Effectiviteit van voedingssupplementen bij artrose: de twijfel blijft
Open

Commentaar
20-05-2006
W.F. Lems en J.W.J. Bijlsma

Van alle reumatische aandoeningen heeft artrose de hoogste prevalentie. De aandoening komt vooral voor bij ouderen en naarmate de bevolking vergrijst, zal de prevalentie stijgen. Kenmerkend voor artrose zijn de afname van de dikte en de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen, de toegenomen botactiviteit van zowel het subchondrale bot (sclerose) als het bot aan de gewrichtsuiteinden (osteofyten), en bij perioden ook ontsteking van het gewrichtskapsel. Deze processen kunnen leiden tot een verminderd functioneren van het gewricht, tot laxiteit van de gewrichtskapsels en tot zwakte van de periarticulaire spieren. Patiënten ervaren vooral pijn en stijfheid en soms is er een zodanige ontsteking van de synoviale membraan dat men een zwelling van het gewricht kan waarnemen. Het doel van de behandeling is het verminderen van pijn en stijfheid, het behouden van de ADL-zelfstandigheid en het tegengaan van progressieve gewrichtsdestructie.

behandelingsmogelijkheden

Vooralsnog zijn de behandelingsmogelijkheden voor artrose beperkt: bij afwezigheid van strategieën die het progressieve beloop van de ziekte gunstig beïnvloeden richten de bestaande therapieën zich vooral op symptoomverlichting. De effectiviteit van deze therapieën is echter beperkt.1-4 Uitgangspunten bij de behandeling zijn een goede voorlichting, oefentherapie, eventuele gewichtsreductie en medicatie; paracetamol is nog steeds het voornaamste onderdeel van de behandeling.1-4 Aan patiënten die onvoldoende baat hebben bij paracetamol kan een niet-selectieve NSAID of een cyclo-oxygenase 2-selectieve NSAID (coxib) voorgeschreven worden. Dit laatste kan gepaard gaan met een verhoogd cardiovasculair risico, dat mogelijk ook bestaat bij gebruik van een niet-selectieve NSAID.5 6 Dit gegeven is belangrijk, omdat artrose vooral voorkomt bij ouderen, bij personen met adipositas en bij mensen met verminderde lichaamsbeweging; dit zijn alle risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen.

Daarnaast behoren invasieve interventies tot de therapeutische mogelijkheden: intra-articulaire injecties met glucocorticosteroïden of hyaluronzuur, en uiteraard orthopedische ingrepen, zoals een osteotomie of het plaatsen van een gewrichtsprothese.

Uit een gerandomiseerd en geblindeerd onderzoek bleek dat acupunctuur in beperkte mate zinvol kan zijn bij de behandeling van patiënten met artrose.7 Het is een bekend gegeven dat patiënten bij matig effectieve reguliere behandelingen het gebruik van alternatieve geneeswijzen overwegen.

voedingssupplementen

Door de jaren heen is er veel belangstelling geweest voor voedingssupplementen, zoals glucosamine en chondroïtinezwavelzuur (chondroïtine).8 Glucosamine is een aminomonosacharide die in bijna alle humane weefsels voorkomt, inclusief het kraakbeen. Glucosaminoglycanen vormen een essentieel onderdeel van de matrix van het kraakbeen. Aan voedingssupplementen worden minder strenge eisen gesteld; er is geen registratie voor zoals voor geneesmiddelen.

Voedingssupplementen kunnen worden verkregen bij de drogist of de apotheek. Ze worden meestal niet vergoed door ziektekostenverzekeraars. Glucosamine staat in de belangstelling vanwege de beperkte therapeutische alternatieven bij artrose en vanwege de beperkte bijwerkingen van het middel. Er zijn verschillende soorten glucosaminen, die gebruikt worden in verschillende voedingssupplementen.

