Eenheid of mozaïek? De ontwikkeling van het denken over plaatsgebondenheid van lichaamsfuncties in de hersenen
Open

Geschiedenis
22-12-1996
J. van Gijn en P.J. Koehler

Elders in dit nummer staat een bijdrage over de schedelleer van Franz Joseph Gall (1758-1828) en Johann Caspar Spurzheim (1776-1832), later bekend als frenologie. Deze vond zijn weerklank vooral bij de burgerij (het meest in de Verenigde Staten), in veel mindere mate in wetenschappelijke kringen. Toch stond het principe dat bepaalde functies in het lichaam aan bepaalde delen van de hersenen gebonden waren allerminst los van de ontwikkeling in het wetenschappelijk denken.12 Het zicht hierop wordt veelal ontnomen door de karikaturale aspecten van de frenologie, met afzonderlijke hersengebieden voor bijvoorbeeld ‘humor’ of ‘ijdelheid’; ijverige volgelingen gingen nog verder (sommigen onderscheidden bijvoorbeeld het kenmerk ‘republicanisme’) en brachten zelfs lotions op de markt waarmee men bepaalde eigenschappen kon stimuleren.3 Desondanks heeft er wel degelijk een wisselwerking bestaan met de wetenschappelijke vraag of het mogelijk was aan delen van de hersenen een bepaalde gespecialiseerde functie toe te kennen. Voor wie is grootgebracht met de ‘homunculus’ van Wilder Penfield (1891-1976), geprojecteerd op de motorische cortex, lijkt deze vraag wellicht triviaal. In het navolgende willen wij schetsen hoe die vraag vele grote geesten heeft beziggehouden,45 en hoe deze in zekere zin nog steeds voortleeft.

Godsdienstige overwegingen hebben een onmiskenbare invloed gehad op het debat over de lokalisatieleer, zij het minder uitgesproken dan bij andere wetenschappelijke ontwikkelingen zoals het heliocentrisme en de evolutieleer, maar toch moesten Gall en Spurzheim om die reden Wenen verlaten. Voor de hersenen geldt immers dat slechts volledig ruimte wordt gelaten aan het metafysische begrip ‘ziel’ zolang het brein wordt beschouwd als een gesloten eenheid, waar het de menselijke speurzin niet past om door te dringen. Verbindt men daarentegen afzonderlijke functies zoals bewegen, voelen, zien en spreken aan omschreven delen van de hersenen, dan wordt ook het specifiek menselijke daarmee dierlijk en zelfs stoffelijk. Inzicht in het raadsel van de geest is daardoor tornen aan de macht van de kerk. Ook vanuit een niet-religieuze, spiritualistische filosofie vonden velen het een onverdraaglijke gedachte dat ‘de hersenen gedachten zouden afscheiden op eenzelfde wijze als de lever gal maakt’.1 In dat geval, zo meende men, wordt onderscheid tussen goed en slecht onhoudbaar, viert egoïsme hoogtij en stort de maatschappelijke ordening ineen.2

DE HERSENEN EEN ONGEDIFFERENTIEERD ORGAAN?

De overheersende opvatting in de achttiende eeuw was de ‘holistische’: de hersenen werden geacht te functioneren als één geheel, waarbij elk deel eenzelfde, uitwisselbare betekenis had in dit geheel, zonder specialisatie in een bepaalde functie. Een belangrijke exponent van deze leer was de invloedrijke Albrecht von Haller (1708-1777), afkomstig uit Bern, leerling van Boerhaave (1668-1738),6 en sedert 1738 hoogleraar aan de zojuist gestichte universiteit in Göttingen (door de Engelse koning George II, tevens heer van Hannover). Haller paarde een encyclopedische kennis aan een fenomenale werkkracht. Hij gaf onderwijs in de geneeskunde, anatomie, fysiologie en botanie, en deed talrijke experimenten op fysiologisch gebied. Het bleek hem dat de schors van kleine en grote hersenen niet (mechanisch) prikkelbaar was, in tegenstelling tot de witte stof, waaraan hij dan ook de geïntegreerde hersenfunctie toeschreef.7 Haller verspreidde zijn denkbeelden via veelbezochte colleges en een stroom van boeken.8 In 1753 legde hij zijn ambt neer en keerde hij terug naar Bern, waar hij zich alleen met zoutwinning bezighield. Zijn invloed zou echter nog decennia lang aanhouden. Zo schreef Sir Charles Bell (1774-1842) in 1811: ‘The cerebrum I consider the grand organ by which the mind is united to the body’.9

