Eerste resultaten van directe reconstructie van de borst na mastectomie

Inleiding

Inleiding

De chirurgische behandeling van het mammacarcinoom heeft een ontwikkeling doorgemaakt van uitgebreide radicale chirurgie volgens Halsted naar lokaal minder mutilerende therapie, zoals de gemodificeerde radicale mastectomie volgens Patey en Madden; later volgde de mammasparende behandeling bestaande uit zogenaamde lumpectomie, okselklierdissectie en aanvullende radiotherapie.1-4 De prognose voor de patiënt quoad vitam is door de uitgebreidheid van de chirurgische therapie onveranderd gebleven.56 Indien er toch een mastectomie moet worder uitgevoerd, kan een borstreconstructie worden overwogen, waardoor de mutilatie als gevolg van de behandeling wordt verminderd.7 Deze ontwikkeling van beperking van de mutilatie door de chirurgische ingreep past in het denken over de behandeling van kanker, waarbij niet alleen gestreefd wordt naar verlenging van de overleving, maar ook naar de bevordering van de kwaliteit van leven.8

De amputatie van een borst is voor een vrouw een groot psychisch trauma, omdat haar lichaamsbeeld wordt verstoord. Het verwerken van deze mutilatie komt bij de angst over de onzekere prognose ten aanzien van de ziekte. De vraag van een patiënte om mammareconstructie na mastectomie hoeft niet te duiden op moeite met het accepteren van haar ziekte. Veeleer moet zo'n vraag gezien worden als een positieve vorm van verwerken van de ziekte, waarbij de vrouw probeert zich een nieuwe toekomst te vormen.9 Vrouwen die een borstreconstructie hebben ondergaan, beschouwen de vrijheid bij het dragen van kleding en het herstel van het gevoel van eigenwaarde en vrouwelijkheid als de belangrijkste positieve aspecten van de ingreep.1011 In de verschillende onderzoeken wordt in 80-90 van de gevallen door patiënten gemeld dat zij tevreden zijn over een mammareconstructie.10-13

Er zijn diverse chirurgische technieken voor het uitvoeren van een borstreconstructie; de reconstructie kan direct aansluitend op een mastectomie dan wel enige tijd later (maanden tot jaren) worden uitgevoerd.14-17 Recentelijk is in dit tijdschrift een caput selectum verschenen over de mogelijkheden van directe borstreconstructies bij mammacarcinoom.18 In dit artikel willen wij het literatuuroverzicht aanvullen met eigen resultaten van 37 directe reconstructies van de mamma door middel van een subpectoraal geplaatste siliconprothese. Wij gaan in op de indicaties voor de ablatio mammae en de directe reconstructie, op eventueel bijkomende verdere oncologische therapie, op aanvullende behandeling met plastische chirurgie en op complicaties van de reconstructie-ingreep.

PatiËnten en methoden

In de periode september 1990-juni 1993 werden 37 directe mammareconstructies uitgevoerd bij 35 patiënten die een mastectomie moesten ondergaan. Alle operaties werden uitgevoerd door een algemeen chirurg die samenwerkte met een plastisch chirurg, waarbij de eerste de ablatio mammae uitvoerde en de tweede de borstreconstructie. De eerste 12 amputaties werden uitgevoerd via de gebruikelijke dwarse of schuin naar lateraalboven gelegde Steward-incisie. Indien mogelijk werd hierna een verticale incisie gemaakt, waarbij de tepel als hoogste punt werd omsneden en de incisie doorliep tot aan de tevoren gemarkeerde inframammaire plooi (figuur 1). Het okselkliertoilet werd via dezelfde incisie verricht. Indien dat noodzakelijk was voor een adequate dissectie, werd hoog in de oksel een hulpincisie gemaakt.

