Epidemiologie van coeliakie in Nederland

Onderzoek
T.L.Th.A. Jansen
D. Luikens
P.H.Z. Karssen
C.J.J. Mulder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2544-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Inzicht krijgen in de verspreiding van coeliakie in Nederland.

Opzet

Descriptieve analyse van het ledenbestand van de Nederlandse Coeliakie Vereniging tot 1 januari 1994.

Plaats

Landelijk.

Methode

De Nederlandse Coeliakie Vereniging telde op 1 januari 1994 3137 leden onder wie 2479 coeliakiepatiënten met in minimaal 1 dunne-darmbiopt karakteristieke afwijkingen.

Resultaten

Coeliakie werd bij 34 van de patiënten voor het 10e levensjaar gediagnostiseerd, bij 63 op volwassen leeftijd en 1,75 maal zo vaak bij vrouwen als bij mannen. De prevalentie werd geschat op 15,9105. De prevalentie wisselde per provincie en per stad. De laatste jaren werd coeliakie frequenter gediagnostiseerd. In welvarende steden kwam coeliakie significant vaker voor dan in niet-welvarende.

Conclusie

De geschatte incidentiecijfers en de geografische verschillen in relatief lage prevalentiecijfers suggereren dat de toename in het aantal gediagnostiseerde coeliakiepatiënten voornamelijk door factoren wordt veroorzaakt die niet direct met coeliakie samenhangen: grotere medische waakzaamheid, algehele verbreiding van kennis inzake coeliakie en verbeterde screeningstests.

artikel

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2529, 2541 en 2549.

Coeliakie of spruw is een erfelijk bepaaide gevoeligheid waarbij de vlokken van de dunne darm beschadigd (kunnen) worden als gevolg van blootstelling aan bepaalde voedingseiwitten afkomstig van tarwe, rogge, haver en gerst. Samuel Gee gaf in 1888 de eerste, inmiddels klassieke, beschrijving van coeliakie; coeliakie wordt nu dus ruim honderd jaar herkend in de kliniek.1 In de jaren dertig ontdekte Dicke de rol van gluten bij de pathogenese; hij publiceerde hierover in dit tijdschrift reeds meer dan 50 jaar geleden.23 Enkele jaren daarna werd de techniek van de jejunumbiopsie geïntroduceerd, en kon het pathologisch substraat bestaande uit vlokatrofie in het dunne-darmbiopt herkend worden.4

In samenwerking met enkele bestuursleden van de Britse Coeliakievereniging werd de Nederlandse Coeliakie Vereniging opgericht tijdens de Tweede Internationale Coeliakie Conferentie, gehouden te Noordwijkerhout in 1974.5 Omtrent de verspreiding van coeliakie in Nederland zijn slechts weinig gegevens voorhanden;6 het ledenbestand van de Nederlandse Coeliakie Vereniging lijkt een gegevensbron voor onderzoek daarnaar. Analyse van een dergelijke vereniging is eerder verricht in Groot-Brittannië en Nieuw-Zeeland.78 Een zelfde analyse met als peildatum 1 januari 1992 hebben wij eerder elders beschreven.9

In dit artikel doen wij verslag van de analyse van het ledenbestand van de Nederlandse Coeliakie Vereniging tot 1 januari 1994. Dit ledenbestand geeft momenteel de beste informatie over coeliakie in Nederland, met waarschijnlijk nog enige onderschatting van de ware prevalentie. Coeliakiepatiënten genieten aantrekkelijke voordelen van lidmaatschap, zoals korting op glutenvrije produkten. Bovendien was er tot 1 januari 1990 geen financiële drempel voor patiënten om lid te worden.

Methoden

Op 1 januari 1994 telde de Nederlandse Coeliakie Vereniging 3137 leden. Bij 2479 was de diagnose door middel van minimaal 1 biopsie bevestigd. Het ledenbestand bevatte verder informatie over geslacht, geboortedatum, jaar waarin de diagnose gesteld werd, registratiejaar, ziekenhuis waar de diagnose gesteld werd en of er al dan niet een biopsie was genomen. De gegevens werden losgekoppeld van de naam van de patiënt omwille van de privacy.

