Is er iets aan de hand met fietsen?
Open

Klinische les
07-01-1988
A. Boer en K. Gill

Dames en Heren,

Het fietsenpark in Nederland bestond in 1984 uit 11.573.000 stuks. Dat betekent dat op 14,5 miljoen Nederlanders vrijwel iedere inwoner van ons land over een fiets beschikt. De populariteit van de fiets komt ook hierin tot uiting dat tussen eind april en eind september ongeveer 25 van de bevolking vanuit de eigen woning en ongeveer 10 vanuit een andere verblijfplaats dagtochten per fiets maakt. Het fietsverkeer eist, als ander verkeer, zijn slachtoffers: in 1985 315 doden en 12.334 gewonden.1 Maar overigens lijkt er nòg iets ‘aan de hand’ met fietsen, getuige de volgende ziektegeschiedenissen uit éénzelfde praktijk.

Patiënt A, een gezonde vrouw van middelbare leeftijd, kwam in de zomer van 1985 op het spreekuur van de huisarts met klachten over kramp en een doof gevoel in de rechterhand, die bovendien krachteloos was geworden. Verder had ze pijn in de rechter schouder. Ruim drie weken tevoren had zij deelgenomen aan een rijwielvierdaagse. Op de eerste dag moest zij plotseling een zwenking maken; later bemerkte zij een krampachtig gevoel in haar rechterhand, dat tijdens de volgende dagen toenam. Bij onderzoek van de hand, die een lichte klauwstand toonde, bleken de flexie, adductie en abductie van alle vingers te zijn verminderd. De toppen van de vierde en vijfde vinger toonden hypo-esthesie. Er was geen atrofie van de musculi interossei, duim- en pinkmuis. Voorts bleek abductie van de arm tegen weerstand pijnlijk te zijn.

Patiënte aanvaardde deze handicap opvallend nuchter, hetgeen zowel bleek uit het ‘patient's delay’ van drie weken als uit de onbewogen houding tegenover dit ongemak. Voorts vermeldde patiënte dat zij enig herstel had waargenomen. Moest deze verbetering als ‘wishful thinking’ of als feitelijk worden geïnterpreteerd?

Op grond van anamnese en onderzoek waren twee hypothesen te overwegen. Ten eerste werd gedacht aan een wortelaandoening van Th. 1 door een trauma van de bovenarm. Als tweede oorzaak kon worden gedacht aan een letsel van de nervus ulnaris door het krachtig vasthouden van het handvat van haar stuur. Na een week wezen de verschijnselen duidelijker op een laesie van de N. ulnaris: er was een atrofie van de pinkmuis, maar niet van de duimmuis waarneembaar. De schouderklachten en de hypo-esthesie van de vierde en vijfde vinger waren afgenomen. Omdat er geen oorzakelijke diagnose kon worden gesteld en een dergelijk beeld nog niet in de praktijk was waargenomen, werd patiënte naar een neuroloog verwezen. Ook hij kon deze verschijnselen niet direct verklaren. Bij elektromyografisch onderzoek bleken de motorische en sensibele geleidingssnelheden intact. Gezien de spontane verbetering, werd besloten het verdere beloop af te wachten. Patiënte herstelde volledig.

Patiënt B, een man van 20 jaar, bezocht in augustus 1986 zijn huisarts wegens krachtverlies en contourverandering van zijn linker hand, opgetreden direct na een lange fietstocht vier weken tevoren. Op de heenreis had hij tintelingen gevoeld, die tijdens de terugreis toenamen. Nadien ontstond het krachtverlies en verdwenen de tintelingen. Patiënt bleek geen klachten te hebben over zijn rechter hand, armen of benen; hij voelde zich prima en nam de gedeeltelijke verlamming van zijn linker hand nogal laconiek op.

Bij onderzoek werd atrofie gevonden van de Mm. interossei en van de pinkmuis. De vingers stonden licht geflecteerd in de proximale interfalangeale gewrichten. De sensibiliteit van de vingers, handrug en handpalm waren niet waarneembaar gestoord. Er was geen krachtverlies in de arm en bij verder oriënterend neurologisch onderzoek kwamen geen afwijkingen aan het licht. Gezien de door de patiënt aangegeven samenhang met de fietstocht, werd de diagnose gesteld op een door langdurige druk op de handwortel veroorzaakte aandoening van de ramus profundus van de N. ulnaris. De huisarts koos voor een afwachtende houding. Na enkele weken waren alle verschijnselen spontaan verdwenen.

