Enterovesicale fistel bij diverticulitis

Dames en Heren,

Diverticulose en diverticulitis zijn welvaartsziekten met een stijgende incidentie in de westerse wereld. Meestal blijft diverticulose asymptomatisch, maar bij ongeveer eenkwart van de mensen met diverticulose ontwikkelt zich in de loop van het leven diverticulitis,1 2 in de meeste gevallen gaat deze uit van het sigmoïd. Sigmoïddiverticulitis heeft vaak een ongecompliceerd beloop onder conservatieve behandeling. De meest voorkomende complicaties zijn colonobstructie, abcesvorming en perforatie.2

Een vrij zeldzame, maar belangrijke complicatie van diverticulitis is een enterovesicale fistel. Deze moet chirurgisch worden behandeld, door middel van resectie van de fistel en het aangedane stuk darm.2 De klinische verschijnselen van een dergelijke fistel kunnen misleidend zijn en de diagnostiek bemoeilijken, waardoor de diagnose soms pas laat gesteld wordt. Wij willen dit illustreren aan de hand van drie ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 52-jarige man, had al ruim 10 jaar klachten van frequente dunne defecatie zonder bloed- of slijmbijmenging. Hierbij had hij wisselend last van pijn in de onderbuik. Vier jaar eerder was bij hem sigmoïddiverticulitis vastgesteld met echografie en colonoscopie, waarvoor hij met antibiotica was behandeld. De laatste drie jaar was hij niet meer poliklinisch gecontroleerd door de internist of de chirurg. Patiënt had sinds ongeveer twee jaar recidiverende urineweginfecties, waarvoor hij onlangs naar de uroloog was verwezen. Deze had een cystoscopie verricht, waarbij een dubbelzijdige ureterocele was gevonden. Verder werden hierbij geen afwijkingen gezien. Ook een intraveneus pyelogram (IVP) toonde, behoudens de ureteroceles, geen afwijkingen. De ureteroceles werden transurethraal chirurgisch behandeld, waarna de klachten van dysurie aanvankelijk verdwenen leken.

Bij lichamelijk onderzoek door de uroloog maakte de patiënt geen zieke indruk en behoudens wat drukpijn links in de onderbuik waren er geen afwijkingen. De bloedbezinking (BSE) was 16 mm/1e h en het leukocytengetal was normaal (8,5 × 10⁹/l). Het urinesediment toonde weer het beeld van een infectie, met meer dan 20 leukocyten per gezichtsveld, en uit de urine werd Escherichia coli gekweekt. Er werd geen melding gemaakt van plantenvezels of fecale resten in de urine.

Wegens het voortduren van de recidiverende urineweginfecties werd patiënt poliklinisch door de uroloog verwezen voor echografisch onderzoek van de buik. Echografie toonde het beeld van een lokaal verdikt sigmoïd met multipele divertikels. Daarnaast was de blaaswand lokaal verdikt, met ter plaatse een klein luchtspoor van het sigmoïd naar de blaas (figuur 1). In de blaaskoepel was een luchtbel zichtbaar. Bij gerichte navraag naar luchtverlies bij het urineren bevestigde de patiënt dit. Hij beschreef dit als ‘een sputterende straal’. De pneumaturie bleek al 3 maanden intermitterend aanwezig, hetgeen niet bekend was bij de behandelend arts. Deze had er overigens niet gericht naar gevraagd.

Patiënt werd behandeld met resectie van de fistel en van het ontstoken deel van het sigmoïd. Histologisch onderzoek bevestigde de diagnose. Het postoperatieve beloop was ongestoord en patiënt had zes jaar na operatie geen mictiestoornissen of defecatieklachten meer.

Patiënt B, een 60-jarige man, had drie maanden eerder sigmoïddiverticulitis doorgemaakt, die na één maand klinisch volledig was genezen. Sinds 3 weken had hij buikpijnklachten, vooral in de onderbuik. Hierbij had hij last van nachtzweten en gewichtsverlies (20 kg in 16 weken). Hij had dysurie die niet op de voorgrond stond; de defecatie was normaal. De huisarts was gestart met een antibioticakuur, maar deze had tot dan toe niet geholpen. Patiënt werd vervolgens op de afdeling Interne Geneeskunde opgenomen ter evaluatie van zijn klachten, waar sinds een week ook nog epididymitis was bijgekomen.

Laboratoriumonderzoek toonde een sterk verhoogde BSE (100 mm/1e h) en leukocytose (16,1 × 10⁹/l). In het urinesediment werden veel leukocyten en erytrocyten gevonden, maar geen bacteriën of tekenen van fecale verontreiniging. Ook de urinekweek was negatief. Wegens de onderbuikpijn en de rechtszijdige epididymitis werd de patiënt door de internist verwezen voor echografisch onderzoek.