Vanaf 1822 – Gall sleet toen zijn laatste jaren in Parijs – kreeg het holistische denken over de hersenfunctie een nieuwe impuls door de experimenten van Pierre Flourens (1794-1867; figuur 1).10 Hij verrichtte talloze ablaties van delen van de hersenen bij vele diersoorten, vooral vogels. Het bleek hem dat na bilaterale hemisferectomie de dieren een versufte indruk maakten, maar dat bij uitwendige prikkeling alle functies behouden bleven: zij konden staan wanneer zij op hun poten werden gezet, weglopen na een klap, vliegen na opgegooid te zijn, met de snavel pikken bij pijnprikkels en slikken wanneer voedsel werd toegediend. Daaruit trok hij de conclusie dat zelfs een kleine hoeveelheid hersenweefsel voldoende was voor het behoud van alle elementaire functies. Flourens maakte weliswaar een uitzondering voor een ‘action propre’ van de medulla oblongata (het verband met de ademhaling was voordien al meermalen vastgesteld) en ook voor de corpora quadrigemina en het cerebellum, maar de grote hersenen bleef hij ook in latere drukken van zijn belangrijkste boek beschouwen als een ondeelbaar geheel.1112 Voorts bevestigde hij Hallers waarneming dat mechanische prikkeling van de hersenschors niet tot spiercontracties leidde; Flourens‘ stoutmoedige conclusie was dat de grote hersenen niet in staat zijn om bewegingen te bewerkstelligen – die functie zou net als de ademhaling wel in de medulla oblongata zetelen. Met die mening bleef hij geenszins alleen staan. Er kwam bijval van onder meer de Duitse medicus en filosoof Julius Luwig Budge (1811-1888), in 1842 (... Wij kunnen met zekerheid stellen dat geen enkele vezel in de grote hersenen in verbinding staat met willekeurige spieren.’),13 van de hoogleraar vergelijkende anatomie in Bern Moritz Schiff (1823-1896) in 1858,14 en in 1860 van Isaak van Deen (1805-1869), hoogleraar fysiologie in Groningen.15

VOORLOPERS VAN DE LOKALISATIELEER

De grote opkomst van de lokalisatorische hersenfysiologie vond plaats aan het einde van de 19e eeuw. Vanaf de oudheid waren al waarnemingen gedaan die in dezelfde richting wezen, maar deze hadden te weinig weerklank om het toen heersende holisme aan het wankelen te brengen. De Franse chirurg François Pourfour du Petit (1664-1741) merkte in 1710 op dat een experimentele hersenbeschadiging bij de hond een verlamming van de tegenovergelegen lichaamshelft tot gevolg had.16 In 1762 deed de Freiburgse hoogleraar Joseph Baader (1723-1773) dezelfde waarneming bij twee patiënten.17 Inmiddels had de Zweedse filosoof Emanuel Swedenborg (1688-1772) in 1745 gepostuleerd dat de voeten bestuurd worden door de hoogst gelegen hersendelen, het gelaat en het hoofd door de lagere, en de romp door tussengelegen delen.18 In 1768 leidde Louis Sebastian Saucerotte (1741-1814) uit zijn experimenten bij de hond de stelling af dat de besturing van voor- en achterpoten in verschillende delen van de hersenen gerepresenteerd is.19 Dit bracht zijn collega Jean Sabouraut tot de volgende ontboezeming:20

‘Zonder twijfel ontvangt elk deel van het lichaam zijn zenuwen volgens een vast patroon uit een omschreven deel van de hersenmassa; en een letsel van dit deel van het cerebrum leidt noodzakelijkerwijs in het bijzonder tot verstoring van de functie van die lichaamsdelen waarin deze zenuwen eindigen; zodat zorgvuldige waarnemingen bij zieken op den duur van elk orgaan de oorsprong van de bijbehorende zenuwen zullen onthullen.’

