Effectiviteit van ketenzorg bij diabetes mellitus*
Open

Een meta-analyse
Onderzoek
12-10-2012
Arianne M.J. Elissen, Lotte M.G. Steuten, Lidwien C. Lemmens, Hanneke W. Drewes, Karin M.M. Lemmens, Jolanda A.C. Meeuwissen, Caroline A. Baan en H.J.M. (Bert) Vrijhoef

Doel

Systematische evaluatie van de effectiviteit van innovatieve zorgconcepten voor diabetes mellitus, rekening houdend met de heterogeniteit in studieresultaten.

Opzet

Systematische review, meta-analyse en meta-regressieanalyse.

Methode

In Medline, CINAHL en PsycINFO werd gezocht naar reviews en empirische studies over volwassen patiënten met diabetes mellitus bij wie interventies waren gedaan die bestonden uit minimaal 2 componenten van het ‘chronic care’-model. In de meta-analyse werd een ‘random-effect’-model gebruikt om de resultaten voor de HbA1c-waarde en de systolische bloeddruk te poolen. Met behulp van meta-regressieanalyse werd onderzocht in hoeverre 3 verschillen in onderzoeksopzet– (a) methodologische kwaliteit, (b) follow-upduur en (c) aantal interventiecomponenten – verklarend waren voor de heterogeniteit in effectmaten.

Resultaten

De reviews (n = 15) rapporteerden over het algemeen bescheiden verbeteringen in glykemische controle. De empirische studies (n = 56) verschilden sterk in richting en omvang van de gemeten effecten op de HbA1c-waarde (gemiddelde: -5 mmol/mol; 95%-BI: -7- -3,5) en de systolische bloeddruk (gemiddelde: -2,8 mmHg; 95%-BI: -4,7- -0,95). De variatie in methodologische kwaliteit van de studies bood hiervoor geen verklaring. In korte studies (< 1 jaar) werden positievere resultaten gemeten dan in langere studies (≥ 1 jaar), maar dit verschil was niet significant. De variatie in het aantal interventiecomponenten per studie verklaarde 8-12% van de heterogeniteit in effecten van diabeteszorginnovaties.

Conclusie

De diabeteszorginterventies met meer dan 2 componenten hebben het meest positieve effect op klinische uitkomsten. Gezien het verband tussen follow-upduur en de resultaten en het feit dat de doelstelling van innovatie toekomstgericht is, dient de impact van dergelijke interventies te worden gemeten op de lange termijn.

Inleiding

Wereldwijd wordt momenteel fors geïnvesteerd in innovatieve chronische zorgconcepten die beter aansluiten op de complexe zorgvraag van langdurig zieke patiënten.1,2 Voorbeelden hiervan zijn ‘case management’, integrale zorg, ketenzorg (‘disease management’) en het ‘chronic care’-model (CCM). Ook in de Nederlandse chronische zorg wordt sinds 2007 op steeds grotere schaal gewerkt volgens een programmatische aanpak, waarin ziektespecifieke zorgstandaarden, multidisciplinaire samenwerking, zelfmanagement en integrale bekostiging centraal staan.

Ondanks de logica achter bovengenoemde concepten ontbreekt het veelal nog aan duidelijk bewijs van verbeterde effectiviteit en doelmatigheid.3,4 De resultaten van internationale studies op dit gebied zijn extreem heterogeen, als gevolg van variatie in terminologie en methodologie,5,6 maar ook door vaak onopgemerkte verschillen in de inhoud van zorgprogramma’s.7,8 In Nederland is hierdoor recentelijk discussie ontstaan over de impact van integrale diabeteszorg: waar onderzoek van Achmea9 suggereert dat deze aanpak leidt tot een kostenexplosie zonder significante gezondheidsverbeteringen, laten andere studies zien dat er wel degelijk sprake is van positieve effecten bij een deel van de Nederlandse populatie van diabetespatiënten.10,11

