Eenzijdige blindheid na een neuscorrectie met filler

Inleiding

De populariteit van minimaal invasieve cosmetische ingrepen, zoals injecties met botulinetoxine en vulmiddelen, neemt al jaren toe.1 Unilaterale blindheid na een cosmetische behandeling met een vulmiddel is een zeldzame maar bekende complicatie.2,3 In de medische literatuur zijn 98 patiënten beschreven, waarbij de visus van slechts 2 patiënten gedeeltelijk is hersteld.2 De patiënte die wij hier beschrijven is, voor zover bekend, de eerste patiënte in Nederland bij wie blindheid na een neuscorrectie optrad. De complicatie leidde tot een melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 26-jarige vrouw van Aziatische afkomst, arriveerde op de Spoedeisende Hulp, nadat ze tijdens een cosmetische behandeling aan haar neus niets meer kon zien en korte tijd het bewustzijn verloor. Zij had 9 maanden eerder een cosmetische arts geconsulteerd voor verbetering van de vorm van haar neusrug. Die had haar vervolgens behandeld met 1,0 ml hyaluronzuur, een afbreekbare filler. Een maand later volgde een nabehandeling met 0,5 ml. Omdat 8 maanden later het effect was afgenomen, voerde de arts een 3e behandeling uit, met dezelfde filler. Ditmaal injecteerde de arts eerst met een canule 0,35 ml hyaluronzuur op de neusrug en daarna 0,05 ml in de rechter neusvleugel.

Patiënte gaf direct daarop aan dat ze verschillende kleuren zag en pijn had in haar rechter oog. Vervolgens trad volledig visusverlies op en verloor ze kortdurend het bewustzijn. Er werd een witte verkleuring van de huid (‘blanching’) zichtbaar van de neus richting het voorhoofd, gevolgd door progressieve marmering van de neusrug en het voorhoofd aan de rechter zijde. Ook was er ptosis van het rechter ooglid. De behandelaar injecteerde onmiddellijk 150 IE hyaluronidase in het behandelde gebied, gevolgd door 20 min continue massage.

Zo’n 60 min na het incident arriveerde patiënte per ambulance in het ziekenhuis, waar de oogarts haar behandelde met dorzolamide/timolol-oogdruppels, acetazolamide 500 mg i.v. en oogbolmassage (meerdere malen in 15 min) om het visusverlies te beperken. Ter pijnstilling kreeg zij paracetamol 1000 mg i.v., diclofenac 75 mg i.v. en tramadol 50 mg per os. Aanvullend werden een CT-scan en MRI verricht. Op basis daarvan constateerden wij volledig visusverlies door occlusie van de A. centralis retinae (figuur 1), vrijwel volledige oogbewegingsbeperking en ptosis door infarcering van de M. rectus lateralis, superior en medialis bulbi, M. obliquus superior bulbi en M. levator palpebrae superioris en huid-infarcering op het bovenooglid en het voorhoofd. Daarnaast had patiënte uitgebreide kleine infarceringen in de rechter hemisfeer. De ptosis van het rechter ooglid werd geduid als een gevolg van zwelling van de oogspieren.

Op een aanvullend echografisch onderzoek was de geïnjecteerde hyaluronzuurfiller zichtbaar als hypo-echogene zones over de neusrug en neusvleugel. Onder echogeleiding injecteerden wij de neusvleugel met 45 IE hyaluronidase. Dit verminderde de blanching van de neusrug onmiddellijk.

In de weken nadien herstelde de huid van patiënte vrijwel geheel, zij kon haar oog weer bewegen en de ptosis verdween. Haar visus herstelde niet en haar oogdruk werd laag, rond 4 mm Hg. De hoofdpijn aan de rechter zijde, ontstaan op de dag van de inspuiting, verdween geleidelijk. Klinisch neurologisch onderzoek toonde verder geen afwijkingen.

Beschouwing

Verbetering van de vorm van de neusrug is een bekende indicatie voor fillers. Bij het gebruik van dergelijke fillers kunnen complicaties optreden. Occlusie van de A. centralis retinae wordt gezien bij behandeling met synthetische fillers en autoloog vet. In een recent reviewartikel zijn 98 patiënten beschreven die hierdoor het gezichtsvermogen verloren.2 Het probleem treedt vooral op na injectie van autoloog vet (49%) en hyaluronzuur (22%), met name in de glabella, het dorsum en de zijkant van de neus en de nasolabiale plooi.

De oorzaak van deze complicatie is een retrograde flow van het hyaluronzuur via de A. ophthalmica en verder tot in de A. carotis interna. Er bestaan namelijk veel anastomosen tussen de gezichtsarteriën (A. dorsalis nasi en A. angularis) en takken van de A. ophthalmica (figuur 2). Indien een naaldpunt of canule de wand van een arterie doorboort en in het lumen terecht komt, kan door de druk die de behandelaar op de spuit uitoefent het fillermateriaal zich in het vat retrograad verspreiden.2,4 Daardoor kan een desastreuze occlusie in de meer distaal gelegen vaten optreden.2 De uitgeoefende druk zal dan hoger moeten zijn dan de arteriële druk in het gepenetreerde bloedvat.4 Retrograde flow voorkómen vergt een adequate injectietechniek (zie info ‘Injectietechniek’).

Behandeling bij acuut visusverlies

Er is nog geen standaard voor de behandeling van een patiënt met acuut visusverlies bij een cosmetische behandeling met fillers. Bekend is dat het visusverlies na 90 min occlusie irreversibel is.2,4,5,6 In tegenstelling tot onoplosbaar autoloog vet,6 kan hyaluronzuur opgelost worden en wel met het enzym hyaluronidase.7 Hyaluronidase kan door de bloedvatwand diffunderen, en daarom lijkt bij occlusie na gebruik van hyaluronzuur het retrobulbair injecteren van grote hoeveelheden daarvan het meest zinvol. Het gaat dan om 300-600 IE, ofwel 2-4 ml hyaluronidase. Bij 2 patiënten waarover is gepubliceerd is het aanvankelijke visusverlies verbeterd na, of door, retrobulbaire hyaluronidase-injecties.

In 2016 publiceerde een internationale expert groep een richtlijn over het voorkómen en de behandeling van complicaties van fillers.8 Deze richtlijn is niet evidencebased en het succes van het volgen van deze richtlijn is niet geëvalueerd. Overige in de literatuur voorgestelde maatregelen zijn: lokale en systemische fibrinolyse, gericht op herstel van de doorbloeding; hyperbare zuurstof om het oog te oxygeneren; systemische glucocorticoïden en acetazolamide ter decompressie van de orbita; en oogbolmassage om de intra-orbitale druk te verminderen.4

Conclusie

Geen van alle in de literatuur beschreven behandelingen hebben geleid tot volledige terugkeer van de visus. Preventie is derhalve van groot belang. Behalve een gedegen kennis van de anatomie dienen behandelaars de nieuwste inzichten te kennen over mogelijke anastomosen tussen aangezichts- en intraoculaire arteriën. Doordat zich dit soort complicaties voordeden, is daar recent meer aandacht voor gekomen. De behandelingsopties hebben een spoedeisend en specialistisch karakter. Vandaar dat het ook van belang is dat oogartsen en radiologen in SEH-ziekenhuizen hiervan op de hoogte zijn.