In 1802 beschreef de eveneens Franse arts Pierre Jean George Cabanis (1757-1808) hoe hij door mechanische prikkeling van de hersenschors convulsies kon opwekken (iets dat Haller voor onmogelijk hield) en hoe deze zich van de ene spier naar de andere konden uitbreiden.21 Inmiddels was de dierlijke elektriciteit ontdekt, onder anderen door Luigi Galvani (1737-1798). In 1809 gebruikte Luigi Rolando (uit Sassari, Sardinië) een batterij van Volta als middel om de hersenen van vogels en viervoeters te prikkelen, waarbij hij eveneens waarnam dat bepaalde delen van de hersenen bepaalde spieren in beweging brachten.22 Hij zorgde zelf voor het illustreren, drukken en inbinden van zijn boek, maar door zijn afgelegen woonplaats en het woeden van de Napoleontische oorlogen kregen slechts weinig geleerden het onder ogen. De holistische doctrine van Haller en de machtige autoriteit Flourens bleef voorlopig oppermachtig, ondanks (of misschien wel dankzij) de aandacht die Gall met zijn organologie trok in sommige modieuze kringen van Parijs.

Het lokalisatieconcept had weliswaar ketterse aspecten, maar sloot wonderwel aan bij de ontwikkeling die de geneeskunde als geheel rond het begin van de 19e eeuw doormaakte onder invloed van de Franse klinische school (Bichat, Corvisart, Laennec), namelijk van systeemtheorie (het verstoord organisme) naar orgaantheorie (het plaatselijke ziekteproces). Toch duurde het lang voor de tijd ervoor rijp was.

DOORBRAAK VAN DE LOKALISATIELEER

De unitaristische opvatting over de hersenfunctie raakte in de loop van de 19e eeuw langzaam aan het wankelen. Een aanzet hiertoe was de ontdekking van de verschillende functies van de spinale voor- en achterwortels, door de al genoemde Charles Bell,9 en vooral door François Magendie (1783-1855).23 Wat de hersenen betreft, zaaiden niet fysiologen, maar artsen de eerste twijfel. Léon Louis Rostan (1790-1866), die patiënten met een beroerte zowel tijdens als na hun leven onderzocht en die in 1820 voor het eerst hersenverweking als afzonderlijke aandoening herkende,24 wees drie jaar later eveneens op het verband tussen de plaats van de verweking en de aard en uitgebreidheid van de uitvalsverschijnselen.25 Weer drie jaar later ging de anatoom Etienne Reynaud Augustin Serres (1786-1868) zover om de stelling om te draaien: uit de klinische verschijnselen kan de plaats van de hersenbeschadiging worden afgeleid. Het lijstje dat hij daarbij voegde, bevatte wel een aantal onjuistheden, maar het principe was juist.26 Het verband tussen taalfunctie en de voorste delen van de hersenen, reeds gepostuleerd door Gall, werd in 1825 op wetenschappelijke wijze ontdekt door zowel de internist Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881) als de anatoom Louis Antoine Desmoulins (1794-1828).2728 In 1861 wees Paul Broca (1824-1880) op het verband tussen afasie en laesies in de derde frontale winding en twee jaar later ontdekte hij de dominantie van de linker hemisfeer voor taal;29 de acceptatie van de asymmetrie van de hersenen verliep overigens niet gemakkelijk.30 Later leidde John Hughlings Jackson (1835-1911) het bestaan van somatotopie in de hersenen af uit het patroon van de uitbreiding van epileptische trekkingen bij zijn patiënten.31