Het doel van deze review is om meer eenduidigheid te scheppen over de effectiviteit van kwaliteitsinnovaties in de diabeteszorg, door 3 potentiële oorzaken van heterogeniteit te onderzoeken: (a) methodologische kwaliteit van de studies, omdat deze sterk varieert binnen het diabetesonderzoek;6 (b) follow-upduur, omdat de impact van complexe zorginterventies niet vanzelfsprekend direct zichtbaar is;12 en (c) het aantal interventiecomponenten, omdat het CCM – door de WHO geadopteerd als ‘raamwerk voor evidence based kwaliteitsverbetering’ – aanneemt dat zorgprogramma’s die bestaan uit meerdere onderling gerelateerde componenten het meest effectief zijn.13,14 De review is onderdeel van een serie – naast diabetes mellitus is onderzoek gedaan naar zorginnovaties voor hartfalen, COPD en depressie – waarmee wordt beoogd de besluitvorming inzake hervormingen in de chronische zorg te ondersteunen.15-17

Methoden

Zoekstrategie

Het literatuuronderzoek betrof Engelstalige systematische reviews die verschenen in de periode 1995-2011. Er werd gezocht aan de hand van ‘medical subject headings’ (patient care team, patient care planning, primary nursing care, case management, critical pathways, primary healthcare, continuity of patient care, guidelines, practice guideline, disease management, comprehensive healthcare en ambulatory care) en zoektermen in de tekst (disease state management, disease management, integrated care, coordinated care en shared care). Deze termen werden samen met de term ‘diabetes mellitus’ ingevoerd in Medline, CINAHL en PsycINFO. De referenties van de geïncludeerde reviews werden handmatig gecontroleerd op relevante empirische studies.

Inclusie en data-extractie

De inclusiecriteria voor zowel reviews als studies waren: (a) diabetes mellitus als primair onderzochte aandoening; (b) studiepopulatie in de leeftijd ≥ 18 jaar; en (c) interventies die bestaan uit minimaal 2 van de 4 CCM-componenten op praktijkniveau (zelfmanagementondersteuning, zorgorganisatie, besliskundige ondersteuning en klinische informatiesystemen).13,14 Casuïstische artikelen, opiniestukken en artikelen zonder relevante uitkomstmaten werden geëxcludeerd. Er waren 3 onafhankelijke reviewers (AE, LS, LL) betrokken bij de selectie van studies en bij de extractie van de data (figuur).

Oorzaken van heterogeniteit

Op basis van de literatuur werden vooraf 3 potentiële oorzaken van heterogeniteit onderscheiden: (a) methodologische kwaliteit6, (b) follow-upduur12,18 en (c) aantal interventiecomponenten13,14. We gebruikten het gevalideerde ‘Health Technology Assessment-Disease Management’ (HTA-DM)-instrument om de kwaliteit van studies te classificeren als ‘laag’ (< 50 punten), ‘gemiddeld’ (50-69 punten) of ‘hoog’ (70-100 punten).19 De duur van de studies werd uitgedrukt in maanden en vervolgens gedichotomiseerd op basis van de mediaan (< 1 jaar, ≥1 jaar). We gebruikten de codeermethode van Zwar et al. en de meest recente beschrijving van het CCM door Wagner et al. om de geïdentificeerde diabetesinterventies te categoriseren als bestaande uit 2, 3 of 4 componenten.14,20

Statistiek

Naast een beschrijvende analyse van de reviews werd op basis van de empirische studiedata een meta-analyse uitgevoerd, waarbij gebruik gemaakt werd van een ‘random effect’-model; van de 2 meest gerapporteerde uitkomsten, geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) en systolische bloeddruk, werd een meta-regressieanalyse uitgevoerd. Heterogeniteit werd gekwantificeerd aan de hand van de I2-waarde; deze waarde kan variëren van 0% (lage heterogeniteit) tot 100% (hoge heterogeniteit).21 Onderzocht werd in hoeverre de 3 potentiële oorzaken (covariaten) de verschillen in de gemeten effecten konden verklaren. De gebruikte statistische methoden zijn in meer detail beschreven in het originele artikel.17

