atelectase hetgeen wijst op de aanwezigheid van collaterale ventilatie, in weerwil van de morfologisch voorspelde complete fissuur, op slechte werking van 1 of beide klepjes, bijvoorbeeld door het permanent open blijven, of op onvolledige afsluiting van een longkwab. Complete atelectase bleek echter geen absolute voorwaarde voor een positieve respons.

Recent werd een endobronchiaal kathetersysteem ontwikkeld waarmee men op een fysiologische manier collaterale ventilatie in de individuele longkwabben kan bepalen.5 Deze methode kan complementair aan de CT-analyse een accuratere preselectie van patiënten mogelijk maken aangezien actueel nog niet geheel duidelijk is welke COPD-patienten voor de beschreven interventie geschikt zijn. Verdere klinische trials moeten helpen betrouwbare selectiecriteria te definiëren.

Leerpunten

• Endobronchiale longvolumereductie is een zinvolle palliatieve behandeling voor een geselecteerde groep patiënten met heterogeen longemfyseem.

• Tijdens de procedure worden 1 of meer éénrichtingsklepjes bronchoscopisch geïmplanteerd met als doel het afsluiten van een gehele longkwab. Daar kan dan resorptieatelectase plaatsvinden waardoor de rest van de long beter gaat functioneren.

• Aanwezigheid van betekenisvolle collaterale ventilatie tussen unilaterale longkwabben compromitteert een eventuele resorptieatelectase.

• Grondige voorkennis van de anatomie van de fissuren van de te behandelen long is cruciaal om het succes van een interventie te voorspellen.

• Zowel gedeeltelijke als volledige atelectase van de behandelde longkwab kan leiden tot een positieve respons.

/>