Een stroomversnelling trad op na 1870, het jaar waarin Gustav Theodor Fritsch (1838-1897) en Eduard Hitzig (1838-1907) door middel van gelokaliseerde elektrische prikkeling van de hersenen van een hond telkens verschillende spieren in de contralaterale lichaamshelft konden doen contraheren.32 David Ferrier (1843-1928; figuur 2) bevestigde dit in daaropvolgende jaren door ablatie-experimenten en verfijnder prikkelingsproeven, waardoor zelfs een ooglid of afzonderlijke vinger in beweging kon worden gebracht.33 Het Groningse proefschrift dat Aletta Henriette Jacobs (1854-1929) in 1879 aan de lokalisatieleer wijdde, hield zich al meer bezig met de toepassing dan met de geldigheid ervan.34

De apotheose van de strijd om de lokalisatieleer vond plaats tijdens het zevende Congres voor Geneeskunde van 1881 te Londen, met Victoriaanse pracht en praal en omlijst door recepties en tuinfeesten waar men Lister, Pasteur, Donders, Paget en nog te noemen grootheden kon tegenkomen. Over die gebeurtenissen is, afgezien van de wetenschappelijke berichtgeving,35 ook een journalistiek verslag geschreven, dat zich laat lezen als een jongensboek.36 De kampioen van de antilokalisationisten was Friedrich Leopold Goltz (1834-1902; figuur 3) uit Straatsburg. Hij liet de ademloze bezoekers van de middagdemonstratie een hond zien bij wie hij in vijf operaties het grootste deel van de grote hersenen had verwijderd met behulp van een roterende waterstraal.37 Desondanks kon het dier lopen, horen, zien, voelen en ruiken; de hond was alleen langzaam en een blazende kat wekte slechts vriendschappelijk snuffelen en likken op. Zijn tegenstrever David Ferrier liet daarop een rechtop lopende mensaap binnenkomen, bij wie door een zorgvuldige operatie de frontale windingen van de linker hersenhelft verwijderd waren. Het dier liep met de bekende spastische gang en houding, hetgeen de eveneens aanwezige Charcot de uitroep ontlokte: ‘Mais c'est un patient!’. Een tweede mensaap, bij wie beiderzijds de akoestische hersenschors was weggenomen, vertrok geen spier bij een pistoolschot. Uiteindelijk gaf pathologisch-anatomisch onderzoek door een onafhankelijke commissie (Klein, Schäfer, Langley en Gowers) de doorslag: bij de hond van Goltz bleek dat grote delen van de hersenen toch gespaard waren gebleven (figuur 4), terwijl de laesies bij de apen overeenkwamen met de locaties die Ferrier had aangegeven (figuur 5). Een nevenintrige bij dit alles vormden de felle acties van antivivisectionisten; gesteund door de media, bestreden door Rudolf Virchow (1821-1902) in een vlammende rede.

