Effectiviteit adenotomie of afwachtend beleid bij kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties*

Geen verschil gevonden in gerandomiseerd onderzoek
Onderzoek
10-02-2012
Chantal W.B. Boonacker, Maaike T.A. van den Aardweg, Arno W. Hoes, Maroeska M. Rovers en Anne G.M. Schilder

Doel

Vaststellen of kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties baat hebben bij een adenotomie.

Opzet

Open gerandomiseerde prospectieve interventiestudie (Nederlands Trial Register (NTR) 968).

Methode

De studie werd uitgevoerd in 11 algemene en 2 academische ziekenhuizen. 111 kinderen in de leeftijd van 1-6 jaar die volgens de dagelijkse praktijk in aanmerking kwamen voor adenotomie vanwege recidiverende bovensteluchtweginfecties werden gerandomiseerd naar adenotomie (met of zonder paracentese) of een afwachtend beleid. De primaire uitkomstmaat was het aantal bovensteluchtweginfecties per persoonsjaar gedurende de totale follow-up van maximaal 2 jaar. Secundaire uitkomstmaten waren dagen met een bovensteluchtweginfectie, dagen met koorts, episoden met middenoorklachten en koorts, dagen verzuim van kinderdagverblijf of school, prevalentie van bovensteluchtweginfecties en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

Resultaten

Gedurende 24 maanden follow-up hadden de kinderen in de adenotomiegroep 7,91 en degenen in de afwachtend-beleidgroep 7,84 bovensteluchtweginfecties per persoonsjaar (verschil: 0,07; 95%-BI: -0,70-0,85). De prevalentie van bovensteluchtweginfecties nam in beide groepen gedurende de follow-upperiode in gelijke mate af. Er waren geen relevante verschillen tussen beide groepen wat betreft dagen met een bovensteluchtweginfectie, middenoorklachten met koorts, verzuim van kinderdagverblijf of school en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Kinderen in de adenotomiegroep hadden significant meer dagen met koorts per persoonsjaar (20,00) dan degenen in de afwachtend-beleidgroep (16,49; verschil: 3,51; 95%-BI: 2,33-4,69). 2 kinderen hadden een complicatie die samenhing met de chirurgische ingreep.

Conclusie

Bij kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties biedt een adenotomie geen klinisch relevant voordeel boven een afwachtend beleid.

Inleiding

‘Acute bovensteluchtweginfectie’ (BLWI) is de meest gestelde diagnose bij kinderen in de eerste lijn.1 Naar schatting 20% van de jonge kinderen heeft frequent terugkerende BLWI. Een groot deel van deze groep wordt in de Nederlandse praktijk verwezen naar de kno-arts voor een chirurgische ingreep.2

Zo werd in Nederland in 2009 bij 16,3 per 1000 kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar en bij 5,5 per 1000 kinderen in de leeftijd van 5-9 jaar een adenotomie uitgevoerd (bronnen: CBS en Prismant; http://tinyurl.com/adenotomie, klik op ‘operaties tonsillen en adenoïd’). Bij 60% van hen was de indicatie ‘recidiverende BLWI’.3 In Amerika ondergingen in 2006 1,76 per 1000 kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar een adenotomie; bij 12% van hen was de indicatie ‘recidiverende BLWI’.4 Deze verschillen illustreren het gebrek aan consensus over welke kinderen baat hebben bij een adenotomie. Het gebrek aan gedegen bewijs naar de effectiviteit van deze ingreep bij kinderen met recidiverende BLWI ligt hieraan ten grondslag.5 Het doel van ons onderzoek is daarom de effectiviteit van adenotomie bij kinderen met recidiverende BLWI vast te stellen.

