Effectiviteit van fysiotherapie; een samenvatting van 9 meta-analyses
Open

Stand van zaken
02-06-1992
L.M. Bouter, H. Beckerman, G.M.J.G. van der Heijden, B.W. Koes en R.A. de Bie

Jaarlijks komt 13 van de Nederlandse bevolking in contact met een fysiotherapeut.1 De kosten die hiermee gemoeid zijn, bedragen circa 1 miljard gulden per jaar.23 Fysiotherapie mag in Nederland alleen worden toegepast op voorschrift van een arts. Ongeveer 70 van de patiënten komt bij de fysiotherapeut op verwijzing van de huisarts.45 Vooral orthopeden en neurologen zijn verantwoordelijk voor de overige verwijzingen. De medische diagnosen waarmee patiënten naar de fysiotherapeut verwezen worden, hebben voor een groot deel betrekking op het bewegingsapparaat.6 Vooral klachten van rug, nek, schouder en knie vormen de aanleiding. Massage wordt in 69 van alle behandelseries toegepast, bewegingstherapie in 62 en fysiotechnische applicaties in 60. In ruim 50 van alle behandelseries wordt een combinatie van massage, bewegingstherapie of fysiotechnische applicaties gegeven.7 Een verdere opsplitsing toont aan dat bij de behandelingen laagfrequente elektrotherapie (40, waaronder transcutane elektrische neurostimulatie), ultrageluid (23), hoogfrequente elektrotherapie (18, waaronder ultrakorte-golftherapie), en thermotherapie (18) de frequentst toegepaste fysiotechnische applicaties zijn.

Voor patiënten, fysiotherapeuten, verwijzers en beleidsbepalende instanties is het van groot belang om te weten in hoeverre een fysiotherapeutische behandeling werkelijk effectief is. Teneinde hierop zicht te krijgen, hebben wij een meta-analyse verricht van de beschikbare therapeutische experimenten (‘randomized clinical trials’; RCT's).8 De resultaten van dit literatuuronderzoek worden hier samengevat. Daarbij gaan wij in op de aangetroffen leemten en methodologische tekortkomingen. Eerst bespreken wij echter de wijze waarop relevante publikaties werden verzameld en geselecteerd, alsmede hoe de onderzoeken werden beoordeeld.

OPZET VAN DE META-ANALYSES

Literatuurverzameling.

De publikaties werden opgespoord via bibliografische databestanden (Index Medicus en Excerpta Medica op CD-ROM en ‘on-line’). Dit werd aangevuld door het screenen van referenties, congresverslagen, niet-geïndexeerde tijdschriften, bibliografieën en correspondentie met deskundigen, auteurs en instituten. De zoekacties gingen steeds uit van een expliciete vraagstelling en hadden ten doel alle in aanmerking komende publikaties te identificeren.8 De publikaties dienden betrekking te hebben op RCT's bij patiëntencategorieën en op behandelingen die kenmerkend zijn voor de Nederlandse fysiotherapie. Alleen onderzoeken met klinisch relevante uitkomstmaten (pijn, functionele beperkingen, vaardigheden aangaande de activiteiten van het dagelijks leven (ADL)) werden geselecteerd.

Wijze van beoordeling.

Omdat de indruk bestond dat de methodologische kwaliteit van de RCT's te wensen overliet, werd besloten om de nadruk te leggen op de interne validiteit van de onderzoeken. Hiertoe werd een criterialijst ontwikkeld,9 waarmee de methodologische tekortkomingen zo expliciet en objectief mogelijk zichtbaar konden worden gemaakt. Tabel 1 toont als voorbeeld de criterialijst die is gehanteerd bij de beoordeling van onderzoeken naar de effectiviteit van bewegingstherapie bij patiënten met lage-rugklachten.10 Per criterium werd een weegfactor toegekend. In totaal konden steeds maximaal 100 punten worden behaald. Afhankelijk van het onderwerp werden de criteria en de weegfactoren enigszins aangepast. Er werd gewerkt met 2 of 3 beoordelaars, die veelal ‘geblindeerd’ waren voor de auteurs, het tijdschrift en de uitkomsten. De RCT's werden steeds in de aldus vastgestelde hiërarchische volgorde gepresenteerd.