DE VELE WITTE VLEKKEN OP DE HERSENSCHORS

De lokalisationisten mochten dan hebben gezegevierd, toch gaf niet iedereen zich volledig gewonnen. Er bleef meningsverschil over onder meer de vraag of men uit het verband tussen laesie en uitvalsverschijnselen mag afleiden dat de intacte functie dan ook in dat intacte deel van de hersenen is gelokaliseerd. Goltz‘ medewerker Loeb benadrukte de beperkingen van de lokalisatieleer en postuleerde het bestaan van minder gespecialiseerde associatiegebieden in de hersenen.38 Ook de gezaghebbende Frans-Britse neuroloog en neurofysioloog CharlesEdouard Brown-Séquard (1817-1894) hield ernstige bezwaren. Al in 1875 was hij in debat geraakt met Charcot omdat hij bij sommige dierproeven na eenzijdige cauterisatie van de hersenen ipsilaterale uitvalsverschijnselen had gevonden.3940 Daartegen waren weliswaar tegenargumenten van technische aard in te brengen, maar in 1888, zeven jaar na het congres van Londen, wees hij op de moeilijkheid bij het lokaliseren van bewustzijn en geheugen en op de wisselende plaats van de hersenbeschadiging bij patiënten met woordblindheid, woorddoofheid of agrafie.41 In plaats van de starre ’pianotoetstheorie‘ als model van de hersenfunctie stelde hij het netwerkmodel voor, waarin alle delen van de hersenen door excitatie en inhibitie samenwerkten, of ze nu naast elkaar of veraf gelegen waren.42 Voorts waarschuwde in 1902 Cornelis Winkler (1855-1941) in zijn rectorale diesrede te Amsterdam:43

’Het localisatie-beginsel blijft als goed geconstateerd feit zijn betekenis behouden. Maar het is iets relatiefs, iets ondergeschikts geworden. Daarnaast staat een niet localiseerbare functie, die bemiddelend en verbindend werkt.‘

Later werd Winkler in deze opvattingen beïnvloed door de hoogleraar neurologie in Zürich, Constantin von Monakow (1853-1913), in het bijzonder door diens diaschisisconcept.4445 In 1929 benadrukte Karl Spencer Lashley (1890-1952) eveneens het belang van de integratieve functie van de grote hersenen en introduceerde hij met betrekking tot de hersenschors de term ‘equipotentialiteit’,46 waarmee hij de holistische opvatting van Haller en Flourens benaderde.

TEGENWOORDIGE OPVATTINGEN

Heden ten dage zijn de tegenwerpingen van Brown-Séquard, Von Monakow, Winkler en Lashley wat verstomd – ten onrechte, als men zich realiseert hoe gering het oppervlak van bekende ‘centra’ op de hersenschors verhoudingsgewijs eigenlijk is (figuur 6). Artsen en leken vergapen zich gaarne aan telkens nieuwe technieken voor het aantonen van plaatselijke hersenactiviteit (elektrofysiologische technieken, xenon-inhalatie, positron-emissietomografie en laatstelijk functionele kernspinresonantie). Inderdaad, men kan de occipitale schors zien opgloeien bij iemand die leest en de motorische cortex bij iemand die de contralaterale hand beweegt. De vraag is echter of dat niet slechts elementaire in- en uitgangen zijn, zoals beeldscherm en toetsenbord bij de computer. Hoe kan men ooit een bepaalde dierbare herinnering binnen de hersenen ‘lokaliseren’ of aanwijzen waar het centrum voor de letter A zich in het binnenste van een computer bevindt? Het besef van de integratieve functie van de grote hersenen is hier en daar nog springlevend,47 maar lijkt bij velen te zijn verdrongen door het overheersende paradigma van de lokalisatieleer. Dit heeft er onder meer toe geleid dat voor neurologische aandoeningen allerlei schalen zijn ontwikkeld waarmee men door het waarderen en optellen van afzonderlijke verrichtingen tracht weer een compleet individu te reconstrueren.48 Al die pogingen zijn tot mislukken gedoemd, omdat een patiënt nu eenmaal méér is dan een optelsom van deelfuncties. De arts dient de toestand van het individu in zijn geheel te beoordelen, liefst in samenhang met het sociale rolpatroon. Als de aandacht wordt beperkt tot enkele fragmentjes uit het mozaïek, dan is men nog enigszins behekst door het spook van Gall.

Afgezien van de ene ‘uitgang’ van de hersenen (motorische cortex), de verschillende ‘ingangen’ (voor bijvoorbeeld voelen, horen, en zien) en een enkele ‘verbindingsstraat’ (taalfunctie) raakt de cartograaf binnen de grote hersenen al snel het spoor bijster tussen het kris-kras bewegende snelverkeer van impulsen; dat zal nog wel lang zo blijven.