Methode

Patiënten

Deze open gerandomiseerde trial werd uitgevoerd tussen april 2007 en oktober 2010 (Nederlands Trial Register NTR968). Kno-artsen werkzaam in 11 algemene en 2 academische ziekenhuizen meldden kinderen van 1-6 jaar die in aanmerking kwamen voor adenotomie met of zonder paracentese vanwege recidiverende BLWI bij het onderzoekscentrum aan. Uitgesloten werden kinderen met trommelvliesbuisjes (of een indicatie daarvoor), otitis media of obstructief slaap-apneusyndroom als indicatie voor adenotomie, en kinderen met craniofaciale afwijkingen of het syndroom van Down. Ouders die interesse hadden voor het onderzoek werden benaderd door de onderzoeksarts. Zij gaf de ouders informatie over het onderzoek, controleerde in- en exclusiecriteria en plande een huisbezoek voor inclusie. Na informed consent werden de kinderen aselect verdeeld over de 2 strategieën: (a) adenotomie met of zonder paracentese binnen 6 weken of (b) een afwachtend beleid.

Na randomisatie nam de onderzoeksarts voor elk kind een demografische en ziektespecifieke vragenlijst af, waarin ouders onder andere gevraagd werd naar het aantal BLWI’s in het jaar voorafgaand aan de studie en naar risicofactoren voor BLWI. De ouders vulden 2 generieke kwaliteit-van-leven-vragenlijsten in (CHQ en RAND),6-9 en daarnaast 3 ziektespecifieke kwaliteit-van-leven-vragenlijsten (neus- en neusbijholteklachten, OSA-18 en OM-6).10-12 Een algemeen kno-onderzoek inclusief nasendoscopie werd uitgevoerd, en bloed werd afgenomen voor een allergeenspecifieke IgE-test (Phadiatop) voor een combinatie van veelvoorkomende voedsel- en inhalatieallergenen. De uitslag van deze test werd geclassificeerd als positief (gesensibiliseerd voor een van de allergenen) of negatief (niet gesensibiliseerd).

Gedurende de follow-up van 2 jaar hielden de ouders een dagboek bij over bovensteluchtwegklachten van hun kind (neusverstopping, mondademhaling, snotneus, keelpijn en hoesten). Ook hielden zij hierin middenoorklachten en verzuim van kinderdagverblijf of school in verband met ziekte bij. De ouders namen gedurende de totale follow-up dagelijks de temperatuur van hun kind op met een door ons gevalideerde oorthermometer.13 Om informatiebias te voorkomen was elke thermometer van een chip voorzien waarin de datum en 1e temperatuurmeting van die dag werden opgeslagen. De onderzoeksarts verzamelde de dagboek- en thermometergegevens tijdens de follow-upbezoeken bij de ouders thuis op 3, 6, 12, 18 en 24 maanden na randomisatie. Dan werden opnieuw dezelfde generieke en ziektespecifieke kwaliteit-van-leven-vragenlijsten afgenomen en een kno-onderzoek verricht. De huisartsen en kno-artsen werd gevraagd om gedurende de studie de BLWI van de deelnemers volgens hun gangbare praktijk te behandelen.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was het aantal BLWI’s per persoonsjaar gedurende de totale follow-up. De definitie van BLWI was 2 of meer van de volgende symptomen: koorts (≥ 38°C), neusverstopping of mondademhaling, snotneus, keelpijn, of hoesten. Een episode eindigde zodra het kind klachtenvrij was gedurende ten minste 1 dag. Een nieuwe episode begon na een klachtenvrije periode van ten minste 7 dagen.

De secundaire uitkomstmaten waren het aantal dagen met een BLWI, episoden en dagen met milde en ernstige BLWI, episoden en dagen met middenoorklachten met koorts, dagen met koorts, dagen verzuim van kinderdagverblijf of school, prevalentie van BLWI en gezondheidsgerelateerde kwaliteit-van-leven. Een milde BLWI was gedefinieerd als een infectie zonder koorts en een duur korter dan 10 dagen; een ernstige BLWI als een infectie met koorts en/of een duur van 10 dagen of langer. Middenoorklachten waren loopoor of oorpijn. De prevalentie werd uitgerekend als het aantal kinderen met 1 BLWI per week.

