Epigastrische pijn door een maagwandabces

Inleiding

Een purulente ontsteking van de maagwand door invasie van micro-organismen komt in 2 vormen voor. Bij 85-95% van de patiënten gaat het om een diffuse, flegmoneuze vorm. Doordat deze aandoening vaak pas laat herkend wordt, is de mortaliteit hoog: 37-92%.1-3 De tweede variant, met lokale abcesvorming, komt minder vaak voor.4,5 Wij beschrijven een 45-jarige man met pijn in zijn maagstreek, misselijkheid en gewichtsverlies die veroorzaakt werd door zo’n zeldzaam maagwandabces.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 45-jarige man, werd door de huisarts verwezen naar de Spoedeisende Hulp vanwege een zeurend gevoel in zijn maagstreek, die al enige tijd aanhield. Hij was misselijk en in één week 6 kilogram afgevallen. Zijn medische voorgeschiedenis meldde urolithiasis en maagklachten, waarvoor hij geen medicatie gebruikte. 2 weken eerder was de patiënt bij de huisartsenpost geweest omdat hij ’s nachts wakker was geworden met hevige epigastrische pijn met uitstraling naar de rug. Hij had die avond niets vreemds gegeten en kon zich niet herinneren zich verslikt te hebben in iets scherps zoals een vissengraat. De huisartsenpost heeft hem vervolgens een maagbeschermer voorgeschreven. Daarmee namen de klachten af, maar het zeurende gevoel in epigastrio hield aan en de pijn verplaatste zich naar rechts boven in de buik. De huisarts vermoedde nu een acute cholecystitis.

Op de Spoedeisende Hulp zagen wij een niet-acuut zieke man met weinig klachten. Hij had geringe drukpijn in epigastrio, maar de galblaas was niet palpabel noch drukpijnlijk. In het bloed werden verhoogde ontstekingswaarden gevonden. De waarden van het amylase en de leverenzymen waren niet-afwijkend, met uitzondering van een geïsoleerd verhoogd γ-GT (tabel 1).

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een ulcus pepticum of refluxoesofagitis. Cholecystitis, symptomatische cholelithiasis of urolithiasis en pancreatitis achtten wij minder waarschijnlijk. Om deze diagnoses uit te sluiten werd een echo van het abdomen gemaakt. Deze toonde een echo-arme afwijking in de maagwand. Op een CT-scan van het abdomen die vervolgens werd gemaakt, was in de kleine curvatuur een bolvormige afwijking in de maagwand te zien, en een diffuus verdikte maagwand (figuur 1). Locoregionaal zagen we geen pathologische lymfeklieren en de lever vertoonde geen focale afwijkingen. Er was geen corpus alienum te zien. We stelden de differentiaaldiagnose daarop bij naar een abces, dan wel een neoplasma.

Bij gastroscopie zagen we een bolvormige, uitpuilende afwijking in het corpus van de maag, passend bij een maagwandabces. Het gehele slijmvlies van de maagwand bleek oedemateus verdikt (figuur 2). Er was opnieuw geen corpus alienum te zien. In ons centrum kunnen we geen endo-echografie uitvoeren, maar omdat er goed zicht was besloten we de bol te puncteren met een inktmarker met een diameter van 0,7 mm. Er werd pus ontlast (figuur 2) en uit de kweken hiervan groeide een groep A-streptokok. De ‘campylobacter-like organism-test’ voor detectie van Helicobacter pylori was negatief.

De patiënt kreeg 2 dagen een intraveneuze behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200 mg 4dd, en daarna amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3dd oraal. De patiënt knapte snel op en was binnen 3 dagen klachtenvrij. De infectieparameters normaliseerden en na 3 dagen kon de patiënt het ziekenhuis verlaten. Een controlegastroscopie 2 weken later liet volledig herstel van de maagwand zien. Biopten uit het corpus van de maag toonden geen afwijkingen. De patiënt bleef klachtenvrij en er werd besloten om geen verdere diagnostiek in te zetten.