Deze zogenoemde ‘op criteria gebaseerde meta-analyses’ hebben tot doel de in methodologisch opzicht betere onderzoeken van de minder goede te scheiden, om zodoende meer waarde te kunnen hechten aan de uitkomsten van de beste onderzoeken.11

BEVINDINGEN VAN DE META-ANALYSES

In totaal zijn dusver 9 meta-analyses uitgevoerd.1012-17 Daarvoor werden in totaal ongeveer 1800 publikaties geïdentificeerd, waarvan er circa 400 voldeden aan de insluitcriteria. Hiervan hadden 280 artikelen (mede) betrekking op aandoeningen van het bewegingsapparaat.8 Tabel 2 biedt een overzicht van de onderwerpen. In totaal zijn 180 onderzoeken in één of meer van deze meta-analyses betrokken. Tevens bevat tabel 2 de uitkomsten van de methodologische beoordeling. Voor laag- en middenfrequente elektrotherapie, alsmede voor pulserende magneetveldtherapie werd slechts een gering aantal onderzoeken gevonden.1819 Daarom werd voor deze onderwerpen van de uitgebreide beoordelingsprocedure afgeweken. De belangrijkste bevindingen worden hier per onderwerp besproken. Voor meer gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de betreffende overzichtsartikelen.1012-20

Lage-rugklachten.

Patiënten met lage-rugklachten vormen circa 25 van de patiëntenpopulatie van fysiotherapeuten in de eerste lijn.7 De behandeling bij een groot deel van deze patiënten bestaat uit bewegingstherapie, manuele therapie of tractie. Deze therapievormen worden soms aangevuld met massage en (of) fysiotechnische applicaties. De resultaten van de 16 opgespoorde onderzoeken naar de effectiviteit van bewegingstherapie bij patiënten met chronische of acute lage-rugpijn zijn tegenstrijdig.10 Sommige van deze onderzoeken bevatten meer dan 2 onderzochte groepen. Slechts 4 RCT's behaalden in methodologisch opzicht 50 punten of meer.

In 7 onderzoeken werd bewegingstherapie vergeleken met andere niet-operatieve behandelingen. In 2 van deze 7 onderzoeken bleek dat bewegingstherapie effectiever was dan warme pakkingen en rust, en dan 1 bijeenkomst van 45 min met instructies en voorlichting (‘mini-rugschool’). De 5 andere onderzoeken duidden erop dat bewegingstherapie niet effectiever was dan manuele therapie, instructies voor thuiszorg, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), manipulaties en mobilisaties, en ultrakorte-golftherapie (UKG).

In 4 RCT's werd bewegingstherapie vergeleken met placebo-fysiotherapie of met geen bewegingstherapie. Hiervan toonde het onderzoek met de hoogste methodologische score aan dat behandelprogramma's met bewegingstherapie effectiever waren dan programma's zonder bewegingstherapie. Na 3 maanden follow-up was het gunstige effect echter verdwenen. In 3 van deze 4 onderzoeken werd geen verschil in effect gevonden.

In 8 RCT's werd (mede) getracht om het effectiefste oefenprogramma te identificeren. De vergelijkingen waren voornamelijk tussen isometrische flexie-oefeningen en extensie-oefeningen. In 4 onderzoeken bleken deze oefenprogramma's qua effectiviteit niet van elkaar te verschillen. In 2 onderzoeken bleek het extensieprogramma het effectiefst, in 2 andere onderzoeken bleek daarentegen juist het flexieprogramma effectiever te zijn.

Ook de effectiviteit van manuele therapie bij lage-rugklachten is nog niet overtuigend aangetoond.12 Van de 30 onderzoeken behaalden slechts 3 onderzoeken 50 of meer van de beschikbare 100 methodologiepunten. Eén hiervan gaf aan dat manuele therapie effectiever was dan andere niet-operatieve behandelingen. Voor de 2 overige onderzoeken gold dit resultaat slechts voor een deel van de onderzochte groep. Vooral patiënten met 2 tot 4 weken durende lage-rugpijn leken gebaat te zijn bij manuele therapie. In 8 RCT's (met alle minder dan 50 punten) werd manuele therapie vergeleken met een placebobehandeling, meestal placebo-UKG. In 4 van deze onderzoeken was manuele therapie effectiever dan placebo, in 3 onderzoeken was dat niet het geval en in 1 onderzoek was manuele therapie alleen voor een deel van de onderzochte groep effectiever dan placebo.

Tractie is een in Nederland weinig toegepaste behandelvorm.13 De effectiviteit van tractie bij lage-rugklachten is in 16 RCT's bestudeerd.13 Ook de resultaten van deze 16 RCT's blijken weinig valide te zijn. Drie RCT's behaalden meer dan 50 van de beschikbare 100 punten. Geen van deze 3 onderzoeken rapporteerde een verschil in effect tussen de behandelgroepen.