Statistische analyse

De groepsgrootte werd berekend op basis van een klinisch relevante reductie van BLWI van 33%. Uitgaande van een gemiddelde incidentie van 6 BLWI’s per jaar (SD: 3), een α van 0,05 en een onderscheidingsvermogen (‘power’) van 0,90, zouden er 49 kinderen in elke groep moeten deelnemen. Rekening houdend met 10% uitval tijdens follow-up was ons doel in totaal 110 kinderen te includeren.

Het effect van adenotomie op het aantal episoden en dagen met BLWI, middenoorklachten met koorts, koorts, en verzuim van kinderdagverblijf of school werd berekend als risicoverschil per persoonsjaar en als relatief risico. Kwaliteit-van-leven-scores werden naar een schaal van 0-100 omgerekend, waarbij 100 de best te behalen score was. De Students t-toets en mann-whitney-U-toets werden uitgevoerd om verschillen tussen de groepen te analyseren. Poisson-regressieanalyse met ‘robust covariance matrix estimator’ werd uitgevoerd om te corrigeren voor mogelijke confounding door verschillen in kenmerken van de deelnemers (geslacht, borstvoeding langer dan 3 maanden, BLWI in de familie, meeroken). Om te kijken of er kinderen waren die meer of minder baat bij de interventie hadden, werden subgroepanalyses uitgevoerd voor de leeftijd (< 2 versus ≥ 2 jaar), de grootte van het adenoïd (≤ 75 versus > 75% obstructie van de choanen) en de uitslag van de Phadiatop-test (positief versus negatief). Het effect binnen de subgroepen wordt alleen gepresenteerd als de interactietest, waarmee werd getoetst of het effect van de behandeling verschilde tussen deze subgroepen, significant was.

Alle analyses werden uitgevoerd volgens het ‘intention-to-treat’-principe. Daarnaast werden de volgende sensitiviteitsanalyses uitgevoerd: een ‘per protocol’-analyse waarbij de kinderen in de afwachtend-beleidgroep die alsnog een adenotomie ondergingen, werden uitgesloten, en een ‘as treated’-analyse waarbij de kinderen in de afwachtend-beleidgroep die alsnog een adenotomie ondergingen, werden meegeteld in de adenotomiegroep.

De externe validiteit (generaliseerbaarheid van de resultaten) werd getoetst door de demografische en ziektespecifieke gegevens van de deelnemende kinderen te vergelijken met die van de kinderen die wel in aanmerking kwamen voor de studie, maar om diverse redenen niet deelnamen.

Resultaten

Tussen april 2007 en april 2009 werden 373 kinderen die in aanmerking kwamen voor adenotomie vanwege recidiverende BLWI verwezen naar het onderzoekscentrum. Van hen voldeden er 97 (26%) aan de exclusiecriteria, en 165 kinderen (44%) namen om andere redenen niet deel. 111 kinderen werden aselect toegewezen aan 1 van de volgende 2 strategieën: 54 kinderen ondergingen adenotomie met of zonder paracentese binnen 6 weken en bij 57 kinderen werd een afwachtend beleid gevoerd.

In de adenotomie- en de afwachtend-beleidgroep waren de mediane leeftijden respectievelijk 36 en 38 maanden, waren er respectievelijk 37 (69%) en 29 (51%) jongens en hadden respectievelijk 12 (24%) en 16 (30%) kinderen een positieve Phadiatop. Het mediane aantal BLWI’s in het jaar voorafgaand aan de studie was 10 (interkwartielafstand: 3-17) en 9 (interkwartielafstand: 2-17), de mediane OSA-scores waren -0,99 (interkwartielafstand: -2,41-1,13) en -1,70 (interkwartielafstand: -2,42-0,42), en het adenoïd sloot meer dan 75% van de choane opening af bij 13 (26%) en 11 (23%) van de kinderen in respectievelijk de adenotomie- en de afwachtend-beleidgroep. De mediane follow-upduur was 24 maanden in beide groepen.