Beschouwing

Maagwandabcessen ontstaan door een primaire of secundaire infectie van de maagwand en kunnen, als patiënten niet tijdig worden behandeld, fataal zijn.6 Normaliter bevat de maag door het zure milieu en de uitgebreide vascularisatie relatief weinig bacteriën, maar mucosale beschadigingen en een afgenomen zuurgraad maken de maagwand vatbaarder voor infectie.1,4,5,7 Als de infectie zich eenmaal heeft genesteld, verspreidt die zich voornamelijk horizontaal door de maagwand en ontstaat er pus in de muscularis propria en de serosa.4 Meestal is een corpus alienum, zoals een vissengraat, aanleiding tot het ontstaan van een abces. Ook endoscopische beschadiging na poliepectomie of biopsie kan leiden tot abcesvorming.2,6,7

Patiënten met een hoge leeftijd, hypoaciditeit – bijvoorbeeld na gastrectomie of vagotomie –, een immuundeficiëntie – vanwege bijvoorbeeld een hiv-infectie of alcoholisme –, peptische ulcera, diabetes mellitus of chronische gastritis lopen een verhoogd risico.1-3 Bij circa 75% van de patiënten is de verwekker een streptokok.1,4 Overige micro-organismen waarvan beschreven is dat ze een maagwandabces veroorzaken zijn Escherichia, Staphylococcus, Clostridium, Bacillus, Proteus en Klebsiella.4,5 Bij zo’n 30% van de patiënten wordt een mengflora gevonden.2

Symptomatologie

De meeste patiënten met een maagwandabces hebben buikpijn (89%) en algehele malaise.4-6 Een minderheid van de patiënten heeft koorts (22%) en ook gewichtsverlies in korte tijd is beschreven.5,7 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn weinig specifiek. Doorgaans hebben patiënten pijn bij palpatie boven in de buik. Het teken van Deininger (afname van pijn bij positiewisseling van liggend naar zittend) en het braken van pus zijn specifieke aanwijzingen voor een maagwandabces, maar komen zelden voor.5

Diagnostiek

De diagnose wordt bij voorkeur gesteld met endoscopische echografie. Doorgaans wordt een scherp begrensde, hypo-echogene submucosale massa gevonden met inflammatoire verdikking van de maagwand.2,8 Toegenomen vasculariteit en bloedstroom rond de laesie suggereert een maagwandabces.9 Het onderscheid met een neoplasma is echografisch moeilijk te maken.7 De diagnose ‘maagwandabces’ werd in het verleden vrijwel altijd per- of postoperatief gesteld bij gastrectomie vanwege een neoplasma.3 Tegenwoordig kan – al dan niet echogeleide – endoscopische biopsie behulpzaam zijn, waarbij drainage van pus het bewijs voor een abces levert.7,8 Pus kan echter te dik zijn om te aspireren.8 In de differentiaaldiagnose staan onder meer pancreatische pseudocyste, gastro-intestinale stromaceltumor (GIST), leiomyosarcoom, carcinoïd, mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel(MALT)-lymfoom en adenocarcinoom.2,3

Behandeling

Endoscopische, echogeleide drainage – al dan niet met achterlating van een drain – is de behandeling van voorkeur, hoewel ook percutane drainage beschreven is.3,4,7,8 Na drainage wordt doorgaans intraveneus behandeld met antibiotica, maar er zijn ook patiënten beschreven bij wie uitsluitend draineren succesvol was.3 Een eventueel aanwezig corpus alienum wordt bij voorkeur verwijderd. Gezien de hoge mortaliteit van flegmoneuze gastritis dient een (sub)totale gastrectomie overwogen te worden wanneer de patiënt na drainage niet opknapt.1

Conclusie

Maagwandabcessen zijn zeldzaam en door de gelijkenis bij beeldvormend onderzoek moeilijk te onderscheiden van een neoplasma. Vanwege de hoge mortaliteit dienen ze in de differentiaaldiagnose opgenomen te worden bij patiënten met epigastrische pijn. Bij voorkeur vindt diagnosticering plaats met endoscopische echografie. Bij onze patiënt werd diffuus verspreid oedeem van de maagwand gezien, naast een abces. Dit suggereert een horizontale uitbreiding van de infectie. Wij vonden geen duidelijke oorzaak voor het abces.

Endoscopische echogeleide drainage – al dan niet met het achterlaten van een drain – is de behandeling van eerste keus.3,4,7,8 Punctie met een inktmarker bleek bij onze patiënt afdoende drainage te bewerkstelligen. Wij raden aan om patiënten na drainage intraveneus te behandelen met antibiotica.