Gegevens over de algehele Nederlandse bevolking werden verkregen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en betroffen 1 januari 1993.10

Verschillen tussen groepen werden geanalyseerd met de t-toets. Verschillen werden als significant beschouwd bij p ? 0,05 (dubbelzijdige toetsing).

Resultaten

Prevalentie

In tabel 1 staan de geschatte prevalentiecijfers van coeliakie voor de 12 provincies van 1990-1994. De naam van de provincie stond in het ledenbestand vermeld bij 2429 (98) van de patiënten bij wie de diagnose door biopsie was bevestigd. Het gemiddelde prevalentiecijfer bedroeg 15,9105 (SD: 3,3). De laagste cijfers werden gevonden in Flevoland en Zeeland (beide 11,9), de hoogste in Gelderland (22,0) en Utrecht (23,0).

In tabel 2 worden de geschatte prevalentiecijfers voor coeliakie getoond in de 16 steden met meer dan 100.000 inwoners. In deze 16 steden woonde 24 van de Nederlandse bevolking, onder wie 493 geregistreerde coeliakiepatiënten (prevalentiecijfer: 13,2). Het gemiddelde prevalentiecijfer in deze 16 steden was 14,9105 (SD: 3,6). De geschatte prevalentiecijfers waren relatief hoog in Eindhoven (20,0), Leiden (20,2), Nijmegen (20,4) en Utrecht (18,4).

Zeer weinig coeliakiepatiënten werden gevonden in Rotterdam (prevalentiecijfer: 7,7). Dit lage prevalentiecijfer verifieerden wij met behulp van een schriftelijke enquête onder alle in Rotterdam ingeschreven huisartsen; slechts 144 van de 350 verzonden enquêteformulieren werden geretourneerd, en daarin werden 14 coeliakiepatiënten gemeld in een populatie van in totaal 275.144 zielen (prevalentiecijfer: 5,1). Aangezien de meeste huisartsen geen initialen van hun patiënten opgaven, konden wij niet nagaan of er patiënten tussen zaten die niet bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging waren ingeschreven.

In tabel 3 staan de prevalentiecijfers van coeliakiepatiënten in een geselecteerde groep van 12 welvarende kleine gemeenten met minder dan 50.000 inwoners en een hoog gemiddeld besteedbaar inkomen.11 Hier leeft slechts 1,9 van de gehele Nederlandse bevolking. De geschatte prevalentiecijfers in deze kleine, welvarende gemeenten waren hoog: 28,6105 (SD: 12,1), significant hoger dan de cijfers van de grote steden uit tabel 2: p

In tabel 3 worden ook de prevalentiecijfers getoond van 12 kleine gemeenten met een lager dan gemiddeld besteedbaar inkomen per gezin.11 In deze groep kleine gemeenten leefde slechts 1,6 van de Nederlandse bevolking. Het gemiddelde prevalentiecijfer in deze groep was laag: 14,7 (SD: 10,5), significant lager (p tabel 3 staan tevens 2 gemeenten zonder geregistreerde coeliakiepatiënten, te weten Bunschoten en Urk. Een enquête (telefonisch en (of) schriftelijk) bij de huisartsen in deze woonplaatsen leverde echter 1 patiënt op, die niet stond ingeschreven bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging.

Incidentie

Sinds 1975 nam de Nederlandse bevolking toe met 0,63 (SD: 0,16). De bevolkingstoename varieerde van 4 tot 10 promille per jaar en fluctueerde relatief weinig. In figuur 1 wordt per jaar met zwarte kolommen het aantal nieuwe coeliakiepatiënten binnen de Nederlandse Coeliakie Vereniging weergegeven als quotiënt van het totale aantal daar geregistreerde coeliakiepatiënten. Deze ratio, in de figuur uitgedrukt als percentage, neemt toe met gemiddeld 10,2 (SD: 3,0) per jaar. De geschatte incidentie fluctueerde van 5 tot 18 per jaar, en nam de laatste jaren aanhoudend toe.