Nekklachten.

De effectiviteit van manuele therapie is onderzocht bij patiënten met acute of chronische nekpijn.12 Er werden 5 RCT's opgespoord. Slechts 1 onderzoek behaalde 50 van de beschikbare 100 punten. In dit onderzoek bleken manipulaties niet effectiever te zijn dan een behandeling met diazepam. De methodologisch zwakkere onderzoeken rapporteerden wel dat manuele therapie effectiever is dan andere niet-operatieve behandelingen. De effectiviteit van tractie ter behandeling van nekklachten is in 3 RCT's onderzocht. Eén van deze onderzoeken behaalde meer dan 50 punten. In geen van de 3 RCT's werd een verschil in effect tussen de behandelgroepen gevonden.

Schouderklachten.

Ongeveer 10 van alle fysiotherapie-patiënten wordt behandeld wegens schouderklachten.7 Er bestaat voor deze patiënten een brede scala aan fysiotherapeutische mogelijkheden van behandeling. De effectiviteit van een aantal hiervan is in 18 RCT's onderzocht.14 Vijf van deze 18 onderzoeken behaalden meer dan 50 van de beschikbare 100 punten. De betere onderzoeken doen niet vermoeden dat de erin onderzochte behandelvormen effectief zijn.

Aandoeningen van het kniegewricht.

De effectiviteit van fysiotherapie bij aandoeningen van het kniegewricht, zoals laesies van de voorste kruisband, meniscuslaesies, gonartrose, reumatoïde artritis, en knie-artroplastiek, is eveneens onvoldoende duidelijk.15 In deze meta-analyse werden 63 RCT's betrokken. Per diagnose werd een grote variatie aan fysiotherapeutische behandelmogelijkheden op effectiviteit onderzocht. Opmerkelijk is hier dat vooral de oudere onderzoeken hogere methodologische scores behalen. Over het algemeen is de methodologische kwaliteit van de onderzoeken echter zeer gering: slechts 2 van de 63 RCT's behalen een score van 50 punten of meer.

Ultrageluidtherapie.

Ultrageluidtherapie is een van de frequentst toegepaste fysiotechnische applicaties. In de meta-analyse zijn 16 onderzoeken betrokken.16 De behandelindicaties betreffen klachten van de schouder, de elleboog, de enkel en de knie. Daarnaast werden patiënten behandeld met myofaciale pijnklachten, lage-rugklachten en reumatoïde artritis van de handen. Aan 6 van de 16 onderzoeken die in de meta-analyse werden betrokken, konden 50 punten of meer worden toegekend. De specifieke werkzaamheid van ultrageluid (ten opzichte van placebo-ultrageluid), evenals de grotere effectiviteit ervan ten opzichte van andere therapieën, is beslist nog niet overtuigend aangetoond (zie tabel 2). Er bleek een geringe trend te bestaan in de richting van effectiviteit van ultrageluidtherapie bij elleboogklachten.

Lasertherapie.

De lasers die in de fysiotherapie gebruikt worden, zijn voornamelijk ‘softe’ lasers, met een gemiddeld vermogen van maximaal 50 mW. Op basis van 33 RCT's werd getracht inzicht te krijgen in de effectiviteit van deze nieuwe therapie.17 Zeven van deze onderzoeken behaalden meer dan 50 methodologiepunten. De werkzaamheid van lasertherapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat lijkt groter te zijn dan de werkzaamheid van placebo-lasertherapie (zie tabel 2). Vooral voor reumatische en posttraumatische gewrichtsaandoeningen, het myofasciaal syndroom en trigeminusneuralgie levert lasertherapie mogelijk een waardevolle therapeutische bijdrage. Er bleek geen duidelijke relatie te bestaan tussen de in de RCT's toegepaste dosis in het aangedane weefsel en het waargenomen effect van lasertherapie.20 Ook was er geen duidelijke relatie tussen de dosis en de methodologische kwaliteit van de onderzoeken.

Laag- en middenfrequente elektrotherapie.

Laag- en middenfrequente stroomvormen worden in de fysiotherapie relatief veelvuldig toegepast. De bekendste laagfrequente stroomvormen zijn ‘Ultrareiz’- en diadynamische stroom, alsmede transcutane elektrische neurostimulatie. Interferentiestroom is de bekendste middenfrequente stroomvorm.