Echografie liet het beeld zien van een verdikt sigmoïd met een fistelverbinding tussen sigmoïd en blaaswand (figuur 2). Er bevond zich lucht in de blaas en patiënt werd tijdens het echo-onderzoek gevraagd naar het bestaan van pneumaturie. Hij vertelde twee weken eerder éénmaal lucht te hebben geplast, hetgeen hij beschreef als ‘het plassen van windjes’. Hij had dit niet als klacht ervaren en het niet spontaan aan de clinicus gemeld. Hij gaf ook aan dat ‘de dokter er niet naar gevraagd had’. Echografie van het scrotum toonde tevens een abcederende epididymitis rechts aan, waarschijnlijk ontstaan als complicatie van de recidiverende urineweginfecties op basis van de enterovesicale fistel.

Bij sigmoïdoscopie werd een benigne ogende vernauwing gezien die overeenkwam met de echografische bevinding van diverticulitis, maar er werd geen fistelopening gevisualiseerd. Cystoscopie werd niet verricht.

Een week na de echografische diagnose kon voor het eerst E. coli uit de urine worden gekweekt. Bij de patiënt werd een fistel- en sigmoïdresectie verricht, waarna bij histologisch onderzoek de diagnose werd bevestigd. Onder antibiotica verdween de epididymitis binnen een week na operatie, en in een follow-upperiode van 2 jaar had patiënt geen urologische of andere klachten meer.

Patiënt C, een 38-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, had in de voorafgaande anderhalfjaar driemaal een urineweginfectie gehad. Hij had zelf spontaan gemeld dat er in die periode af en toe pneumaturie was geweest. Hij had geen andere klachten zoals buikpijn en ook de defecatie was normaal. De BSE en het leukocytengetal waren niet verhoogd. Het urinesediment toonde wederom het beeld van een blaasontsteking (zonder dat melding werd gemaakt van contaminatie met fecaal materiaal) en uit de urine werd E. coli gekweekt.

Wegens het vermoeden van een enterovesicale fistel werd cystoscopie verricht; daarbij werd een lokaal wat hyperemisch gebied gezien in de blaas zonder dat een fistelopening kon worden gevonden. Ook bij de later verrichte colonoscopie werd geen fistel gevisualiseerd. De patiënt werd poliklinisch door de uroloog verwezen voor aanvullend radiologisch onderzoek, ter opsporing van de fistel.

Bij echografie werd het beeld gezien van een sigmoïddiverticulitis, waarbij de verdikte darmwand tegen de blaas aan lag. Er bevond zich geen lucht in de blaas en een fisteltraject kon niet in beeld worden gebracht. Ook bij een coloninlooponderzoek kon geen fistel worden aangetoond; een IVP was normaal. Bij computertomografisch onderzoek (CT) van de onderbuik, een week later, werd zowel lucht in de blaas aangetoond als de blaasfistel zelf (figuur 3).

Er volgde resectie van het ontstoken deel van het sigmoïd. Histologisch onderzoek van het resectiepreparaat bevestigde de diagnose ‘diverticulitis’. Het postoperatieve herstel was zonder bijzonderheden; patiënt had tot de laatste controle, 11 maanden na operatie, geen urineweginfectie meer gehad.

De beschreven ziektegeschiedenissen tonen verschillende aspecten van de kliniek en de diagnostiek van enterovesicale fistels als complicatie van diverticulitis. Zowel bij patiënt A als C waren er langdurige klachten waarbij recidiverende urineweginfecties op de voorgrond stonden. Bij patiënt B bestonden de klachten nog niet zo lang en was sneller overgegaan tot echografisch onderzoek, op grond van een complicatie van een urineweginfectie. Alledrie patiënten zijn van het mannelijk geslacht: bij een urineweginfectie bij mannen moet altijd gedacht worden aan een onderliggende oorzaak.3 Bij slechts één van de drie patiënten (patiënt C) was de werkdiagnose een enterovesicale fistel, vanwege de door de patiënt aan de dokter gemelde pneumaturie. Echter, ook patiënt A en B hadden lucht geplast, maar hadden dat niet uit zichzelf gemeld aan de arts omdat zij dit niet direct als klacht hadden ervaren. Er was door de arts ook niet gericht naar gevraagd. Het feit dat dit specifieke symptoom verborgen was gebleven, heeft bij hen ongetwijfeld geleid tot een ‘doktersdelay’ van enkele maanden.

De ziektegeschiedenis van patiënt C illustreert hoe moeizaam de diagnostiek van een enterovesicale fistel kan zijn, waarbij met name het afbeelden van het fisteltraject zelf de meeste problemen oplevert.