Na de mastectomie werd onder de M. pectoralis major een ‘pocket’ gecreëerd, waartoe een deel van de spieraanhechting distaal van de ribben werd losgemaakt. Vervolgens werd een silicon-borstprothese van het type Extrème Paragel (Laboratoires Eurosilicone, Cergy, Frankrijk) ingebracht. De overlangs gespleten spier werd over de prothese gesloten. Afvoer van het wondvocht werd verzorgd via een drain onder de prothese tegen de thoraxwand, een drain onder de huidlappen en, indien van toepassing, een drain in de oksel. De huid werd in twee lagen gehecht (sub- en intracutaan). De mammadrains bleven in situ tot deze minder dan 20 ml helder seroomvocht per 24 h produceerden, terwijl de okseldrain werd verwijderd bij een produktie van minder dan 30 ml24 h gedurende 2 dagen.

Na het bekend worden van de pathologisch-anatomische bevindingen ondergingen de patiënten de aanvullende oncologische behandeling volgens de in onze ziekenhuizen geldende protocollen. Indien patiënten hierom verzochten, werd later aanvullende plastisch-chirurgische behandeling verricht bestaande uit correctie van de borstsymmetrie en (of) tepelreconstructie.

Van alle patiënten werden gegevens verzameld over: leeftijd, follow-up-duur, oncologische voorgeschiedenis, indicatie voor de ingreep, grootte van de prothese, drainagetijd, pathologisch-anatomische bevindingen met betrekking tot het excisiepreparaat, aanvullende oncologische en plastisch-chirurgische behandeling en complicaties van de ingreep.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de 35 patiënten was 43 jaar (uitersten: 26-64). In totaal werden 37 directe reconstructies uitgevoerd. De mediane follow-up-duur was 7 maanden (2-36). Specifieke indicaties voor de ablatio mammae waren: te verwachten matig resultaat bij mammasparende therapie in verband met de relatieve grootte of de plaats van de tumor (6 ingrepen), verhoogde kans op een lokaal recidief in geval van mammasparende therapie door multifocaliteit van de tumor (9), extensief in situ carcinoom (8)19 en niet-radicale verwijdering bij lumpectomie (5), verdere lokale recidivering bij een eerder mammasparende ingreep (6),20 profylaxe (2) en verzoek van patiënt (1).

De operatieduur werd door de reconstructie met 3 kwartier tot 1 h verlengd. De gemiddelde grootte van de prothese was 290 ml (120-450). De drains om de prothese bleven gemiddeld 5 dagen in situ (2-16). Opnameduur in het ziekenhuis was niet langer dan na een mastectomie zonder reconstructie.

Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werd in 31 gevallen een infiltratief carcinoom gevonden: 22 maal een ductaal adenocarcinoom, 7 maal een lobulair carcinoom en 2 maal ziekte van Paget van de tepel. Bij 14 van deze 31 carcinomen werd een begeleidend in situ-carcinoom waargenomen, dat 9 maal extensief van karakter was. In 5 mammae werd alleen in situ carcinoom gezien (eenmaal extensief, 2 maal multifocaal). De ene profylactisch verwijderde borst was tumorvrij. De andere om profylactische redenen verwijderde borst bevatte evenals de eerder geamputeerde contralaterale mamma lobulair carcinoom.

Vanwege metastatasen in de okselklieren kregen 5 patiënten aanvullende systemische chemotherapie, zonder problemen bij de toediening en zonder uitstel. Bij geen van deze 5 patiënten traden complicaties op die met de prothese in verband konden worden gebracht. Radiotherapeutische nabehandeling was bij geen van de patiënten geïndiceerd.

Aanvullende plastisch-chirurgische behandeling bestond uit tepelreconstructie met huid van de binnenzijde van het bovenbeen bij 5 patiënten. Er ondergingen 3 patiënten een operatie voor herstel van de borstsymmetrie door middel van contralaterale mammareductie en (of) mastopexie. Figuur 2 laat 2 patiënten zien bij wie een directe reconstructie links werd uitgevoerd.