In het verleden zijn er positieve resultaten gemeld betreffende glucosamine(sulfaat), waarvan een symptomatisch effect werd aangetoond dat vergelijkbaar was met dat van ibuprofen 1200 mg per dag.9 Een bezwaar tegen dat onderzoek was het ontbreken van een placeboarm. In twee gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoekingen bij patiënten met knieartrose was er een afname van de radiologisch vastgestelde progressie (toename van de gewrichtsspleetversmalling),10 11 hoewel er voor wat betreft deze progressie twijfel was over de validiteit van de gebruikte methode.8 Echter, er zijn ook studies waarin geen positief effect van glucosaminen is aangetoond.12 13

Het door de Italiaanse firma Rotta op de markt gebrachte glucosamine(sulfaat)preparaat is het vaakst onderzocht en geeft de beste resultaten. Het is onder andere in de beide 3 jaar durende placebogecontroleerde onderzoeken gebruikt; daarbij is gebleken dat het minder radiologische progressie geeft dan placebo.10 11 Van belang is dat dit preparaat een glucosamine(sulfaat) is, waarbij een hypothese is dat het sulfaat essentieel is voor het therapeutisch effect van glucosamine.14 Inderdaad is in vitro sulfaat van belang gebleken voor de productie van proteoglycanen in het kraakbeen.15

glucosamine(hydrochloride) en chondroïtine(sulfaat)

Recent werd een in de Verenigde Staten verricht onderzoek gepubliceerd, waarbij 1583 patiënten waren geïncludeerd bij wie op klinische gronden artrose van de knie was gediagnosticeerd.16 Deze studie is ook wel bekend als de ‘Glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial’ (GAIT). Na randomisatie volgde een behandeling met (a) glucosamine(hydrochloride) 500 mg 3 dd 1; (b) chondroïtine(sulfaat) 400 mg 3 dd 1; (c) beide; (d) celecoxib 200 mg per dag; of (e) placebo. De patiënten werden gestratificeerd in 2 groepen: patiënten met matige tot ernstige kniepijn (n = 354) en patiënten met lichte pijn in de knie (n = 1229). De primaire uitkomstmaat was een afname van 20 van de pijn in de knie tussen het begin van het onderzoek en week 24, gemeten met de ‘Western Ontario and McMaster Universities arthritis index’(WOMAC)-score, bepaald op basis van 24 vragen naar pijn, functie en stijfheid. De patiënten waren gemiddeld 59 jaar oud; 64 van hen was vrouw, de gemiddelde ‘body mass index’ was 31 kg/m2 en de gemiddelde ziekteduur bedroeg 10 jaar. Meer dan de helft (57) had radiologische afwijkingen met graad 2 of meer, gescoord volgens de criteria van Kellgren en Lawrence.

De primaire uitkomstmaat werd behaald bij 60 van de patiënten in de placebogroep; in de glucosaminegroep bedroeg dit percentage 64 (p = 0,30), in de chondroïtine(sulfaat)groep 65 (p = 0,17) en in de combinatiegroep 67 (p = 0,09). In de celecoxibgroep was de respons 70, 10 meer dan in de placebogroep (p = 0,008). Dit onderzoek steunt dus niet de hypothese dat glucosaminen een positief effect hebben op de symptomen bij patiënten met gonartrose.

Betekenis.

Betekent dit dat het gebruik van glucosaminen bij artrose niet zinvol is en dat verder onderzoek ook niet noodzakelijk is? Deze conclusie lijkt te simpel. Als eerste valt de respons in de placebogroep op: deze bedraagt maar liefst 60. Dit komt niet overeen met de ervaring van artsen in de dagelijkse praktijk die patiënten met artrose behandelen. Wellicht was de placeborespons zo hoog omdat de patiënten in deze groep tijdens hun deelname aan dit onderzoek hun levensstijl aanpasten: zij zorgden voor meer lichaamsbeweging, voor gewichtsreductie, en dergelijke. Het is duidelijk dat de kans op het vinden van een statistisch significant verschil in klachten in de behandelde groep kleiner is naarmate de placeborespons groter is.

Ten tweede is van belang dat een subgroepanalyse bij de relatief kleine patiëntengroep met matige tot ernstige pijn een statistisch significante verlaging van het aantal patiënten met tenminste 20 pijnreductie in de knie suggereerde: 79 in de patiëntengroep die met glucosaminen en chondroïtine werd behandeld versus 54 (p = 0,002) in de placebogroep. Minder dan 30 van de patiënten had matige tot ernstige pijn; de meerderheid had dus relatief lichte pijnklachten. Hier geldt dat de kans op het aantonen van een positief effect afneemt naarmate de groep met minder ernstige klachten groter is.