De nervus ulnaris vindt zijn oorsprong in de achtste cervicale en eerste thoracale wortels en passeert de elleboog via de sulcus ulnaris, waar de meeste ulnarislaesies plaatsvinden. Ongeveer 8 cm proximaal van het polsgewricht splitst zich de dorsale tak af, die de sensibiliteit van de handrug verzorgt. In de handwortel passeert de zenuw het kanaal van Guyon, genoemd naar de Franse uroloog (!) die in 1861 dit kanaal beschreef.2 In tegenstelling tot de carpale tunnel, waarin ook buigpezen lopen, vergezelt alleen de A. ulnaris de N. ulnaris in het kanaal van Guyon. Dit kanaal wordt aan de duimzijde begrensd door het os hamatum, aan de pinkzijde door het os pisiforme; in het kanaal vindt splitsing plaats in een oppervlakkige en een diepe tak (figuur). De eerste verzorgt de sensibiliteit van de pinkmuis, de ulnaire zijde van de vierde vinger en de gehele vijfde vinger, alsmede de motorische innervatie van de M. palmaris brevis. De diepe tak passeert de ‘hoek’ van het os hamatum met een scherpe ombuiging in de richting van de duim, innerveert eerst de spieren van de pinkmuis en loopt vervolgens boogvormig in de richting van de duimmuis, motorische takken afgevend naar de Mm. interossei, alsmede de twee meest mediale Mm. lumbricales en hij innerveert tenslotte een deel van de M. flexor pollicis brevis.

Laesies van de N. ulnaris in de hand zijn voor het eerst door Ramsay Hunt in 1908 beschreven.3 De oorzaken zijn te onderscheiden in stomp (vaak recidiverend) trauma op de handwortel, langdurige druk op de handwortel en ruimte-innemende processen ter plaatse. Recidiverende stompe traumata en (of) langdurige druk doen zich voor bij de uitoefening van bepaalde beroepen, zoals in het verleden beschreven bij goudpolijsters, laarzenmakers, metaalbewerkers en slagers.4-7 Thans vormen in toenemende mate hobby's en sportbeoefening de oorzaak van perifere ulnarislaesies. Hierbij worden vermeld motorrijden, fietsen en sinds kort het langdurig bedienen van de ‘joy-stick’ bij videospelletjes.58-11

Bij de professionals onder de wielrijders lijkt de aandoening niet veel voor te komen, maar des te meer bij de toerfietsers en bij hen die, ongeoefend, een lange fietstocht maken. Wellicht speelt de vorm van het stuur een rol; zeker is dat het gebruik van drukverdelende materialen om het handvat van het stuur of in wielrenhandschoenen (vingerloze handschoenen die een zeemleren verdikking hebben ter hoogte van de carpalia) het optreden van druklaesies van de nervus ulnaris tegengaat. Ruimte-innemende processen in de handwortel vormen eveneens een relatief vaak voorkomende uitval van de nervus ulnaris. Volgens Shea en McClain zijn de belangrijkste: ganglion, aandoeningen van de A. ulnaris in het kanaal van Guyon (vooral arteriitis) en de contractuur van Dupuytren.12

Dezelfde auteurs stellen een onderverdeling in 3 types uitval van de N. ulnaris voor: een gemengde motorisch sensibele vorm, een zuiver motorische vorm en een zuiver sensibele vorm. Een en ander hangt uiteraard samen met de plaats van de laesie (dit verband werd later door Wu et al. nauwkeuriger beschreven in de vorm van een meer verfijnde classificatie),13 maar er werd door Shea en McClain geen samenhang gevonden tussen de oorzaak van de druklaesie en het type uitval. In Nederland werd in 1962 door Van Mansvelt en Posthumus Meyjes voor het eerst de ‘compressieneuritis van de ramus profundus van de nervus ulnaris (syndroom van Ramsay Hunt)’ in dit tijdschrift genoemd.14 Overigens is het ‘syndroom’ van Hunt de aanduiding van een andere aandoening; beter kan van de ‘atrofie van Hunt’ worden gesproken.15