Gedurende het onderzoek stopten 4 kinderen (7%) in de adenotomiegroep en 7 kinderen (12%) in de afwachtend-beleidgroep vóór de geplande einddatum om niet medische redenen (figuur 1). Alle kinderen die werden toegewezen aan de adenotomiegroep ondergingen deze ingreep binnen 6 weken; bij 6 van hen (11%) werd naast een adenotomie ook een paracentese uitgevoerd. Gedurende de 2 jaar follow-up werd bij 7 kinderen (13%) in de adenotomiegroep naast de adenotomie later ook een adenotonsillectomie uitgevoerd, en 3 kinderen (6%) kregen later trommelvliesbuisjes. In de afwachtend-beleidgroep werd bij 23 kinderen (40%) alsnog een chirurgische interventie uitgevoerd tijdens de 2 jaar follow-up: 17 kinderen kregen adenotomie al dan niet in combinatie met paracentese of trommelvliesbuisjes, 6 kinderen ondergingen adenotonsillectomie al dan niet in combinatie met paracentese, en 2 kinderen werden 2 keer geopereerd (zie figuur 1). De demografische en ziektespecifieke kenmerken aan het begin van de studie en het aantal BLWI’s gedurende het 1e jaar follow-up verschilden niet tussen de kinderen in de afwachtend-beleidgroep die wél en de kinderen die niet alsnog een operatie ondergingen (data niet getoond).

Gedurende de totale follow-up hadden de kinderen in de adenotomiegroep 7,91 en de kinderen in de afwachtend-beleidgroep 7,84 BLWI’s per persoonsjaar (risicoverschil (RV): 0,07; 95%-BI: -0,70-0,85; tabel). Gedurende het 1e jaar was dit respectievelijk 9,22 en 9,39 episoden per persoonsjaar (RV: -0,17; 95%-BI: -1,34-1,00) en in het 2e jaar respectievelijk 6,55 en 6,16 episoden per persoonsjaar (RV: 0,37; 95%-BI: -0,62-1,37; data niet getoond).

Er was geen verschil in het aantal dagen met een BLWI per persoonsjaar tussen kinderen in de adenotomiegroep (66,10 dagen/persoonsjaar) en de kinderen in de afwachtend-beleidgroep (67,36 dagen/persoonsjaar; RV: -1,27; 95%-BI: -3,52-0,99). Evenmin werd een verschil gevonden voor het aantal dagen en episoden met milde of ernstige BLWI, middenoorklachten met koorts, en dagen verzuim van kinderdagverblijf of school (zie de tabel). Figuur 2 laat zien dat het aantal kinderen met BLWI (prevalentie per week) in beide groepen in gelijke mate afnam. De kinderen in de adenotomiegroep hadden gemiddeld 20,00 dagen met koorts per persoonsjaar en die in de afwachtend-beleidgroep 16,49 (verschil: 3,51; 95%-BI: 2,33-4,69).

Er waren geen significante verschillen in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven tussen beide groepen op alle meetmomenten (data niet getoond).

Uit de interactietest bleek dat het effect van adenotomie niet significant verschilde binnen de subgroepen die wij hadden gedefinieerd (naar leeftijd, grootte van het adenoïd en uitslag van de Phadiatop). Daarom voerden wij geen verdere subgroepanalyses uit. Na correctie voor verschillen in patiëntkenmerken werden in beide onderzoeksgroepen dezelfde resultaten gevonden voor de primaire uitkomstmaat; ook gaven de ‘per protocol’- en ‘as treated’-analyses soortgelijke resultaten als de ‘intention to treat’-analyse.