Leeftijd waarop de diagnose werd gesteld

Tabel 4 toont de leeftijd waarop de diagnose ‘coeliakie’ werd gesteld per cohort van 5 jaar. De gemiddelde leeftijd van diagnose (niet in tabel weergegeven), voor zover men daar betekenis aan mag hechten, bleef in de periode 1960-1990 stabiel op 30 jaar. Evenzo veranderde de minimumleeftijd waarop de diagnose wordt gesteld niet. Wel liep de maximumleeftijd waarop de diagnose wordt gesteld op van 26 jaar in de cohort van vóór 1949 tot 94 jaar in de cohort 1975-1979.

Bij 2473 patiënten was het geslacht en de leeftijd bij diagnose bekend (figuur 2). Bij 34 werd de diagnose gesteld op een leeftijd

Vrouw-manverhouding

Figuur 2 toont de vrouw-manverdeling naar leeftijd waarop coeliakie gediagnostiseerd werd van de 2473 patiënten. De diagnose ‘coeliakie’ werd meer gesteld bij vrouwen dan bij mannen: de verhouding was 1,75. De vrouw-manverhouding was > 2,0 in de leeftijdscategorie 21-50 jaar (n = 1004), in de categorie 51-70 jaar was de verhouding 2,0 (n = 69), waarschijnlijk gedeeltelijk verklaarbaar uit de vrouw-manverdeling van de algehele Nederlandse bevolking op deze hogere leeftijden.

Biopsiepercentage

De 12 provincies.van tabel 1 hadden een biopsiepercentage van 88,9 (SD: 5,1), de 16 grote steden van tabel 2 een percentage van 88,5 (SD: 8,1) en de kleine, welvarende steden van tabel 3 een van 84,4 (SD: 21,7). De genoemde biopsiepercentages verschilden onderling niet significant.

Beschouwing

Epidemiologische onderzoeken naar incidentie en prevalentie van coeliakie tonen de laatste jaren indrukwekkende verschuivingen.89 Deze verschuivingen zouden kunnen wijzen op diëtaire veranderingen, zoals in consumptie van gluten. Bij de diagnostiek staan ons echter de laatste jaren ook steeds gevoeliger tests ter beschikking,12 zodat ook steeds meer subklinische vormen herkend (kunnen) worden.13 Tevens kunnen veranderingen in de manifestatie van coeliakie helpen bij het verwerven van inzicht in de etiopathogenese van coeliakie, dan wel in mogelijk uitlokkende factoren. Zo kunnen met name epidemiologische onderzoeken het inzicht verhogen over omgevingsfactoren die een rol spelen bij de manifestatie van coeliakie.

Onze resultaten geven een beschrijving van coeliakie in Nederland op grond van gegevens van de Nederlandse Coeliakie Vereniging. Er zijn argumenten te veronderstellen dat dit de betrouwbaarste epidemiologische cijfers geeft die voor ons land te verkrijgen zijn, aangezien de meeste coeliakiepatiënten zich bij de patiëntenvereniging inschrijven, onder meer vanwege financiële voordelen. Het lidmaatschap was tot voor kort financieel zonder enige drempel. Tevens worden leden geïnformeerd over nieuwe ontwikkelingen aangaande hun ziekte en dieet alsook over verenigingssamenkomsten, en kunnen zij glutenvrije produkten met korting op deze bijeenkomsten verkrijgen.

Dit onderzoek toont dat de prevalentiecijfers over de verschillende Nederlandse provincies, die toch redelijk gelijk van samenstelling zijn, met een factor 3 variëren. Reeds eerder hebben andere auteurs ook een 2-3-voudige variatie in prevalentiecijfers over verschillende geografische gebieden binnen eenzelfde land beschreven.6-8 In Nederland bedraagt het prevalentiecijfer voor coeliakie momenteel 15,9 per 100.000 inwoners, hetgeen opvallend laag is in vergelijking tot een schatting van het Engelse prevalentiecijfer in 1957: 50 per 100.000 inwoners,14 en in vergelijking tot een schatting voor West-Ierland.15 Opmerkelijk is dat het Nederlandse prevalentiecijfer van 5,5 per 100.000 inwoners in 1981 sindsdien aanzienlijk en ook aanhoudend is gestegen.6 Het prevalentiecijfer in het hier beschreven onderzoek is waarschijnlijk nog een (geringe) onderschatting van de werkelijke prevalentie van coeliakie in Nederland. Opvallend hoge prevalentiecijfers zagen wij in een groep geselecteerde, welvarende kleine gemeenten. De prevalentiecijfers van coeliakie in een vergelijkbare groep minder welvarende gemeenten waren significant lager, en vergelijkbaar met de prevalentiecijfers in de 16 grootste Nederlandse steden. Deze gegevens tonen dat welvaart in Nederland positief gecorreleerd is met het aantal herkende gevallen van coeliakie. De oorzaak van deze correlatie blijft vooralsnog speculatief. De mondigheid van de Nederlandse patiënt uit de hogere sociale klasse zou hierbij een rol kunnen spelen. In aanvang zijn er veelal geen of weinig klachten; patiënten krijgen langzaamaan symptomen, en de mondiger patiënten dringen dan vaak aan op een ‘second opinion’, zodat hun ziektegeschiedenis wordt geëvalueerd en soms zelfs gereëvalueerd. Wij kunnen echter diëtaire verschillen tussen rijken en armen in ons onderzoek niet uitsluiten.