Resultaten

In totaal voldeden 15 reviews (waaronder 8 meta-analyses) en 56 empirische studies aan alle inclusiecriteria (zie figuur). Het aantal studies per review varieerde van 5-58 (mediaan: 20). Van de empirische studies waren er 41 gerandomiseerd, 6 gecontroleerd en 14 observationeel in opzet. Een referentielijst en uitgebreide beschrijving van de geïncludeerde reviews en studies is terug te vinden in de originele versie van dit artikel.17

Bevindingen van systematische reviews

De reviews combineren data over een groot aantal verschillende kwaliteitsinnovaties in de diabeteszorg, variërend van ketenzorg en casemanagement tot telemonitoring, taakherschikking en transmurale zorg. De gemene deler van de diverse aanpakken is een sterke focus op het verbeteren van glykemische controle met als doel het voorkomen van complicaties. De gerapporteerde uitkomstmaten verschillen sterk, maar ‘HbA1c-waarde’ (n = 13), ‘systolische bloeddruk’ (n = 9) en ‘kwaliteit van leven’ (n = 5) komen veel voor. Over het algemeen trekken de reviews positieve conclusies over de effectiviteit van de onderzochte zorginterventies, hoewel verbeteringen in bloedsuikerwaarden vaak bescheiden zijn.

Bevindingen van empirische studies

Van de 56 empirische studies scoorde 39% ‘hoog’ voor wat betreft methodologische kwaliteit, 57% ‘gemiddeld’ en 4% ‘laag’. De follow-upduur varieerde van 3-48 maanden (mediaan: 12 maanden). 36 studies (64%) duurden 1 jaar of langer. 21 studies evalueerden zorgprogramma’s met 2 CCM-praktijkcomponenten, 14 studies onderzochten interventies bestaande uit 3 componenten, en in 21 studies was sprake van een zorgaanpak met 4 componenten. Innovaties waren het vaakst gericht op verbetering van de zorgorganisatie (n = 48) en zelfmanagementondersteuning (n = 46), gevolgd door klinische informatiesystemen (n = 42) en besliskundige ondersteuning (n = 32). De 21 programma’s met 2 CCM-componenten combineerden meestal interventies op het gebied van zelfmanagement en zorgorganisatie (43%); de 14 programma’s met 3 componenten combineerden het vaakst zelfmanagementondersteuning met verbeteringen in zorgorganisatie en klinische informatiesystemen (57%).

Hoewel de operationalisering van CCM-componenten verschilde tussen de studies, zijn enkele algemene trends te onderscheiden. Zelfmanagementondersteuning bestond doorgaans uit patiënteneducatie en structurele follow-up door diabetesverpleegkundigen. Verbetering van de organisatie van zorg werd veelal nagestreefd door implementatie van multidisciplinaire teams of door apothekers, casemanagers of verpleegkundigen een rol te geven in de zorg voor patiënten met diabetes mellitus. In de categorie ‘klinische informatiesystemen’ kwamen vooral telemonitoringsystemen voor, maar ook elektronische patiëntendossiers en automatische herinneringssystemen. Besliskundige ondersteuning werd doorgaans geboden door diabetesprotocollen of medicatie-algoritmes.

Het merendeel van de gereviewde interventies trachtte glykemische controle te bevorderen door patiënten te helpen bij hun zelfmanagement, door fragmentatie van zorg te verminderen of evidence based handelen door zorgverleners te stimuleren. Over het algemeen bleven de controlegroepen ambulante standaardzorg ontvangen, hoewel in sommige gevallen ook toegang werd gegeven tot educatieve materialen. De 2 klinische uitkomsten die het meest frequent werden gemeten, waren ‘HbA1c-waarde’ (n = 55) en ‘systolische bloeddruk’ (n = 34). Deze variabelen werden in de meta-analyse en de meta-regressieanalyse opgenomen (tabel).

