Ernstig glaucoom bij een saxofonist
Open

Stoppen met spelen of niet?
Casuïstiek
17-02-2014
Martine I. van Angelen, Jan H. van Angelen en Richard H.C. Zegers

Achtergrond

Glaucoom is een oogziekte waarbij de hoogte van de oogdruk de snelheid van progressie in belangrijke mate bepaalt. Een minder bekende oorzaak van oogdrukverhoging is het bespelen van een blaasinstrument.

Casus

Bij een 49-jarige man met nog één functionerend oog met daarin gevorderd glaucoom, bleek de oogdruk te verdubbelen als hij saxofoon speelde. Hij kreeg dan ook het advies te stoppen met spelen; een advies met ernstige consequenties aangezien hij beroepsmusicus was.

Conclusie

Ondanks de magere wetenschappelijke fundering voor het advies om te stoppen leek dit bij deze glaucoompatiënt gerechtvaardigd, vanwege zijn relatief jonge leeftijd en zijn gevorderde oogaandoening.

Inleiding

Glaucoom is een oogziekte die, als de aandoening onbehandeld blijft, kan leiden tot slechtziendheid en uiteindelijk zelfs tot blindheid. Een van de belangrijkste risicofactoren is een hoge oogdruk: hoe hoger deze is, des te groter de kans op het ontstaan van glaucoom. Een van de minder voor de hand liggende oorzaken van oogdrukverhoging is de levensstijl. Zo kan het bespelen van een blaasinstrument invloed hebben op de oogdruk.

In deze casus beschrijven wij een patiënt met nog 1 functionerend oog waarin gevorderd glaucoom aanwezig was. Aangezien patiënt professioneel saxofonist was en zijn oogdruk bij het spelen meer dan verdubbelde, gaven wij hem het advies geen saxofoon meer te spelen, ondanks dat het wetenschappelijke bewijs hiervoor mager is.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 49-jarige Kaukasische man, kwam tijdens de dienst bij de oogarts met verminderd zicht in het rechter oog, wat enkele uren eerder in de avond was ontstaan. Hij had geen pijn. Het linker oog was sinds 5 jaar blind, als gevolg van een centraal veneuze occlusie in de retina (CRVO) en secundair daaraan glaucoom. Patiënt was om deze reden uitgebreid vasculair gescreend – waarbij geen afwijkingen werden gevonden – en hoefde volgens eigen zeggen niet meer voor verdere controle bij de oogarts terug te komen. De familieanamnese voor glaucoom was negatief. Bij onderzoek was de visus van het rechter oog 0,5 en de oogdruk 38 mmHg (referentiewaarde: 10-21 mmHg). Er was een lichte mate van diffuus cornea-oedeem; gonioscopie liet een open kamerhoek zien; de lens was helder en de papil bleek een subtotale excavatie te vertonen (figuur 1). Het linker oog vertoonde een phthisis bulbi (atrofie van de oogbol). Onder de diagnose ‘primair openkamerhoekglaucoom’ werd gestart met oraal acetazolamide 250 mg direct, eenzelfde dosis 4 h later en timolol/dorzolamide-combinatiepreparaat oogdruppels 2 dd.

De volgende dag was de visus verbeterd tot 0,8, de oogdruk gezakt naar 7 mmHg en de cornea weer helder. De therapie werd gewijzigd in timolol 0,5% monotherapie 2 dd, waarmee de oogdruk 7 mmHg bleef. Er werd een gezichtsveldonderzoek afgenomen dat uitval vertoonde passend bij een forse glaucomateuze papilexcavatie: er resteerde slechts zicht in het centrum en temporaal (figuur 2).

Navraag leverde op dat patiënt een conservatoriumopleiding had genoten met als hoofdvak saxofoon. Hij gaf ook les in saxofoon spelen; de laatste paar jaren nog 1 dag per week. Hiernaast studeerde en oefende hij in wisselende mate om in zijn vakgebied bij te blijven. Op de dag van presentatie had hij geen saxofoon gespeeld. Om de vraag te kunnen beantwoorden of het verstandig zou zijn het saxofoon spelen te continueren, werd patiënt met saxofoon op de polikliniek uitgenodigd te spelen terwijl zijn oogdruk werd geregistreerd.

Met behulp van een mobiele applanatie-tonometer (Tono-pen; Reichert Inc., Buffalo, NY, VS) werd de oogdruk voor, tijdens, en na het spelen gemeten. Uit de meting bleek dat de oogdruk door het spelen op de saxofoon na 2 minuten was verdubbeld, en ook meer dan het dubbele bleef gedurende de resterende 8 minuten die we hem lieten spelen (figuur 3). Een half uur nadat hij gestopt was met spelen was de oogdruk nog steeds niet naar de uitgangswaarde teruggekeerd. Op grond van deze bevindingen werd patiënt dan ook geadviseerd niet meer professioneel of recreatief saxofoon te spelen.

In de 2 jaar sinds presentatie is de oogdruk stabiel gebleven op 7-9 mmHg (met uitzondering van de ene keer spelen op onze polikliniek). De schade in het gezichtsveld heeft tot dusverre geen progressie vertoond. Patiënt heeft ondertussen een universitaire graad behaald in de Theaterwetenschap; een studie die hij overigens al was aangevangen voordat wij de diagnose glaucoom stelden.