Literatuur

  1. Flourens P. Examen de la phrénologie. Paris:Paulin, 1845.

  2. Lélut LF. Rejet de l'organologiephrénologique de Gall, et de ses successeurs. Paris:FortinMasson, 1843.

  3. Wells SR. New physiognomy, or signs of character, asmanifested through temperament and external forms. New York: Fowler &Wells, 1866.

  4. Clarke E, Jacyna LS. Nineteenth-century origins ofneuroscientific concepts. Berkeley: University of California Press,1987.

  5. Finger S. Origins of neuroscience. New York: OxfordUniversity Press, 1994.

  6. Lindeboom GA. Haller in Holland (zijn dagboek uit de jaren1725-1727). Delft: Koninklijke Gist- en Spiritusfabriek NV, 1958.

  7. Neuburger M. Die historische Entwicklung derexperimentellen Gehirn- und Rückenmarksphysiologie vor Flourens.Stuttgart: Enke, 1897.

  8. Haller A von. Elementa physiologiae corporis humani.Lausanne, Leyden: Bousquet, d'Arnay, Grasset en Haak, 1757.

  9. Bell C. Idea of a new anatomy of the brain. Submitted forthe observation of his friends. London: Strahan & Preston,1811.

  10. Flourens P. Des observations pleinesd'intérêt sur les fonctions des parties centrales dusystème nerveux. Histoire de l'Académie Royale desSciences 1822;5:217-32.

  11. Flourens P. Recherches expérimentales sur lespropriétés et les fonctions du système nerveux dans lesanimaux vertébrés. 2nd ed. Paris: Baillière,1842.

  12. Flourens P. Recherches expérimentales sur lespropriétés et les fonctions du système nerveux, dans lesanimaux vertébrés. Paris: Crevot, 1824.

  13. Budge J. Untersuchungen über das Nervensystem.Frankfurt am Main: Jäger, 1841.

  14. Schiff M. Lehrbuch der Physiologie des Menschen. I.Muskel- und Nervenphysiologie. Lahr: Schauenburg, 1858.

  15. Deen I van. Ueber die Unempfindlichkeit derCerebrospinalcentra für elektrische Reize. Anonymous Untersuchungen zurNaturlehre des Menschen und der Thiere. Frankfurt am Main: Moleschott,1860:380-92.

  16. Pourfour du Petit F. Lettres d'un médecin deshôpitaux du Roi, à un autre médecin de ses amis. Namur:Albert, 1710.

  17. Baader J. Observationes medicae, incisionibus cadaverumanatomicis illustratae observatio XXII. In: Sandifort E.Thesaurus dissertationum. 1768:28-30.

  18. Swedenborg E. The brain considered anatomically,physiologically and philosophically (oorspronkelijke, Zweedse uitgave in1745). London: Swedenborg Society, 1882.

  19. Saucerotte LS. Mémoire sur les contre-coups dansles lésions de la tete 1768. Mémoires sur lessujets proposés pour le prix de l'Académie Royal deChirurgie (Paris) 1778;4 (tome I):368-438.

  20. Sabouraut J. Mémoire sur le meme sujet lescontre-coups dans leslésions de la tete. Mémoires sur les sujetsproposés pour le prix de l'Académie Royal de Chirurgie(Paris) 1778;4 (tome I):439-518.

  21. Cabanis PJG. Rapports du physique et du moral del'homme eerste uitgave in 1802. Paris: Crapart, Caille &Ravier, 1805.

  22. Rolando L. Saggio sopra la vera struttura del cervellodell'uomo e degl'animali e sopra le funzioni del sistema nervoso.Sassari: Private Publication, 1809.

  23. Cranefield PF. The way in and the way out –François Magendie, Charles Bell and the roots of the spinal nerves.Mount Kisco, N.Y.: Futura Publishing Company, 1974.