We vonden geen significante verschillen tussen de demografische en ziektespecifieke gegevens van de deelnemende kinderen en de 165 kinderen die wél in aanmerking kwamen voor de studie, maar niet deelnamen (data niet getoond).

In de adenotomiegroep hadden 2 kinderen (4%) een complicatie; 1 kind werd opgenomen met een exacerbatie van astma, bij een ander werd een melktand beschadigd tijdens de adenotomie. In de afwachtend-beleidgroep kreeg 1 kind (2%) een nabloeding na een adenotonsillectomie.

Beschouwing

Bij kinderen die in aanmerking kwamen voor een adenotomie vanwege recidiverende bovensteluchtweginfecties resulteerde een chirurgisch beleid niet in minder BLWI’s dan een afwachtend beleid. In beide groepen nam de prevalentie van BLWI in gelijke mate af.

Tot nu toe zijn de meeste studies naar de effectiviteit van adenotomie uitgevoerd bij kinderen met persisterende otitis media met effusie (OME) en recidiverende otitis media acuta (OMA).14 Deze tonen een gunstig effect ten aanzien van het verdwijnen van vocht in het middenoor (OME) en in mindere mate op het gehoor, maar geen effect op het recidiveren van OMA. In slechts 1 studie uit 1978 (n = 76) werden expliciet kinderen met herhaalde verkoudheden ingesloten. Na 12 maanden follow-up had 75% van de adenotomiegroep minder verkoudheden tegen 78% van de controlegroep (RV: 2%; 95%-BI: -18-22%), en na 24 maanden 77 versus 88% (RV: -11%; 95%-BI: -28-7%).15 Een 2e studie (n = 180) naar het effect van adenotomie in vergelijking met antibioticumprofylaxe en placebo bij kinderen met recidiverende OMA nam het aantal dagen met neusverkoudheid als secundaire uitkomstmaat mee. Kinderen in de adenotomiegroep waren 4 dagen korter neusverkouden dan de kinderen in de controlegroep (95%-BI: -13-7 dagen).16

Onze studie kent ook enkele beperkingen, waarbij we willen benadrukken dat wij 2 strategieën vergeleken: adenotomie binnen 6 weken versus een afwachtend beleid. Ten eerste werd 40% van de kinderen bij wie een afwachtend beleid werd gevoerd, alsnog geopereerd tijdens de studie. Deze kinderen verschilden niet van de kinderen die niet werden geopereerd; de ‘per protocol’- en ‘as treated’-analyses gaven resultaten die vergelijkbaar waren met die van de ‘intention to treat’-analyse. Ten tweede werd 19% van de kinderen in de adenotomiegroep voor een 2e maal geopereerd tijdens de studie. Dit illustreert de sterke voorkeur in ons land voor een operatieve behandeling van BLWI bij kinderen.2

Ten derde deden niet alle kinderen die in aanmerking kwamen voor de studie daadwerkelijk mee. Dit zou de generaliseerbaarheid van onze resultaten kunnen beperken. Omdat er echter geen verschillen waren tussen de kinderen die deelnamen aan de studie en degenen die ervoor in aanmerking kwamen maar niet deelnamen, menen wij dat onze resultaten generaliseerbaar zijn naar alle kinderen die in ons land in aanmerking komen voor een adenotomie vanwege recidiverende BLWI.

De kracht van onze studie is dat deze als eerste antwoord geeft op de vraag of kinderen met recidiverende BLWI – in Nederland de meest voorkomende indicatie voor adenotomie – baat hebben bij deze ingreep. Daarnaast hebben wij een objectieve uitkomstmaat gebruikt, namelijk koorts gemeten met een gevalideerde thermometer die de metingen automatisch opslaat.13 Koorts is een belangrijk klinisch symptoom en de meeste koortsepisoden bij kinderen worden veroorzaakt door BLWI.17,18

Conclusie

Wij concluderen dat adenotomie bij kinderen met recidiverende BLWI geen klinisch relevant voordeel biedt boven een afwachtend beleid. Daarom kan men bij deze kinderen vaker een afwachtend beleid overwegen.