Beschouwing

Glaucoom is een oogziekte waarbij de papil karakteristieke pathologische veranderingen laat zien. Er is in het bijzonder een toegenomen excavatie van de papil, waaruit de schade aan de retinale ganglioncellen blijkt. Dit heeft uitval in het gezichtsveld tot gevolg. Zonder behandeling kan de aandoening leiden tot slechtziendheid en uiteindelijk zelfs blindheid. Naast een verhoogde oogdruk zijn onder andere een positieve familieanamnese voor glaucoom, hogere leeftijd en Afrikaanse afkomst belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van openkamerhoekglaucoom.1 Bij openkamerhoekglaucoom is de kamerhoek, waarin de afvoer van het kamerwater uit het oog plaatsvindt, vrij toegankelijk.

Het bespelen van blaasinstrumenten kan oogdrukverhoging veroorzaken. Dit gebeurt vooral als het muziekinstrumenten met een zogenoemde hoge luchtweerstand betreft, zoals trompet, hobo en hoorn. In mindere mate kan dit ook plaatsvinden bij instrumenten met lage luchtweerstand, zoals saxofoon, klarinet, fluit, tuba en trombone.2,3 Hoewel het mechanisme onbekend is, luidt een mogelijke verklaring dat dit het gevolg is van een soort Valsalva-manoeuvre, waarbij de intrathoracale druk stijgt bij expiratie tegen weerstand in. Hierdoor stijgt de intraveneuze bloeddruk in het hoofd, waardoor het kamerwater minder goed kan worden afgevoerd en vervolgens de oogdruk oploopt. Bij het afnemen van een oogheelkundige anamnese vragen artsen niet vaak naar het bespelen van een blaasinstrument. Toch lijkt dit soms van belang te zijn bij gevorderd glaucoom.

De hier beschreven patiënt zocht medische hulp vanwege een acuut verminderde visus, wat veroorzaakt werd door het cornea-oedeem – wat overigens niet karakteristiek is voor openkamerhoekglaucoom. Het glaucoom reageerde goed op topicale therapie en met constante oogdrukken onder 10 mmHg is de kans op snelle progressie van deze aandoening gering. Dit wordt bij onze patiënt bevestigd doordat het gezichtsveldonderzoek stabiel is gebleven sinds het stellen van de diagnose.

Wellicht heeft het jarenlange saxofoon spelen bijgedragen aan de toestand van onze patiënt, maar dit kan zeker niet worden bewezen.4 Andere belangrijke risicofactoren voor glaucoom ontbraken bij hem, hoewel het ontstaan van een CRVO ook is geassocieerd met een verhoogde oogdruk.1 Gezien het gevorderde stadium van het glaucoom en de relatief jonge leeftijd van patiënt, is het van belang alle mogelijke – en bij deze patiënt ook aangetoonde – oogdrukverhogende momenten te elimineren. Een direct causaal verband tussen het glaucoom en het saxofoon spelen lijkt bij deze patiënt onwaarschijnlijk. Een toename van de gezichtsveldschade door het musiceren is echter wel een reële mogelijkheid, zeker omdat spelen bij een professioneel musicus frequent plaatsvindt. Gezien de ernstige afwijkingen bij deze patiënt, die al aan één oog blind was, werd dan ook geadviseerd niet meer te spelen om zo elk risico op progressie van de aandoening te minimaliseren.

Het advies geen saxofoon meer te spelen aan een beroepsmuzikant is er echter wel een met verstrekkende gevolgen: emotioneel om voor de hand liggende redenen, maar ook sociaal omdat het spelen met anderen wegvalt, en financieel, aangezien het spelen een bron van inkomsten vormt.

Conclusie

Het bespelen van de saxofoon is een minder voor de hand liggende oorzaak van oogdrukverhoging. Omdat er weinig wetenschappelijk bewijs is over welke personen een verhoogd risico lopen op het ontstaan van glaucoom bij het spelen op een blaasinstrument, is het onmogelijk hiervoor een algemeen advies te geven. Het al dan niet stoppen met spelen kan een lastig dilemma zijn en dient voor iedere patiënt apart te worden beoordeeld.

Leerpunten

  • Glaucoom leidt tot slechtziendheid of zelfs blindheid, maar toch lopen patiënten soms, schijnbaar ongehinderd, lang door zonder diagnose.

  • Een hoge oogdruk speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van glaucoom; andere risicofactoren zijn een positieve familieanamnese voor glaucoom, hogere leeftijd en Afrikaanse afkomst.

  • Het bespelen van een blaasinstrument kan de oogdruk doen toenemen.

  • In bijzondere situaties kan het raadzaam zijn een patiënt te adviseren niet langer op een blaasinstrument te spelen, bijvoorbeeld bij zeer ernstig glaucoom.


Literatuur

  1. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004;363:1711-20 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(04)16257-0

  2. Aydin P, Oram O, Akman A, Dursun D. Effect of wind instrument playing on intraocular pressure. J Glaucoma. 2000;9:322-4 Medline. doi:10.1097/00061198-200008000-00007

  3. Schmidtmann G, Jahnke S, Seidel EJ, Sickenberger W, Grein HJ. Intraocular pressure fluctuations in professional brass and woodwind musicians during common playing conditions. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:895-901 Medline. doi:10.1007/s00417-010-1600-x

  4. Schuman JS, Graig Massicotte E, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Increased intraocular pressure and visual field defects in high resistance wind instrument players. Ophthalmology. 2000;107:127-33 Medline. doi:10.1016/S0161-6420(99)00015-9