Oorzaken

Een fistel is een abnormale buisvormige verbinding van holle organen onderling of met de buitenwereld, die ontstaat als een ontsteking, proliferatieve afwijking of trauma de normale anatomische grenzen overschrijdt. In de vorige eeuw was de voornaamste oorzaak van een enterovesicale fistel een infectie met tuberculose, amoebiasis of syfilis.4 Thans is de voornaamste oorzaak van de fistel diverticulitis (50-80 van de gevallen).4-9 Toch betreft het een relatief zeldzame complicatie, die zich bij ongeveer 2 van alle patiënten met een sigmoïddiverticulitis ontwikkelt.6 7 De fistel ontstaat in aansluiting op de spontane ontlasting van een diverticulair abces naar de blaas.

De belangrijkste andere aandoening die een enterovesicale fistel kan veroorzaken, is een maligniteit in de onderbuik (20-30 van de fistels),4-9 met name een coloncarcinoom. De derde oorzaak is de ziekte van Crohn (5-20 van de fistels).4-68 In een enkel geval kan een enterovesicale fistel ontstaan als gevolg van appendicitis, een corpus alienum (visgraat, kippenbotje) of na radiotherapie.4-9

Epidemiologie

Enterovesicale fistels zijn zeldzaam, met een geschatte frequentie van 1 patiënt per 3000 ziekenhuisopnamen,10 en een incidentie van 0,5 per 100.000 personen per jaar.9 De fistel komt voornamelijk voor bij patiënten ouder dan 50 jaar.4 9 De aandoening komt drie- tot vijfmaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen; dit laatste is waarschijnlijk een gevolg van de beschermende positie van de uterus tussen colon en blaas.4

Symptomen

Een enterovesicale fistel manifesteert zich vaak met klachten van de urinewegen. De symptomen van de onderliggende diverticulitis zijn veelal atypisch en geprotraheerd en ze zijn vaak al op hun retour bij het eerste bezoek aan de arts. Klachten van dysurie bij recidiverende urineweginfecties komen voor bij 30-80 van de patiënten met een enterovesicale fistel.811 Pneumaturie en fecalurie (dat wil zeggen met feces verontreinigde urine) zijn pathognomonische symptomen en komen voor bij respectievelijk 40-75 en 40-55 van de patiënten met enterovesicale fistels.4-911 Beide kunnen intermitterend aanwezig zijn, zodat afwezigheid van deze symptomen een enterovesicale fistel dus niet uitsluit.

Zoals de ziektegeschiedenissen van de patiënten A en B illustreren, wordt pneumaturie door de patiënt niet altijd als klacht of als abnormaal ervaren, met als gevolg dat de patiënt dit niet altijd uit zichzelf aan de arts zal melden. Bij beide patiënten werd voor aanvullende diagnostiek niet aan een enterovesicale fistel gedacht, omdat de pneumaturie niet bekend was bij de behandelend arts. In beide gevallen had de clinicus niet expliciet naar dit ‘sleutelsymptoom’ gevraagd, hoewel de anamnese van een urineweginfectie bij een man hier misschien wel aanleiding toe had moeten geven.

Bij pneumaturie moet ook aan andere oorzaken worden gedacht, bijvoorbeeld een emfysemateuze cystitis (zoals voorkomt bij diabetes) of een laesie na blaaskatheterisatie of cystoscopie.8 1112

Diarree komt bij een enterovesicale fistel weinig voor (10-20) en doorgaans is het niet goed mogelijk diarree of klachten van buikpijn of gewichtsverlies te onderscheiden van symptomen van de afwijking die de fistel veroorzaakte.68 Dat de fistel voornamelijk urologische symptomen geeft, wordt toegeschreven aan drukverschil: de druk in het colon is hoger als die in de blaas, waardoor zich via het fisteltraject vooral lucht en feces naar de blaas verplaatsen.6 Bij prostaathypertrofie nemen de intestinale symptomen dan ook relatief toe.7

Secundaire complicaties van een enterovesicale fistel door verontreinigde urine zijn opstijgende urineweginfecties of epididymitis (zoals patiënt B had).