HbA1c-waarde De HbA1c-waarde werd in 48 studies op uniforme wijze gemeten en gerapporteerd zonder ontbrekende waarden. Het gecombineerde effect van deze studies toont een significante reductie van de HbA1c-waarde van 5 mmol/mol (95%-BI: -7- -3,5) als gevolg van gestructureerde zorginterventies in vergelijking met standaardzorg. Analyses van subgroepen laten zien dat alle studies, behalve die met een lage kwaliteit (n = 1), een significant positief effect vonden van gestructureerde zorginterventies op de HbA1c-waarde. De grootste verbeteringen zijn toe te schrijven aan zorgprogramma’s met 3 componenten (gemiddelde: -8 mmol/mol; 95%-BI: -13- -3), studies korter dan 12 maanden (gemiddelde: -7 mmol/mol; 95%-BI: -9- -4) en studies van gemiddelde kwaliteit (gemiddelde: -6 mmol/mol; 95%-BI: -9- -3,5). Zowel in de meta-analyse als de analyses van subgroepen was sprake van hoge heterogeniteit in gemeten effecten (I2-waarde: 71-87%). De meta-regressieanalyse vond echter geen interacties tussen studiekwaliteit, follow-upduur of aantal interventiecomponenten en de studiespecifieke resultaten met betrekking tot de HbA1c-waarde (zie tabel). Desalniettemin leidde correctie voor het aantal interventiecomponenten tot een afname van 8% in statistische heterogeniteit.

Systolische bloeddruk In minder dan de helft (n = 25) van de studies werd de systolische bloeddruk eenduidig gemeten en compleet gerapporteerd. De meta-analyse van deze studies toont een significante reductie in systolische bloeddruk van 2,8 mmHg (95%-BI: -4,7- -0,9) in de gepoolde interventiegroepen vergeleken met de controles. Analyses van subgroepen laten zien dat de grootste verbeteringen zijn toe te schrijven aan zorgprogramma’s met 4 componenten (gemiddelde: -4,4 mmHg; 95%-BI: -6,8- -2,0) en studies van hoge kwaliteit (gemiddelde: -3,0 mmHg; 95%-BI: -5,9- -0,1). Bij interventies met 2 componenten (gemiddelde: -0,6 mmHg; 95%-BI: -4,6- 3,4) en in studies met een duur < 1 jaar (gemiddelde: -3,4 mmHg; 95%-BI: -7,0- -0,3) is geen sprake van een significante vermindering van de systolische bloeddruk. De heterogeniteit tussen studies in gemeten effecten was matig (I2-waarde: 68%). Dit kon niet worden verklaard door verschillen in studiekwaliteit, follow-upduur of aantal interventiecomponenten; correctie voor de laatste covariaat resulteerde wel in een vermindering van 12% van de variantie in uitkomsten tussen studies.

Beschouwing

Effectiviteit van ketenzorg bij diabetes mellitus

Onze meta-analyse suggereert dat complexe chronische zorginnovaties, zoals ketenzorgprogramma’s, een positief effect hebben op de klinische uitkomsten van diabeteszorg. Dat laat onverlet dat er grote verschillen zijn tussen de geanalyseerde empirische studies of in de richting en omvang van de gemeten resultaten. De variatie in studiekwaliteit lijkt hiervoor geen verklaring, hoewel opgemerkt moet worden dat in onze review weinig onderzoeken van lage kwaliteit voorkwamen.

Het effect van zorgprogramma’s was geringer in studies met een follow-upduur van 1 jaar of langer dan in studies korter dan 1 jaar, maar de verschillen tussen deze subgroepen waren statistisch niet significant. Toch lijkt het plausibel dat onderzoek van beperkte duur de effectiviteit van diabeteszorgprogramma’s overschat, aangezien positieve veranderingen in leefstijl door zelfmanagementondersteuning – bijvoorbeeld stoppen met roken – voor patiënten vaak moeilijk vol te houden zijn op de langere termijn.22-24

Variatie in het aantal interventiecomponenten kon 8-12% van de heterogeniteit in effecten op de HbA1c-waarde en de systolische bloeddruk verklaren. Overeenkomstig de aanname van het CCM dat verandering in meerdere elementen nodig is om de uitkomsten van chronische zorg te verbeteren, bleken interventies met 3 of 4 componenten het meest effectief.13,14