In de derde plaats geldt dat een andere manier om de onderzoeksresultaten te beoordelen niet het gebruik van de genoemde 20 afname van pijn in de knie volgens de WOMAC-score is, maar de ‘Outcome measures in rheumatology clinical trials’(OMERACT)-‘Osteoarthritis Research Society International’(OARSI)-score (een samengestelde score op pijn, functie en mening van de patiënt). Deze score is pas sinds kort beschikbaar en is mogelijk sensitiever voor het opsporen van een behandelingseffect dan de WOMAC-score. Bij deze alsnog berekende OMERACT-OARSI-score was er een betere respons in de combinatiegroep dan in de placebogroep (66 versus 57; p = 0,02), met name weer bij de patiëntengroep met ernstige pijnklachten (75 versus 49; p = 0,001).

Als vierde merken we op dat de data over radiologische progressie nog zullen volgen en dat er eveneens nog geen data zijn over de effecten van glucosamine op kraakbeenmarkers: het afwezig-zijn van een effect op de symptomen sluit een tegengaan van de radiologische progressie niet uit.

Tenslotte is er het reeds genoemde feit dat de resultaten betreffende glucosamine elkaar in het recente verleden tegenspraken,9-13 maar dat onderzoekingen met glucosamine(sulfaat) bij herhaling positieve resultaten opleverden.9-11 Het is dus mogelijk dat de effectiviteit van glucosamine afhankelijk is van het gebruikte voedingssupplement. Het is daarom jammer dat er in de GAIT-trial glucosamine(hydrochloride) is gebruikt en niet glucosamine(sulfaat).17

Hoe zijn deze resultaten nu te vertalen naar de dagelijkse praktijk? In dit grote onderzoek met ruim 300 patiënten per groep werd geen positief effect op symptomen gevonden. Dit onderzoek kan dan ook artsen niet helpen om hun patiënten met artrose te adviseren glucosamine in te nemen. Echter, wij hebben in het bovenstaande 5 argumenten genoemd waarom het onderwerp volgens ons niet helemaal van de baan is en wij nader onderzoek wenselijk achten. Eventuele nieuwe onderzoekingen zouden zich vooral moeten richten op patiënten met matige tot ernstige artrose, met nog onbekende risicofactoren voor een progressief beloop; ook zou er in deze onderzoekingen gebruikgemaakt moeten worden van het uit eerdere onderzoeken overtuigender naar voren gekomen glucosamine(sulfaat).

Voor individuele patiënten die nu al glucosamine willen proberen, zou als vuistregel kunnen gelden dat zij dit 3 maanden innemen en dat de inname bij onvoldoende symptoomverlichting wordt gestopt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Dieppe P, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55.

  2. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005;64:669-81.

  3. Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, Raaijmakers AJ, Scholten RJPM, Eizenga WH, et al. NHG-standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Huisarts Wet. 1998;41:344-50.

  4. Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2006;354:841-8.

  5. Bijlsma JWJ. Terugtrekking van rofecoxib: een signaal om voorzichtig te zijn met coxibs bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2162-4.

  6. Solomon DH. Selective cyclooxygenase 2 inhibitors and cardiovascular events. Arthritis Rheum. 2005;52:1968-78.

  7. Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141:901-10.

  8. Bijlsma JWJ. Glucosamine en chondrotoïnezwavelzuur als mogelijke behandeling van artrose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1819-23.

  9. Muller-Fassbender H, Bach GL, Haase W, Rovati LC, Setnikar I. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoartritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 1994;2:61-9.

  10. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001;357:251-6.

  11. Pavelka K, Gatterova J, Olcjarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002;162:2113-23.

  12. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroiton in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med. 2003;163:1514-22.

  13. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002946.

  14. Hoffer LJ, Kaplan LN, Hamadeh MJ, Grigoriu AC, Baron M. Sulfate could mediate the therapeutic effect of glucosamine sulfate. Metabolism. 2001;50:767-70.

  15. Bassleer C, Rovati L, Franchimont P. Stimulation of proteoglycan production by glucosamine sulfate in chondrocytes isolated from human osteoarthritic articular cartilage in vitro. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6:427-34.

  16. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354:795-808.

  17. Hochberg MC. Nutritional supplements for knee osteoarthritis – still no resolution. N Engl J Med. 2006;354:858-60.