Bij 8 van de 37 reconstructies traden complicaties op waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk was (22). Eenmaal was er sprake van een nabloeding, 2 maal werd de prothese verwijderd vanwege infectie en 2 maal trad necrose van de wondrand op; 3 late complicaties bestonden uit luxatie van de prothese naar lateraal (1 patiënt) en kapselvorming om de prothese bij 2 patiënten waarvoor capsulotomie werd verricht. Een van deze protheses raakte secundair geïnfecteerd en werd verwijderd.

Beschouwing

Het doel van de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom is het verkrijgen van locoregionale controle met zo min mogelijk mutilatie. Indien mogelijk wordt daarom voor een mammasparende behandeling gekozen. In dit artikel wordt een groep patiënten beschreven bij wie om oncologische en kosmetische redenen een ablatio mammae was geïndiceerd en bij wie een directe reconstructie van de borst door middel van een siliconprothese werd verricht. Van de 37 directe reconstructies verliep 78 ongecompliceerd. Er werden 3 protheses voor langere duur verwijderd. Verdere oncologische behandeling, bestaande uit chemotherapie bij 5 patiënten, verliep ongestoord en beïnvloedde het resultaat van de borstreconstructie niet nadelig. Het is onze indruk dat de overgrote meerderheid van de patiënten tevreden was met het resultaat van de reconstructie, wat ook blijkt uit de literatuur.

In de literatuur worden geen specifieke groepen patiënten genoemd aan wie een directe reconstructie kan worden aangeboden. In het algemeen vermelden de auteurs dat zij de optie van directe reconstructie niet voorstelden aan patiënten in geval van lokaal voortgeschreden ziekte of uitgebreide okselkliermetastasering.2122 Lymphangitis carcinomatosa en fixatie aan de thoraxwand zijn absolute contra-indicaties voor een directe reconstructie. Ook wij zijn van mening dat verschillende factoren betreffende patiënt, tumor en therapie moeten worden overwogen als men aan de mogelijkheid van directe reconstructie denkt.18

Directe reconstructie biedt technische voordelen ten opzichte van uitgestelde reconstructie. Omdat de reconstructie tijdens een en dezelfde operatie wordt verricht als de mastectomie, wordt er geopereerd in vers weefsel dat nog niet is geretraheerd ten gevolge van voorgaande behandeling. Doordat de algemeen chirurg en de plastisch chirurg de operatie gezamenlijk uitvoeren, wordt de incisie in overleg gekozen, waarbij zowel aan de oncologische als aan de kosmetische wensen tegemoet kan worden gekomen. Bovendien kan er genoeg huid worden overgelaten voor de bedekking van de prothese. Ook psychologisch heeft een directe reconstructie voordelen. Het idee is achterhaald dat vrouwen eerst het verlies van hun borst moeten ervaren en pas daarna de voordelen van reconstructie kunnen appreciëren. Uit onderzoek is gebleken dat de gevoelens van depressie, angst en verlies van vrouwelijkheid na mastectomie vooral in de eerste maanden na de ingreep in mindere mate aanwezig zijn indien een directe reconstructie is uitgevoerd.102324

Mammareconstructie door middel van een subpectoraal geplaatst siliconimplantaat is een betrekkelijk eenvoudige ingreep, die slechts een kleine verlenging geeft van de operatietijd (ongeveer 1 h), terwijl de opnameduur niet wordt verlengd.1725 Het kosmetische resultaat is meestal zeer acceptabel, hoewel het bij ptotischer borsten moeilijk is direct symmetrie te verkrijgen. Met gesteelde of vrije huidspierlappen kan ook bij grotere borsten een fraai kosmetisch resultaat en een natuurlijk aanvoelende borst worden verkregen. Qua kosmetiek kunnen de resultaten bij deze technieken beter uitvallen dan na implantatie van een siliconprothese.25 Reconstructies door middel van huidspierlappen zijn echter technisch lastiger, geven grote verlenging van de operatieduur en grote littekens op de donorplaatsen. Ook is soms een verschil in huidkleur en -structuur waar te nemen.161725