Een parese van de intrinsieke handspieren vereist een zorgvuldige anamnese. Een mogelijk traumatische oorzaak wordt niet altijd zo duidelijk door de patiënt aangereikt als in de hier beschreven gevallen. Op grond van literatuurgegevens moet een actuele traumatische oorzaak worden onderscheiden van andere oorzaken zoals beroepswerkzaamheden en ruimte-innemende processen in de handwortel. Indien de verschijnselen niet bij de typische uitval van de N. ulnaris passen, dient aan andere lokalisaties te worden gedacht, zoals de meer proximaal gelegen N. ulnarisletsels in de elleboog, plexuslaesies en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, met name ruggemergziekten.

De afwezigheid van andere neurologische verschijnselen en het verband met een chronisch trauma of druk op de handwortel rechtvaardigt een afwachtende houding van de huisarts bij een parese van de intrinsieke handspieren. Uiteraard moet compressie bij het gebruik van de hand worden ontraden. Voor fietsers is het gebruik van de bekende wielrenhandschoenen aan te bevelen wanneer zij, na herstel, hun hobby weer opvatten. Indien desondanks in enkele weken geen herstel optreedt, is verwijzing naar een neuroloog voor nader onderzoek aangewezen. Eén van de mogelijke oorzaken van uitblijvend herstel is de in de literatuur beschreven combinatie van een chronisch trauma met een ruimte-innemend proces in de handwortel.

Fietsersverlamming of ‘cyclist palsy’, een uitval van de N. ulnaris door druk, kan worden beschouwd als een ‘self limiting disease’. Omdat deze aandoening in de huisarts-praktijk niet veel wordt waargenomen, of wellicht niet onderkend, zijn deze twee ziektegeschiedenissen hier beschreven.

Literatuur

  1. Centraal Bureau voor de Statistiek: Statistisch zakboek1986. 's-Gravenhage: Staatsdrukkerij, 1986.

  2. Guyon F. Note sur une disposition anatomique propreà la face antérieure de la région du poignet et nonencore décrite. Bull Soc Anat Paris 1861; 6: 184-6.

  3. Hunt JR. Occupation neuritis of the deep palmar branch ofthe ulnar nerve. A well defined clinical type of professional palsy of thehand. J Nerv Ment Dis 1908; 35: 673-89.

  4. Gessler F. Eine eigenartige Form von progressiveMuskelatrophie bei Goldpolizinner. Med Correspondenzbl Wurtt Arztl Landesver1897; 66: 281-4.

  5. Harris W. Occupational pressure neuritis of the deeppalmar branch of the ulnar nerve. Brit Med J 1929; 98.

  6. Mumenthaler M. Die Ulnarislähmung an derHandwürzel. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr 1985; 82:229-72.

  7. Streib W, Sun SF. Distal ulnar neuropathy in meat packers.J Occup Med 1984; 26: 842-3.

  8. Guillain G, Bourguignon G. Les paralysies du nerf cubitalchez les cyclistes. Bull Soc Med Hop Paris 1940; 56: 489-92.

  9. Worster-Drought C. Pressure neuritis of the deep palmarbranch of the ulnar nerve. Br Med J 1929; 247.

  10. Eckman PB, Perlstein G, Altrocchi PH. Ulnar neuropathy inbicycle riders. Arch Neurol 1975; 32: 130-1.

  11. Friedland RP, St. John JL. Video-game palsy: distal ulnarneuropathy in a video-game enthusiast. N Engl J Med 1984; 311:58-9.

  12. Shea D, McClain EJ. Ulnar-nerve compression syndromes atand below the wrist. J Bone Joint Surg (Am) 1969; 51: 1095-1103.

  13. Ju-Sung Wu, Morris JD, Hogan GR. Ulnar neuropathy at thewrist: case report and review of literature. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66:785-8.

  14. Mansvelt J van, Posthumus Meyjes FE. Compressie-neuritisvan de ramus profundus van de nervus ulnaris (syndroom van Ramsay Hunt).Ned Tijdschr Geneeskd 1962; 106:1489-93.

  15. Dorland. Medical dictionary. 24th ed. Philadelphia:Saunders, 1965: 161.