Diagnostiek

Bij het vermoeden op een enterovesicale fistel kan aanvullende diagnostiek worden verricht met twee verschillende doelstellingen: ten eerste het bevestigen van communicatie tussen darm en blaas en ten tweede het afbeelden en het lokaliseren van het fisteltraject. Nauwkeurige anatomische informatie, zowel over de plaats van de fistel als de locatie en de aard van de onderliggende ziekte, kan preoperatief van belang zijn bij het bepalen van de optimale chirurgische therapie.13 14

Urinekweek toont in 68-88 van de gevallen fecale flora aan,78 en het urinesediment kan plantenvezels bevatten.15 Fecalurie kan intermitterend aanwezig zijn, hetgeen herhaalde analyse van het urinesediment noodzakelijk maakt. Ook kan fecalurie verkeerd geïnterpreteerd worden in het laboratorium. Dit gebeurde bij een vierde patiënt met een enterovesicale fistel (hier niet besproken), bij wie de conclusie van het urinesedimentsonderzoek nota bene luidde: ‘onbeoordeelbaar door fecale verontreiniging’. Een andere belangrijke valkuil is een negatieve urinekweek bij afname van urine na het starten van een antibioticakuur (patiënt B).8 Een andere (weinig gebruikte) test is urineonderzoek na orale toediening van koolstofpoeder of van een radionuclide of rectale toediening van methylthionine (methyleenblauw).5-7

Cystoscopie is een klassiek onderdeel in de diagnostiek bij een patiënt met een enterovesicale fistel. De fistelopening zelf wordt in minder dan de helft van de gevallen gevisualiseerd, maar meestal zijn er wel secundaire tekenen die wijzen op een fistel (patiënt C), zoals lokale hyperemie, bulleus oedeem of papillomateuze hyperplasie van de blaaswand.4-911 Sigmoïdoscopie toont de fistel zelden aan,6-9 maar kan wel een onderliggende maligniteit uitsluiten.

Conventionele radiologische technieken (coloninlooponderzoek, cystografie of IVP) zijn van betrekkelijk weinig waarde bij het aantonen van een enterovesicale fistel. De succesvolste radiologische onderzoeken in het opsporen en afbeelden van deze fistel zijn echografie en CT.12-1416-18 Echografie is goedkoop, niet-invasief, laagdrempelig en weinig belastend voor de patiënt zodat dit bij uitstek geschikt is als eerste aanvullend onderzoek bij vermoeden van een enterovesicale fistel.16 17 Een ander voordeel is de directe mogelijkheid tot een gerichte anamnese naar aanleiding van echografische bevindingen en omgekeerd, gericht echografisch onderzoek naar aanleiding van anamnestische gegevens. Een nadeel van echografie is dat het resultaat vrij sterk afhankelijk is van de ervaring van de onderzoeker. Echografisch onderzoek toont intravesicale lucht (zie figuur 1a), echorijk (fecaal) materiaal in de blaas (zie figuur 1b) en lokale blaaswandverdikking (zie figuur 1b en figuur 2). In veel gevallen kan ook het fisteltraject zelf worden afgebeeld. Echografie kan tevens informatie geven over de onderliggende aandoening die de fistel veroorzaakt.

CT wordt in de literatuur beschreven als de accuraatste diagnostische methode in de evaluatie van enterovesicale fistels, met een detectie van 100 in enkele onderzoeken.12-14 18 Het CT-onderzoek is enigszins invasief (intraveneuze en rectale toediening van contraststof) en impliceert het gebruik van ioniserende stralen, maar is minder onderzoekerafhankelijk dan echografie. CT heeft een maximale sensitiviteit voor het opsporen van kleine hoeveelheden lucht in de blaas, hetgeen de sleutelbevinding is voor de diagnose. CT brengt bovendien extravesicale afwijkingen preoperatief optimaal in beeld, maar de fistel zelf is ook hiermee niet altijd identificeerbaar.

Dames en Heren, een enterovesicale fistel is een relatief zeldzame, maar belangrijke complicatie van diverticulitis. Klachten van recidiverende urineweginfecties staan vaak op de voorgrond, terwijl de symptomen van diverticulitis alweer op hun retour zijn. Pneumaturie en fecalurie zijn pathognomonische symptomen. Fecalurie kan echter intermitterend zijn, waardoor onderzoek van het urinesediment lang niet altijd een conclusie mogelijk maakt. Pneumaturie wordt door de patiënt niet altijd als klacht ervaren en wordt dan ook niet altijd spontaan gemeld aan de arts. Bij dysurie en recidiverende urineweginfecties bij een man dient de arts derhalve expliciet te vragen naar het bestaan van pneumaturie. De urine moet meermalen worden onderzocht op fecale verontreiniging.

Aangezien de diagnose ‘enterovesicale fistel’ op grond van het klinische beeld vaak niet overwogen wordt, kunnen echografie en CT, aangevraagd wegens recidiverende urineweginfecties of aspecifieke buiksymptomen, onverwacht de diagnose opleveren. Met cystoscopie en colonoscopie kan een onderliggende maligniteit worden uitgesloten.