Het is verder niet duidelijk hoe groot de rol is van de gevoeliger diagnostische methoden bij deze toename van de prevalentiecijfers.16 Vooral onderzoeken die zich baseren op screeningsmethoden met behulp van serologische diagnostiek suggereren hoge prevalentiecijfers. Deze serologische screening kan plaatsvinden op antistofvorming tegen endomysium (IgA), tegen gliadine (IgA, IgG) en reticuline (IgA). Dickey et al. rapporteerden recentelijk een hoge prevalentie van antigliadine-seropositiviteit bij een groep gezonden in Noord-Ierland: 1 bij gezonde bloeddonors.17 Evenzo is er binnen een groep Italiaanse schoolkinderen zonder symptomen met behulp van serologische screening op IgA-antigliadine-antistoftiters een opmerkelijk aantal subklinische patiënten gevonden.18 Onlangs is ook de serologische diagnostiek tegen reticuline bepleit als gevoelige bepaling voor occulte vormen van coeliakie.19

In Nederland vormt het ledenbestand van de Nederlandse Coeliakie Vereniging de belangrijkste bron voor informatie over coeliakiepatiënten. Stijgende incidentiecijfers en toenemende prevalentiecijfers kunnen erop duiden dat in Nederland een inhaalmanoeuvre plaatsvindt vanuit een situatie van onderdiagnostiek voor coeliakie in het verleden. Deze inhaalmanoeuvre gaat gepaard met een grotere opmerkzaamheid bij clinici voor coeliakie. Zoals beschreven in enkele casuïstische mededelingen, is de klinische presentatie van coeliakie veelal monosymptomatisch met anemie, osteoporose, groeistoornissen en (of) infertiliteit.20-23 Een toegenomen waakzaamheid bij clinici voor een wisselende en minder ernstige presentatie van coeliakie zal helpen de Nederlandse diagnostiek van coeliakie op gelijk niveau te brengen met die in de ons omringende landen.

Literatuur
  1. Gee S. On the coeliac affection. St. Bart's Hosp Rep1888;24:17-20.

  2. Dicke WK. Coeliakie. Een onderzoek naar de nadeligeinvloed van sommige graansoorten op de lijder aan coeliakieproefschrift. Utrecht: Rijksuniversiteit, 1950.

  3. Dicke WK. Eenvoudig dieet bij het syndroom van Gee-Herter.Ned Tijdschr Geneeskd1941;85:1715-6.

  4. Doniach I, Shiner M. Duodenal and jejunal biopsies II.Histology. Gastroenterology 1957;33:7I-86.

  5. Hekkens WTJM, Pefia AS, editors. Proceedings of the 2ndinternational symposium on coeliac disease. Leiden: Stenfert Kroese,1974.

  6. Biemond I, Peña AS, Groenland F, Mulder CJJ, TytgatGNJ. Coeliac disease in The Netherlands: demographic data of a patient surveyamong the members of the Dutch Coeliac Society. Neth J Med1987;31:263-8.

  7. McConnell RB. Membership of the Coeliac Society of theUnited Kingdom. In: McConnell RB, editor. The genetics of coeliac disease.Liverpool: MTP Press, 1979:65-9.