Leerpunten

  • Recidiverende bovensteluchtweginfectie is een van de meest voorkomende indicaties voor adenotomie.

  • Er was tot nu toe geen gedegen bewijs voor de effectiviteit van adenotomie bij recidiverende bovensteluchtweginfecties.

  • Bij kinderen met recidiverende bovensteluchtweginfecties biedt adenotomie geen klinisch relevant voordeel boven een afwachtend beleid.

Literatuur

  1. Gommer AM, Poos MJ. Infecties van de bovenste luchtwegen: incidentie naar leeftijd en geslacht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2010. link

  2. Schilder AG, Lok W, Rovers MM. International perspectives on management of acute otitis media: a qualitative review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:29-36 Medline. doi:10.1016/j.ijporl.2003.09.002

  3. Van den Aardweg MT, Rovers MM, Kraal A, Schilder AG. Current indications for adenoidectomy in a sample of children in the Netherlands. B-ENT. 2010;6:15-8 Medline.

  4. Bhattacharyya N, Lin HW. Changes and consistencies in the epidemiology of pediatric adenotonsillar surgery, 1996-2006. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:680-4 Medline. doi:10.1016/j.otohns.2010.06.918

  5. Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn. Utrecht: CBO/KNO-vereniging; 2010. link

  6. Georgalas C, Tolley N, Kanagalingam J. Measuring quality of life in children with adenotonsillar disease with the child health questionnaire: a first UK study. Laryngoscope. 2004;114:1849-55 Medline. doi:10.1097/00005537-200410000-00032

  7. Wulffraat N, van der Net JJ, Ruperto N, et al. The Dutch version of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ). Clin Exp Rheumatol. 2001;19:S111-5 Medline.

  8. Post MW, Kuyvenhoven MM, Verheij MJ, de Melker RA, Hoes AW. De Nederlandse ‘RAND general health rating index for children’: een meetinstrument voor de algemene gezondheid van kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2680-3 Medline.

  9. Post MW, Kuyvenhoven MM, Verheij MJ, de Melker RA, Hoes AW. De Nederlandse ‘Functional status II(R)’: een vragenlijst voor het meten van de functionele gezondheidstoestand van kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2675-9 Medline.NTvG

  10. Kay DJ, Rosenfeld RM. Quality of life for children with persistent sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:17-26 Medline. doi:10.1067/mhn.2003.41

  11. Sohn H, Rosenfeld RM. Evaluation of sleep-disordered breathing in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:344-52 Medline. doi:10.1067/mhn.2003.4

  12. Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, Balzano A. Quality of life for children with otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123:1049-54 Medline. doi:10.1001/archotol.1997.01900100019002

  13. Van Staaij BK, Rovers MM, Schilder AG, Hoes AW. Accuracy and feasibility of daily infrared tympanic membrane temperature measurements in the identification of fever in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:1091-7 Medline. doi:10.1016/S0165-5876(03)00198-8

  14. Van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM. Adenoidectomy for otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1:CD007810 Medline.

  15. Rynnel-Dagöö B, Ahlbom A, Schiratzki H. Effects of adenoidectomy: a controlled two-year follow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978;87:272-8 Medline.

  16. Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, et al. Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial. BMJ. 2004;328:487.Medline doi:10.1136/bmj.37972.678345.0D Medline.

  17. Eskerud JR, Laerum E, Fagerthun H, Lunde PK, Naess A. Fever in general practice. I. Frequency and diagnoses. Fam Pract. 1992;9:263-9 Medline. doi:10.1093/fampra/9.3.263

  18. Soman M. Characteristics and management of febrile young children seen in a university family practice. J Fam Pract. 1985;21:117-22 Medline.