De plaats van het mastectomielitteken werd door ons gemodificeerd; indien dat mogelijk was, kwam het litteken verticaal te liggen in plaats van dwars, zoals bij de gebruikelijke Steward-incisie. Voordeel hiervan is dat het litteken geheel midden onder de borst komt te liggen. Voor veel vrouwen is het hebben van een borstwelving reeds voldoende resultaat van reconstructie: slechts een minderheid opteert voor de mogelijkheid van aanvullende plastisch-chirurgische behandeling. In de beschreven patiëntengroep werd tot nog toe bij 5 patiënten (14) een tepel geconstrueerd en bij 3 patiënten (8) een operatie uitgevoerd voor correctie van de borstsymmetrie. In de literatuur wordt bij langere follow-up-onderzoeken beschreven dat deze ingrepen bij 19-32 van de patiënten na reconstructie werden uitgevoerd.2125

Complicaties op de korte termijn zijn wondinfecties, wondrandnecrose en hematoomvorming.1213212225-31 In aantal zijn deze complicaties in de door ons beschreven serie patiënten vergelijkbaar met die welke in de literatuur worden genoemd (tabel). Op de lange termijn is als belangrijkste complicatie de vorming van een pijnlijke bindweefselcontractuur om de prothese beschreven bij ongeveer 10 van de patiënten.13212225-273031 Tot nog toe ondergingen 2 patiënten in onze patiëntengroep hiervoor een capsulotomie en vervanging van de prothese. Protheseverlies ten gevolge van de genoemde complicaties wordt gemeld bij 4-18 van de reconstructies.1213212225-31 Het is mogelijk dat door verbetering van de techniek het aantal complicaties wordt verminderd, bijvoorbeeld door het implanteren van minder grote prothesen en het leggen van een verticale incisie door de huid en een schuine door de M. pectoralis. Overigens wijzen verschillende auteurs in vergelijkende onderzoeken erop dat het risico van complicaties bij een mastectomie alleen ook relatief hoog is en ongeveer even groot is als bij mastectomie plus directe reconstructie.2831

Bij geen van de patiënten in dit onderzoek werd verdere oncologische behandeling bestaande uit chemotherapie uitgesteld ten gevolge van de reconstructie of complicaties hiervan. Dit wordt eveneens door andere auteurs gemeld.12212532 Tevens blijkt dat chemotherapie geen invloed heeft op het resultaat van de mammareconstructie en ook niet de incidentie van complicaties van de reconstructie verhoogt.122530 Adjuvante bestraling van de thoraxwand of de borst kort na mammareconstructie gaat samen met een grotere kans op protheseverlies,30 meer complicaties en een minder fraai kosmetisch resultaat.33

De locoregionale recidieven die tot dusverre beschreven zijn bij patiënten met een directe reconstructie, kwamen alle voor in de huid of in de regionale lymfeklieren en konden op de gebruikelijke wijze worden behandeld met lokale excisie en radiotherapie en zonodig chemotherapie.2122262732 De prothese kon bij nagenoeg alle patiënten in situ blijven.2132 Subpectorale tumorrecidieven zijn niet beschreven. In vergelijkend onderzoek zijn geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico van lokale recidieven door een borstreconstructie in vergelijking met mastectomie alleen,31 noch voor een verschil in ziektevrije en in totale overlevingsduur.3435

Conclusie

Wij zijn van mening dat de directe reconstructie na borstamputatie een waardevolle aanvulling vormt op de behandelingsmogelijkheden van het mammacarcinoom. Het is onze ervaring dat het aanbieden van de mogelijkheid tot directe reconstructie van de borst de aanvaarding van een noodzakelijke ablatio voor de vrouw vergemakkelijkt, mogelijk omdat de angst voor mutilatie van haar lichaam verminderd wordt. Een goede oncologische behandeling wordt hierdoor niet bemoeilijkt. Aanvullende behandeling met chemotherapie hoeft het uitvoeren van een directe mammareconstructie niet in de weg te staan.