Epiglottitis bij volwassenen in de huisartsenpraktijk

Dames en Heren,

Acute keelpijn is een veelvoorkomende klacht bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Meestal is de oorzaak een onschuldige faryngitis of tonsillitis, maar soms betreft het epiglottitis. Dit is een ernstige aandoening die tot verstikking kan leiden als deze niet tijdig wordt herkend. Door de lage incidentie, een onvoldoende gerichte anamnese en het ontbreken van duidelijke afwijkingen bij lichamelijk onderzoek kan de diagnose echter gemakkelijk gemist worden.1 Wij bespreken 2 patiënten met epiglottitis en besteden in het bijzonder aandacht aan de diagnostiek en het beleid in de huisartsenpraktijk.

Patiënt A, een 60-jarige man, belt zijn huisarts wegens sinds een dag bestaande keelpijn en koorts (39ºC). Zijn voorgeschiedenis is blanco, behalve een peritonsillair abces 15 jaar geleden. Hij is al jarenlang een straffe roker. De huisarts vermoedt een virale bovensteluchtweginfectie, en adviseert zuigtabletten te gebruiken en om opnieuw contact op te nemen als de klachten niet afnemen.

’s Avonds belt de echtgenote van patiënt ongerust de huisartsenpost met de vraag om een visite, omdat de keelpijn en slikklachten toenemen en zij haar man ziek vindt. Omdat de assistente van de huisartsenpost geen alarmsymptomen zoals kwijlen of een hoorbare ademhaling signaleert, vraagt zij patiënt naar de huisartsenpost te laten komen. Daar wordt hij vervolgens door de dienstdoende huisarts beoordeeld.

Patiënt maakt een wat onverzorgde indruk, in tegenstelling tot zijn echtgenote. Hij praat met omfloerste stem en kan niet goed slikken. Hij heeft koorts (38,2ºC) en bij inspectie is zijn keel wat rood, zonder andere duidelijke afwijkingen. In de hals zijn geen lymfeklieren palpabel. De huisarts beoordeelt de klachten als passend bij acute faryngitis, maar heeft een niet-pluisgevoel: de ongerustheid van de echtgenote van patiënt, de hevige keelpijn en de slikklachten passen niet bij de geringe afwijkingen bij het keelonderzoek. Daarom verwijst hij patiënt dezelfde avond naar de kno-arts.

De kno-arts onderzoekt patiënt op de Spoedeisende Hulp. De zuurstofsaturatie bedraagt 95%, de bloeddruk 150/81 mmHg en de polsfrequentie 80 slagen/min. Met een flexibele faryngolaryngoscoop ziet ze een rode, gezwollen epiglottis en stelt ze de diagnose ‘epiglottitis’. Wegens de snel progressieve slikklachten, de forse zwelling van de epiglottis en het supraglottisch weefsel en de daardoor bedreigde ademweg, wordt patiënt overgeplaatst naar de IC.

Daar wordt hij direct geïntubeerd en intraveneus behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur, dexamethason en diclofenac. De laboratoriumuitslagen zijn inmiddels binnengekomen en bevestigen het klinisch beeld van een infectieziekte (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 22 mm/1e h (1-15); leukocytengetal: 31,9 x 10⁹/l (4,5-11,0); CRP: 172 mg/l (0-10).

Na 4 dagen wordt patiënt gedetubeerd en wordt de antibiotische behandeling in orale vorm gecontinueerd. De kweek van het bronchiaal secreet laat aanwezigheid van Haemophilus influenzae type b (Hib) zien. Na ontslag blijft patiënt lange tijd hees door onvolledige glottissluiting na de intubatie en hij krijgt daarom logopedie. Na enkele maanden is zijn stem genormaliseerd.

Toen de dienstdoende huisarts door de kno-arts werd geïnformeerd over de uiteindelijke diagnose, vroeg hij zich af wat hem het niet-pluisgevoel had gegeven. Terugkijkend was dat vooral de onverzorgde indruk die patiënt maakte. Naar hij zich toen pas bewust werd, berustte die indruk op het speeksel in de mondhoeken van patiënt. De forse zwelling van de epiglottis had blijkbaar inmiddels geleid tot een onvermogen om het speeksel weg te slikken en daardoor tot een subtiele vorm van kwijlen.

Patiënt B, een 55-jarige collega-huisarts, heeft 4 dagen toenemende keelpijn, waarvoor hij eenmalig diclofenac heeft genomen. Volgens zijn omgeving ruikt hij al enige dagen flink uit zijn mond. Hij kan goed slikken, maar heeft continu het gevoel iets te moeten wegschrapen. Na de lunch wordt hij ineens misselijk, moet hij overgeven en geeft hij daarbij wat bloed op. Hij is niet kortademig of hees. Hij gebruikt geen medicijnen, er zijn geen bijzonderheden in zijn voorgeschiedenis en hij rookt niet. Omdat hij die dag toevallig in het ziekenhuis is, besluit hij een kno-arts te consulteren.