Velen beweren dat diadynamische, Ultrareiz- en interferentiestromen effectief zijn. Hierover werden aanvankelijk slechts 3 RCT's gevonden, alle met een negatief resultaat.18 Inmiddels zijn er nog enkele RCT's getraceerd waarin onder meer de effectiviteit van transcutane elektrische neurostimulatie wordt bestudeerd.

Magneetveldtherapie.

De therapeutische toepassing van laagfrequente pulserende magneetvelden lijkt de laatste jaren een toenemende aantrekkingskracht te hebben. De geclaimde biologische en klinische effecten blijken echter nauwelijks ondersteund te worden door valide en betrouwbaar effectonderzoek.19 Vooralsnog is er daarom weinig reden om aan te nemen dat magneetveldtherapie een belangrijke bijdrage levert aan het fysiotherapeutisch behandelarsenaal.

BESCHOUWING

Methodologische tekortkomingen van de beschikbare RCT's maken het trekken van conclusies over de effectiviteit van fysiotherapie tot een hachelijke zaak. De overwegend teleurstellende onderzoeksuitkomsten kunnen mede het gevolg zijn van ‘ongelukkig’ gekozen patiëntengroepen, interventies en effectmaten. Ook is het waarschijnlijk dat veel van de negatieve uitkomsten op een type II-fout berusten, dat wil zeggen dat het betreffende onderzoek niet in staat was om een in werkelijkheid aanwezig effect te detecteren.

Patiëntenpopulatie.

De diagnose van de in een onderzoek opgenomen patiënten verwijst in veel gevallen slechts naar symptomen, het weefsel dat aangedaan lijkt te zijn, of de lokalisatie. Voorbeelden hiervan zijn ‘lumbago’, ‘aspecifieke lage-rugklachten’, ‘cervicobrachialgie’, ‘myalgie’ en ‘frozen shoulder’. Binnen zo'n diagnostische groep varieert de prognose vermoedelijk aanzienlijk. Door deze prognostische heterogeniteit van patiënten (binnen één onderzoek) kan het eventuele effect van een therapeutische interventie worden verdoezeld. Immers, wellicht is slechts een deel van de patiëntengroep gevoelig voor de aangeboden therapie.

Interventies.

Doordat in de betreffende publikaties de interventies vaak onvolledig worden beschreven, bleek het bij de meta-analyse doorgaans niet mogelijk om de optimale vorm van de op effectiviteit onderzochte behandeling te identificeren. De grote variabiliteit van de wijze waarop een zelfde interventie werd geoperationaliseerd in verschillende onderzoeken, verklaart wellicht ook een aantal van de inconsistente uitkomsten van onderzoeken met een zelfde vraagstelling. Het is immers denkbaar dat een deel van de operationalisaties niet adequaat is (bijvoorbeeld onder- of overdosering), terwijl andere operationalisaties van dezelfde interventies wel adequaat zijn.

Effectmaten.

Met betrekking tot een groot aantal publikaties bestaat twijfel over de validiteit (meet men werkelijk datgene wat men wil meten), de precisie (de reproduceerbaarheid) en de responsiviteit (gevoeligheid voor klinisch belangrijke veranderingen in de tijd) van de meetinstrumenten die door de onderzoekers zijn gebruikt om het effect te bepalen. De consequentie daarvan is dat er mogelijk een vertekend beeld van de effectiviteit van fysiotherapie ontstaat. Vooral de ontwikkeling van nieuwe meetinstrumenten die in staat zijn om klinisch relevante veranderingen bij een patiënt te meten, zal de kwaliteit van toekomstige effectonderzoeken op het terrein van de fysiotherapie ten goede kunnen komen.

Negatieve onderzoeken.

Bij negatieve onderzoeken (dat wil zeggen onderzoeken waarin er geen statistisch significant verschil tussen de onderzochte groepen wordt gevonden) bestaat de kans dat de onderzochte groep te klein was om een eventueel wel aanwezig klinisch relevant verschil te ontdekken. Veel RCT's blijken een zeer kleine omvang te hebben (tabel 3). Van de 180 onderzoeken die in één of meer meta-analyses zijn betrokken, bleek de mediane groepsgrootte van met placebo gecontroleerde onderzoeken 15 te zijn, terwijl dit bij de pragmatische trials (waarbij een fysiotherapeutische interventie werd vergeleken met een ander behandelalternatief) 20 was.