  8. Carrington JM. Coeliac disease: an analysis of CoeliacSociety membership records. N Z Med J 1986;99:279-81.

  9. Jansen TLThA, Mulder CJJ, Karssen PHZ, Wagenaar CGJ.Epidemiological survey of the Dutch Coeliac Disease Society: an update 1992.Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:73-8.

  10. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Bevolking dergemeenten van Nederland op januari 1993. 's-Gravenhage: SDU,1993.

  11. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Personeleinkomensverdeling 1984; regionale gegevens. Deel 1. Inkomens per gemeente,corop-gebied, provincie en landsdeel. 's-Gravenhage: SDU,1988.

  12. Mulder CJJ, Bergeijk JD van, Jansen TLThA, Uil JJ.Coeliac disease. Diagnostic and therapeutic pitfalls. Scand J Gastroenterol1993;28 Suppl 200:42-7.

  13. Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, Rossini M, Bordicchia F,Candela F, et al. Coeliac disease in the year 2000: exploring the iceberg.Lancet 1994;343:200-3.

  14. Carter C, Sheldon W, Walker C. The inheritance of coeliacdisease. Ann Hum Genet 1959;23:266-78.

  15. Mylotte M, Egan-Mitchell B, McCarthy CF, McNicholl B.Incidence of coeliac disease in the West of Ireland. BMJ1973;1:703-5.

  16. Loft DE. The epidemiology and diagnosis of coeliacdisease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:69-72.

  17. Dickey W, McMillan SA, Bharucha C, Porter KG. Antigliadinantibodies in blood donors in Northern Ireland. Eur J Gastroenterol Hepatol1992;4:739-41.

  18. Mazetti di Pietralata M, Giorgetti GM, Gregori M, DeSimone M, Leonardi C, Barletta PA, et al. Subclinical coeliac disease. Ital JGastroenterol 1992;24:352-4.

  19. Unsworth DJ, Brown DL. Serological screening suggeststhat adult coeliac disease is underdiagnosed in the UK and increases theincidence by up to 12. Gut 1994;35:61-4.

  20. Rossi E. Monosymptomatic forms of celiac disease. Eur JPediatr 1982;138:4-5.

  21. Infertility in coeliac disease editorial.Lancet 1983;1:453-4.

  22. Depla ACTM, Bartelsman JFWM, Mulder CJJ, Tytgat GNJ.Anemia: mono- symptomatic celiac disease. A report of 3 cases.Hepatogastroenterology 1990;37:90-1.

  23. Bosch FH, Mulder CJJ. Denkt u bij ijzergebreksanemie ookaan coeliakie? Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:1033-4.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Rijnstate, afd. Gastro-enterologie, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.

Dr.T.L.Th.A.Jansen, assistent-geneeskundige; D.Luikens, co-assistent; dr.C.J.J.Mulder, maag-, darm- en leverarts.

Nederlandse Coeliakie Vereniging, Utrecht.

P.H.Z.Karssen, bestuurslid.

Contact dr.T.L.Th.A.Jansen

Gerelateerde artikelen

Reacties

E.K.
George

Leiden, maart 1995,

In hun artikel doen Jansen et al. verslag van de analyse van het ledenbestand van de Nederlandse Coeliakie Vereniging tot 1 januari 1994 (1994;2544-8). Zij concluderen dat het aantal gediagnostiseerde coeliakiepatiënten in Nederland toeneemt en dat deze toename niet veroorzaakt lijkt te worden door factoren die direct met coeliakie samenhangen. Wij wilden graag enige aanvulling geven op deze gegevens naar aanleiding van ons eigen onderzoek naar de epidemiologie van coeliakie bij kinderen in Nederland, waarin eveneens een duidelijke toename van de incidentie zichtbaar is.1

Tussen maart 1991 en maart 1993 hebben wij de kinderartsen in 6 Nederlandse provincies (waar bijna 70% van de Nederlandse bevolking woont) schriftelijk benaderd met de vraag of zij coeliakiepatiënten onder behandeling hadden die op het moment van de diagnose jonger waren dan 15 jaar. De gegevens van de kinderartsen werden aangevuld met gegevens van het ledenbestand van de Nederlandse Coeliakie Vereniging, dat – zoals Jansen et al. reeds schreven – op dit moment een van de beste bronnen is met betrekking tot informatie over coeliakie in Nederland. Tevens werd gebruik gemaakt van de gegevens van de Landelijke Medische Registratie van SIG Zorginformatie. Al deze gegevens werden getoetst door middel van de data van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA), waar alle pathologische weefsels uit heel Nederland anoniem worden geregistreerd. Vanaf 1985 was meer dan 90% van de Nederlandse laboratoria aangesloten bij PALGA, momenteel is dat 100%.