De kno-arts onderzoekt hem met een flexibele faryngolaryngoscoop. Daarbij ziet hij een matig gezwollen epiglottis met necrotisch beslag en stelt hij de diagnose ‘epiglottitis’. Er is op dat moment geen sprake van een bedreigde luchtweg. Er wordt geen materiaal voor kweek afgenomen. Patiënt schrikt van deze onverwachte diagnose.

Hij wordt direct ter observatie opgenomen op de IC en intraveneus behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur en prednisolon. De laboratoriumuitslagen laten een infectieus beeld zien met een CRP-waarde van 83 mg/l. De medicamenteuze behandeling blijkt effectief: het globusgevoel vermindert en patiënt ontwikkelt geen dyspneu of stridor.

De volgende dag wordt hij daarom overgeplaatst naar de mediumcareafdeling en na nog een nacht observatie wordt hij ontslagen. Na een week hervat hij zijn werk. Bij faryngolaryngoscopie tijdens controleafspraken is de epiglottis nog geruime tijd gezwollen; de zwelling is pas na 2 maanden verdwenen.

Beschouwing

Acute epiglottitis wordt meestal veroorzaakt door een bacterie, waarvan H. influenzae type b de beruchtste is. Infecties met andere bacteriën, zoals streptokokken, hebben een trager beloop, beperken zich niet tot de epiglottis en geven minder risico van luchtwegafsluiting. Ook virussen en – vooral bij immuungecompromitteerde patiënten – Candida albicans en Mycobacterium tuberculosis kunnen epiglottitis veroorzaken.2

Hib komt voor in de nasofarynx van gezonde mensen. Vooral bij epitheelbeschadiging door een voorafgaande virale bovensteluchtweginfectie kunnen sterk virulente stammen de weefsels van de bovenste luchtwegen binnendringen en zo epiglottitis veroorzaken. De incubatieperiode bedraagt waarschijnlijk 2-4 dagen.

Tot 1993 was Hib een van de belangrijkste verwekkers van invasieve infecties, zoals meningitis, epiglottitis, pneumonie en artritis, bij jonge kinderen in Nederland. Vanaf 1993 is vaccinatie tegen Hib opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en is het aantal Hib-infecties drastisch gedaald.Doordat daarmee het Hib-dragerschap in de populatie is afgenomen en natuurlijke ‘boosting’ veel minder vaak optreedt, komen sinds de invoering van de Hib-vaccinatie invasieve Hib-infecties relatief vaker voor onder volwassenen.3

Sinds 2006 zijn er in Nederland jaarlijks ongeveer 30 invasieve Hib-infecties, waarvan ongeveer de helft bij volwassenen.4,5 Over het vóórkomen van epiglottitis in de Nederlandse huisartsenpraktijk is slechts casuïstiek beschikbaar. Zo werd melding gemaakt van 3 patiënten met epiglottitis in een half jaar op de huisartsenpost in Utrecht, van wie 1 ter plaatse overleed.6

Risicofactoren voor epiglottitis door Hib zijn het ontbreken van Hib-vaccinatie, verminderde weerstand en roken. Retrospectief onderzoek in Denemarken en IJsland laat overigens zien dat sinds introductie van de Hib-vaccinatie bij de meeste volwassenen streptokokken de oorzaak zijn van epiglottitis en dat de meerderheid van deze patiënten niet geïntubeerd hoeft te worden.7,8

Triage in de huisartsenpraktijk

Omdat keelpijn in de huisartsenpraktijk een veelvoorkomende klacht is, is het doorgaans lastig om epiglottitis tijdig te signaleren. Wanneer de aandoening inmiddels geleid heeft tot duidelijke signalen van een hogeluchtwegobstructie, zal triage geen probleem zijn. In een eerdere fase zal vooral een zorgvuldige en gerichte anamnese de huisarts moeten alarmeren. Anamnestische kenmerken van epiglottitis zijn acuut ontstane en snel progressieve keelpijn, pijn bij het slikken, een omfloerste stem, kwijlen en koorts, zoals bij patiënt A, en het gevoel van een corpus alienum, zoals bij patiënt B.2 In de beginfase is onderscheid met acute faryngitis of tonsillitis, een peritonsillair infiltraat of een abces op grond van de anamnese vaak niet goed mogelijk.

Symptomen van een al dan niet dreigende hogeluchtwegobstructie zijn kwijlen, inspiratoire stridor, dyspneu, angst en onrust. De TriageWijzer van het Nederlands Huisartsen Genootschap voor telefonische triage door huisartsassistenten codeert keelklachten in combinatie met kwijlen of bijgeluiden bij de ademhaling dan ook als U1 (‘levensbedreigend’). Onmiddellijk overleg met de huisarts en zo nodig een spoedvisite zijn dan geïndiceerd, eventueel onder gelijktijdige aansturing van een ambulance.9 De echtgenote van patiënt A en later ook de dienstdoende huisarts hadden het speeksel in de mondhoeken blijkbaar niet geduid als een subtiele uiting van kwijlen.

Duidelijke problemen met het openen van de mond, wat vooral past bij een peritonsillair abces, en een ernstig zieke indruk worden getrieerd als ‘dringend’ (U3). Beoordeling binnen enkele uren is dan aangewezen.