Alternatieve verklaringen

Hoewel onze selectie van potentiële oorzaken van heterogeniteit in de studieresultaten gebaseerd was op de beschikbare literatuur, lijkt het waarschijnlijk dat andere factoren, zoals verschillen in onderzoekspopulatie, een betere verklaring bieden voor deze heterogeniteit. Volgens een meta-analyse uit 2006 was 50% van de statistische heterogeniteit tussen diabeteszorginterventies toe te schrijven aan verschillen in studieomvang en HbA1c-waarden bij aanvang van de studie.7 Wat betreft die laatste factor werd meer recentelijk geconcludeerd dat ketenzorgprogramma’s het meest effectief zijn voor patiënten met een HbA1c-waarde hoger dan 64 mmol/mol bij aanvang van het programma.8 Het effect van de follow-upduur was in dat onderzoek vergelijkbaar met de resultaten van onze meta-analyse.8

Recent empirisch onderzoek naar de klinische uitkomsten van 105.056 patiënten met diabetes mellitus in 18 Nederlandse zorggroepen toonde eveneens grote verschillen in de effectiviteit van integrale zorg als gevolg van verschillen in de initiële gezondheidsstatus.10 In deze studie werd bij patiënten met een HbA1c-waarde ≥ 75 mmol/mol na gemiddeld 12 maanden een reductie van 16,8 mmol/mol gemeten, terwijl degenen die binnen de streefwaarde(≤ 53 mmol/mol) begonnen iets verslechterden (1,8 mmol/mol).10

Beperkingen van de studie

Deze studie heeft diverse beperkingen, die in het originele artikel in detail zijn beschreven.17 Belangrijk om hier te vermelden is dat veel van de geselecteerde studies weinig gedetailleerd waren in de beschrijving van statistische waarden – standaarddeviaties en p-waarden werden bijvoorbeeld zelden volledig weergegeven – waardoor in sommige gevallen exclusie noodzakelijk was. Door de keuze om de meest gerapporteerde uitkomsten in de geïncludeerde empirische studies te analyseren, was het niet mogelijk om effecten op meer patiëntgerichte uitkomsten te onderzoeken, zoals kwaliteit van leven, zelfredzaamheid en patiënttevredenheid.

Implicaties voor praktijk en beleid

In het licht van onze bevindingen zijn de huidige hervormingen in de Nederlandse chronische zorg als veelbelovend aan te merken, met name omdat veranderingen worden nagestreefd in alle praktijkcomponenten van het ‘chronic care’-model. Uit de evaluatie van 3 jaar integrale bekostiging van diabeteszorg door het RIVM blijkt echter dat zelfmanagementondersteuning en klinische informatiesystemen in de praktijk nog in de kinderschoenen staan.11 Het is zaak verdere ontwikkeling van deze elementen te stimuleren door proactief beleid, zodat uiteindelijk een brede en geïntegreerde aanpak van chronische zorg ontstaat waarvan de diverse componenten elkaar onderling versterken.

Leerpunten

  • De kwaliteit van zorg voor mensen met chronische ziekten, zoals type 2 diabetes mellitus, is suboptimaal.

  • Wereldwijd zijn verschillende innovatieve zorgconcepten ontwikkeld met als doel de chronische zorg adequater te organiseren.

  • De effectiviteit van deze zorgconcepten blijft onduidelijk door heterogeniteit in resultaten van de studies. De variatie in kwaliteit van de studies biedt hiervoor geen verklaring; verschillen in studieopzet en onderzoekspopulatie lijken een betere verklaring voor deze heterogeniteit.

  • Complexe zorginnovaties, zoals ketenzorgprogramma’s, hebben over het algemeen een positief effect op de klinische uitkomsten van diabeteszorg.

  • Zorgprogramma’s met 3 of 4 componenten en studies met een follow-upduur van minder dan 1 jaar behalen de meest positieve effecten op de HbA1c-waarde en de systolische bloeddruk.

Literatuur

  1. Nolte E, Knai C, McKee M, eds. Managing chronic conditions: experience in eight countries. Observatory Studies Series nr. 15. Kopenhagen: World Health Organization/European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. link

  2. Nolte E, McKee M, eds. Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. World Health Organization/European Observatory on Health Systems and Policies Series. New York: Open University Press; 2008. link

  3. Mattke S, Seid M, Ma S. Evidence for the effect of disease management: is $1 billion a year a good investment? Am J Manag Care. 2007;13:670-6 Medline.