CONCLUSIE

Er blijkt veel onderzoek te zijn verricht naar de effectiviteit van fysiotherapie. Van de ruim 400 verzamelde randomized clinical trials hadden er 280 betrekking op aandoeningen van het bewegingsapparaat en zijn er tot dusver 180 betrokken in één of meer meta-analyses. De methodologische kwaliteit van de samengevatte onderzoeken is teleurstellend en effectiviteit is nog slechts voor weinig vormen en indicatiegebieden van fysiotherapie overtuigend aangetoond.

Literatuur

  1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Vademecumgezondheidsstatistiek Nederland 1990. 's-Gravenhage: SDU,1990.

  2. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.Financieel overzicht zorg 1991. Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 21812,nrs 1-2. 's-Gravenhage: SDU, 1991.

  3. Ziekenfondsraad. Verslag van de Ziekenfondsraad over hetjaar 1989. Rotterdam: Klomp en Bosman, 1990.

  4. Knols PAM, Bouter LM. Het gebruik van fysiotherapie dooroudere ziekenfondsverzekerden. Med Contact 1991; 46: 565-7.

  5. Swinkels H. Trendcijfers Gezondheidsenquête,1981-1989. Maandbericht Gezondheid (CBS) 1990; 9: 5-13.

  6. Grundmeijer HGLM, Brouwer HJ. De betekenis vanfysiotherapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Huisarts Wet 1988;31: 44-50, 59.

  7. Kerssens JJ, Curfs ECHR, Groenewegen PP. Fysiotherapie inde Nederlandse gezondheidszorg: klachten van patiënten,indicatiestelling van (huis)artsen en fysiotherapeutische behandelingen.Utrecht: NIVEL, 1987.

  8. Beckerman H, Bouter L, eds. Effectiviteit vanfysiotherapie: een literatuuronderzoek. Maastricht: RijksuniversiteitLimburg, 1991.

  9. Riet G ter, Bouter LM. Meta-analyse van therapeutischeexperimenten II: voorstel tot een protocol. Tijdschrift voor SocialeGezondheidszorg 1990; 68: 186-9.

  10. Koes BW, Bouter LM, Beckerman H, Heijden GJMG van der,Knipschild PG. Physiotherapy exercises and back pain: a blinded review. BrMed J 1991; 302: 1572-6.

  11. Bouter LM, Riet G ter. Meta-analyse van therapeutischeexperimenten I: bronnen van vertekening in literatuuronderzoek. Tijdschriftvoor Sociale Gezondheidszorg 1990; 68: 179-85.

  12. Koes BW, Assendelft WJJ, Heijden GJMG van der, Bouter LM,Knipschild PG. Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain: ablinded review. Br Med J 1991; 303: 1298-303.

  13. Heijden GJMG van der, Bouter LM, Koes BW, Assendelft WJJ.Traction for back and neck pain: a blinded review. Phys Ther (terperse).

  14. Heijden GJMG van der, Bouter LM, Beckerman H, Bie RA de,Oostendorp RAB. De effectiviteit van fysiotherapie bij schouderklachten: eenop methodologische criteria gebaseerde geblindeerde review van gerandomiseerdpatiëntgebonden onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie1992; 102: 38-46.

  15. Beckerman H, Bie RA de, Bouter LM. The efficacy ofphysical therapy for disorders of the knee: a criteria based meta-analysis of63 randomized clinical trials. Arch Phys Med Rehabil (ter perse).

  16. Heijden GJMG van der, Bouter LM, Beckerman H, Bie RA de,Oostendorp RAB. De effectiviteit van ultrageluid bij aandoeningen aan hetbewegingsapparaat: een op methodologische criteria gebaseerde geblindeerdereview van gerandomiseerd patiëntgebonden onderzoek. NederlandsTijdschrift voor Fysiotherapie 1991; 101: 169-77.

  17. Beckerman H, Bie RA de, Bouter LM, De Cuyper HJ,Oostendorp RAB. De effectiviteit van lasertherapie bij aandoeningen van hetbewegingsapparaat en de huid: een meta-analyse van patiëntgebondengerandomiseerd onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1990;100: 306-16.

  18. Heijden GJMG van der, Bouter LM, Knottnerus JA. Deeffectiviteit van interferentie, ultrareiz en diadynamische stromen. Deel 2:Patiëntgebonden onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie1990; 100: 20-2.

  19. Bie RA de, Verstappen FTJ, Bouter LM. Effecten vanlaagfrequent pulserende magneetveldtherapie: een overzicht van de literatuur.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1990; 100: 200-6.

  20. Bie RA de, Beckerman H, De Cuyper HJ, Bouter LM. Dosis eneffect van lasertherapie: overzicht van beschikbare therapeutischeexperimenten. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1991; 101:196-202.