Diagnostiek en beleid in de huisartsenpraktijk

In de huisartsenpraktijk geeft de anamnese soms onvoldoende uitsluitsel om de oorzaak en ernst van acute keelklachten te beoordelen. Lichamelijk onderzoek kan ondersteunend zijn bij de afweging of een verwijzing of spoedverwijzing noodzakelijk is. Vanouds wordt geadviseerd om bij een vermoeden van epiglottitis pas in de keel te kijken wanneer directe intubatie mogelijk is. Manipulatie in de mond-keelholte met een tongspatel of keelspiegel en het daarmee onbedoeld opwekken van de braakreflex kunnen immers een acute luchtwegobstructie veroorzaken. Bij kinderen wordt dat risico als groot ingeschat en wordt bij aanwijzingen voor epiglottitis of hogeluchtwegobstructie onderzoek met een keelspatel ontraden. Door verschil in anatomische verhoudingen lijkt dit risico bij volwassenen echter geringer.

Volgens de recent gepubliceerde herziene NHG-standaard ‘Acute keelpijn’ is het verantwoord om bij volwassen patiënten met symptomen die passen bij epiglottitis met een lampje in de keel te kijken. Instrueer de patiënt daarbij om een duidelijke ‘a’ uit te spreken. Alleen bij onvoldoende zicht op de tonsillen kan voorzichtig een spatel gebruikt worden.10 Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs is over dit advies consensus bereikt met vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Aan het gebruik van een keelspiegel lijken dezelfde risico’s verbonden als die aan het gebruik van een tongspatel, hoewel ook hiervoor geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar is.

Het ontbreken van afwijkende bevindingen bij keelonderzoek bevestigt het vermoeden van epiglottitis. De kenmerkende ‘rode kers’ in de keel van kinderen wordt bij volwassenen niet gezien vanwege het verschil in anatomische verhoudingen.

Een vermoeden van epiglottitis is reden voor een spoedverwijzing naar de kno-arts. Bij een snel progressief beeld of aanwijzingen voor een bedreigde luchtweg, zoals kwijlen, inspiratoire stridor, dyspneu, angst of onrust en een voorovergebogen houding met de tong uit de mond, is endotracheale intubatie geïndiceerd. Als deze niet uitvoerbaar is, dient op het moment dat bewustzijnsverlies optreedt bij een patiënt met duidelijke tekenen van cyanose, direct een coniotomie verricht te worden.6 Een instructie hiervoor is opgenomen in de NHG-standaard ‘Acute keelpijn’.10

Beleid in de tweede lijn

De diagnose ‘epiglottitis’ wordt in de tweede lijn gesteld als zwelling en roodheid van de epiglottis worden gezien bij aanvullend onderzoek, meestal in de vorm van flexibele faryngolaryngoscopie. Anders dan bij kinderen is er bij volwassenen ook vaak ontsteking van het omliggende supraglottische weefsel.2

De snelheid van progressie van de klachten, de eventuele aanwezigheid van respiratoire problemen en het beeld bij faryngolaryngoscopie, waarbij obstructie op glottisch of supraglottisch niveau wordt beoordeeld, bepalen of directe intubatie noodzakelijk is. De patiënt zal in elk geval op de intensive- of mediumcareafdeling worden opgenomen, zodat bij toename van de zwelling van de epiglottis of respiratoire insufficiëntie direct geïntubeerd kan worden.

De medicamenteuze behandeling van patiënten met acute epiglottitis bestaat uit intraveneuze toediening van breedspectrumantibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur) en glucocorticoïden. Daarnaast zijn adequate pijnstilling en vochttoediening van belang.2 Glucocorticoïden worden gegeven om de zwelling in de acute fase tegen te gaan; wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt echter. Als de antibiotica effect hebben, kunnen geïntubeerde patiënten meestal na 2 dagen gedetubeerd worden.

Bij patiënt A werd Hib gekweekt die gevoelig was voor amoxicilline/clavulaanzuur. Bij patiënt B werden geen kweken afgenomen. Mogelijk was bij hem sprake van een bacteriële infectie met streptokokken of Staphylococcus aureus; infecties met deze bacteriën zijn gerelateerd aan een minder ernstig beloop.7,8

Dames en Heren, epiglottitis is een zeldzame en levensbedreigende oorzaak van acute keelpijn. Huisartsen dienen bedacht te zijn op deze aandoening bij volwassenen met snel verergerende, hevige keelpijn, slikklachten, een omfloerste stem, kwijlen en koorts. Keelonderzoek kan bijdragen aan de diagnose, waarbij inspectie zonder gebruik van een spatel de voorkeur verdient. Juist het ontbreken van duidelijke afwijkingen bij keelonderzoek ondersteunt het vermoeden van epiglottitis. Dit vermoeden is altijd reden voor een spoedverwijzing. Bij patiënten met tekenen van een dreigende hogeluchtwegobstructie, zoals kwijlen, inspiratoire stridor of dyspneu, of met een snel progressief beeld is vervoer per ambulance geïndiceerd.