De incidentie van coeliakie bij kinderen in de periode 1975-1990 was 1:5500 levendgeborenen. Het Nederlandse incidentiecijfer is laag in vergelijking met dat van andere Europese landen, waar de incidentie van coeliakie gemiddeld 1:2500 levendgeborenen is.2 Vanaf 1976 (incidentie: 1:10.000 levendgeborenen) is er echter een significante stijging van de incidentie waarneembaar (incidentie in 1990: 1:3100 levendgeborenen). Deze stijging van de incidentie bij de Nederlandse kinderen lijkt niet afhankelijk te zijn van direct met coeliakie samenhangende factoren als de leeftijd waarop glutenintroductie in de voeding plaatsvindt of een veranderde klinische manifestatie, maar wel van een toegenomen oplettendheid bij de kinderartsen. Zoals ook door Jansen et al. wordt opgemerkt zullen de grotere medische waakzaamheid en wellicht gevoeliger screeningsmethoden zeker een bijdrage hebben geleverd aan de stijging van het aantal gevallen van coeliakie; het is minder waarschijnlijk dat er sprake is van een reële toename van de aandoening.

Momenteel worden via het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde alle nieuwe gevallen van coeliakie bij kinderen in heel Nederland aan ons gemeld. Voorlopige gegevens geven de indruk dat de stijging van de incidentie van coeliakie bij kinderen zich voortzet; 1:2200 levendgeborenen in 1993.

E.K. George
M.L. Mearin
Literatuur
  1. George EK, Mearin ML, Velde EA van der, Houwen RHJ, Bouquet J, Gijsbers CFM, et al. Low incidence of childhood celiac disease in the Netherlands. Pediatr Res 1995;37:213-8.

  2. Greco L, Mäki M, Di Donato F, Visakorpi JK. Epidemiology of coeliac disease in Europe and the Mediterranean Area. In: Auricchio S, Visakorpi JK, editors. Common food intolerances I: epidemiology of coeliac disease. Basel: Karger, 1992:25-44.

T.L.Th.A.
Jansen

Arnhem, maart 1995,

Wij danken de collegae George en Mearin voor hun aanvullingen. Dat op de kinderleeftijd coeliakie in toenemende mate wordt herkend, zoals dat ook bij volwassenen het geval is, versterkt het vermoeden dat verklaringen voor deze toename gezocht moeten worden in factoren die niet direct met de prevalentie van coeliakie samenhangen, zoals toegenomen medische waakzaamheid, toegenomen verbreiding van specifieke kennis en gevoeliger screeningstests; diëtetische factoren treden hierbij, althans op de kinderleeftijd, niet op de voorgrond. Deels kan de stijging van het aantal herkende gevallen van coeliakie bij de volwassenen verklaard worden uit een toegenomen herkenning in leeftijdscohorten waar veel onderdiagnostiek moet zijn geweest, zoals de cohorten van 15 tot 45 jaar.1 Bij coeliakie op de kinderleeftijd kan een dergelijke verklaring echter geen grote rol spelen. Overigens zijn wij benieuwd of de huidige toename van het aantal herkende gevallen van coeliakie op de kinderleeftijd over ongeveer 15 jaar inderdaad zal leiden tot een vermindering van het aantal coeliakiediagnosen bij jongvolwassenen. Aanhoudende epidemiologische bewaking is nodig om hierover helderheid te verkrijgen.

T.L.Th.A. Jansen
D. Luikens
P.H.Z. Karssen
C.J.J. Mulder
Literatuur
  1. Jansen TLThA, Wagenaar CGJ, Mulder CJJ. Coeliac disease in the Netherlands. In: Mearin ML, Mulder CJJ, editors. Coeliac disease; 40 years gluten-free. Dordrecht: Kluwer, 1991:169-79.