  4. Scott I. What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Intern Med J. 2009;39:389-400 Medline. doi:10.1111/j.1445-5994.2008.01798.x

  5. Coleman K, Mattke S, Perrault PJ, et al. Untangling practice redesign from disease management: how do we best care for the chronically ill? Annu Rev Public Health. 2009;30:385-408 Medline. doi:10.1146/annurev.publhealth.031308.100249

  6. Montori VM, Grace Wang Y, Alonso-Coello P, et al. Systematic evaluation of the quality of randomized controlled trials in diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1833-8 Medline. doi:10.2337/dc06-0077

  7. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, et al. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes: a meta-regression analysis. JAMA. 2006;296:427-40 Medline. doi:10.1001/jama.296.4.427

  8. Pimouguet C, Le Goff M, Thiébaut R, et al. Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a meta-analysis. CMAJ. 2011;183:E115-27 Medline. doi:10.1503/cmaj.091786

  9. Sprangers N, Van der Galiën O, Steensma C, Edgar P. Integrale bekostiging diabetes duur. Med Contact. 2012;67:991-3.

  10. Elissen AMJ, Duimel-Peeters IGP, Spreeuwenberg C, Vrijhoef HJM. Evaluation of disease management in the Netherlands. In: Nolte E, Hinrichs S (Eds). DISMEVAL. Developing and validating disease management evaluation methods for European healthcare systems. Cambridge: RAND Europe; 2012:99-112.

  11. Struijs JN, De Jong-Van Til JT, Lemmens LC, Drewes HW, De Bruin SR, Baan CA. Drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg. Effecten op zorgproces en kwaliteit van zorg. RIVM rapport 260224003/2012. Bilthoven: RIVM; 2012. link

  12. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009;28:75-85. doi:10.1377/hlthaff.28.1.75

  13. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract. 1998;1:2-4 Medline.

  14. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood). 2001;20:64-78. doi:10.1377/hlthaff.20.6.64

  15. Drewes HW, Steuten LMG, Lemmens LC, et al. The effectiveness of chronic care management for heart failure: a systematic review and meta-regression analysis to explain the heterogeneity in outcomes. Health Serv Res. 2012 Mar 14 (Epub) Medline. doi:10.1111/j.1475-6773.2012.01396.x

  16. Lemmens KM, Lemmens LC, Boom JH, et al. Chronic care management for patients with COPD: a critical review of available evidence. J Eval Clin Pract. 2011 Dec 2 (Epub) Medline.

  17. Elissen AMJ, Steuten LMG, Lemmens LC, et al. Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. J Eval Clin Pract. 2012 Feb 29 (Epub) Medline. doi:10.1111/j.1365-2753.2012.01817.x

  18. Linden A, Adler-Milstein J. Medicare disease management in policy context. Health Care Financ Rev. 2008;29:1-11 Medline.

  19. Steuten LMG, Vrijhoef HJM, Van Merode GG, et al. The Health Technology Assessment-Disease Management instrument reliably measured methodologic quality of health technology assessments of disease management. J Clin Epidemiol. 2004;57:881-8 Medline. doi:10.1016/j.jclinepi.2004.01.017

  20. Zwar N, Harris M, Griffiths R, et al. A systematic review of chronic disease management. Sydney: University of New South Wales/Research Centre for Primary Health Care and Equity/School for Public Health and Community Medicine; 2006. link

  21. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327:557-60 Medline. doi:10.1136/bmj.327.7414.557

  22. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuithoff NPA, et al. Long-term effects of self-management education for patients with Type 2 diabetes taking maximal oral hypoglycaemic therapy: a randomized trial in primary care. Diabet Med. 2004;21:491-6 Medline. doi:10.1111/j.1464-5491.2004.01153.x

  23. Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycaemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-71 Medline. doi:10.2337/diacare.25.7.1159

  24. Wheeler ML, Wyle-Rosett J, Pichert JW. Diabetes education research. Diabetes Care. 2001;24:421-2 Medline. doi:10.2337/diacare.24.3.421