  24. Rostan L. Recherches sur le ramollissement du cerveau.Ouvrage dans lequel on s'efforce de distinguer les diverses affectionsde ce viscère par des signes caractéristiques. 1t ed. Paris:Béchet, 1820.

  25. Rostan L. Ramollissement du cerveau. Ouvrage dans lequelon s'efforce de distinguer les diverses affections de ce viscèrepar des signes caracteristiques. 2nd ed. Paris: BéchetGabon &Crevot, 1823.

  26. Serres ERA. Anatomie comparée du cerveau, dans lesquatre classes des animaux vertébrés, appliquée àla physiologie et la pathologie du systeme nerveux. Paris: Gabon,1824.

  27. Bouillaud JB. Recherches cliniques propres àdémontrer que la perte de la parole correspond à lalésion des lobules antérieurs du cerveau, et à confirmerl'opinion de M.Gall, sur le siège de l'organe du languagearticulé. Arch Gen Med 1825;8:25-45.

  28. Desmoulins LA. Anatomie des systèmes nerveux desanimaux à vertébrés, appliquée à laphysiologie et à la zoologie. Ouvrage dont la partie physiologique estfaite conjointement avec F.Magendie. Paris: Méquignon-Marvis,1825.

  29. Broca PP. Remarques sur le siège de lafaculté du language articulé; suivies d'une observationd'aphémie (perte de la parole). Bull Soc Anat Paris1861;36:330-57.

  30. Harrington A. Medicine, mind, and the double brain. NewJersey: Princeton University Press, 1987.

  31. Hughlings Jackson J. On the scientific and empiricalinvestigation of epilepsies 1876. In: Taylor J, editor. Selectedwritings of John Hughlings Jackson. London: Hodder & Stoughton,1931:162-273.

  32. Fritsch G, Hitzig E. Ueber die elektrische Erregbarkeitdes Grosshirns. Arch Anat Physiol Wiss Med 1870;37:300-32.

  33. Ferrier D. The functions of the brain. London:SmithElder, 1876.

  34. Jacobs AL. Over localisatie van physiologische enpathologische verschijnselen in de groote hersenen proefschrift.Groningen: Oppenheim, 1879.

  35. MacCormac WW, editor. Transactions of the InternationalMedical Congress, 1881. London: Kolckmann, 1881.

  36. Thorwald J. Das Weltreich der Chirurgen. Stuttgart:Steingrüben, 1957.

  37. Goltz F. Der Hund ohne Grosshirn. Pflügers ArchPhysiol 1892; 51:570-614.

  38. Loeb J. Comparative physiology of the brain andcomparative psychology. New York: Putnam's Sons, 1902.

  39. Brown-Séquard CE. C R Soc Biol1876:37-43.

  40. Koehler PJ. Charcot en Brown-Séquard; decontroverse over de cerebrale lokalisatie.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2627-31.

  41. Brown-Séquard CE. Cerebral localization. Forum1888;V:166-77.

  42. Brown-Séquard CE. Notices sur les travauxscientifiques de M. C.E.Brown-Séquard. Paris: Masson, 1878.

  43. Winkler C. De relatieve waarde van hetlocalisatie-principe; een bijdrage tot de ontwikkeling der geneeskunde in heteinde der 19de en in het begin der 20ste eeuw. Haarlem: De Erven F.Bohn,1912.

  44. Winkler C. De leer der localisatie van psychischefuncties in de hersenschors. NedTijdschr Geneeskd 1909;53:1312-32.

  45. Koehler PJ, Jagella C, Isler H. Zur Rezeption vonMonakows Werk. Schweiz Z Neurol Psychiatr 1995;146(Suppl 1):31-9.

  46. Lashley KS. Brain mechanisms and intelligence. Chicago:Chicago University Press, 1929.

  47. Mesulam MM. A cortical network for directed attention andunilateral neglect. Ann Neurol 1981;10:309-25.

  48. Crevel H van, Gijn J van. Klinimetrie: hoe gaat het metde patiënt? Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:7-11.