Een pijnlijke zwelling in de lies

Patiënt, een 38-jarige man zonder relevante medische voorgeschiedenis, kwam op de Spoedeisende Hulp vanwege een pijnlijke zwelling in de linker lies. De zwelling was drie dagen eerder ontstaan en ging gepaard met pijn die uitstraalde richting het scrotum. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke patiënt met een soepel abdomen. In de linker lies voelden we een zwelling en een pijnlijke streng, waarbij de Valsalva-test negatief was. De linker testis was niet pijnlijk bij palpatie. Bij echografie van de lies en het scrotum werd een hernia inguinalis gezien, waarbij zich vet en mogelijk een darmlis in de breukzak bevond. Nadat we pijnstilling hadden toegediend probeerden we de liesbreuk te reponeren, wat op dat moment succesvol leek. Daarom lieten wij de patiënt naar huis gaan met pijnstilling. We planden een poliklinische controle-afspraak over twee weken.

Anderhalve week later kwam de patiënt al terug met persisterende pijnklachten in de lies. Hij vertelde dat de klachten nooit volledig weg waren geweest. Bij lichamelijk onderzoek was de zwelling dit keer niet meer te reponeren. Gezien de uitslag van het eerdere echografisch onderzoek besloten wij om direct over te gaan tot een liesbreukcorrectie volgens Lichtenstein. Peroperatief zagen we echter geen mediale of laterale liesbreuk. Wel zagen we een sterk afwijkend en verdikt vas deferens, wat past bij een vasitis (figuur).

Figuur

Beeld tijdens liesexploratie

In overleg met de uroloog besloten we om een urinekweek inclusief soa-test af te nemen en de patiënt vervolgens empirisch te behandelen met ciprofloxacine gedurende 14 dagen. Bij postoperatieve controle op de polikliniek waren de klachten afgenomen. De kweken bleken negatief.

Beschouwing

Acute vasitis is een ontsteking van het vas deferens; meestal is een infectie de oorzaak.1 Bekende verwekkers zijn uropathogenen als E. coli, seksueel overdraagbare aandoeningen als chlamydia of gonorroe, en tuberculose.2 Ook herpes simplex, Ureaplasma of Mycoplasma kunnen een vasitis veroorzaken. De urinekweken zijn echter vaak negatief voor deze pathogenen, waardoor het lastig is de diagnose aan te tonen. In zeldzame gevallen moet nog gedacht worden aan een non-infectieuze vasitis, zoals een vasculitis.

Diagnostische valkuil

Aanvullend beeldvormend onderzoek kan een vasitis aannemelijk maken, waarbij zowel echografie als CT-onderzoek van de lies van meerwaarde kunnen zijn.3 Deze onderzoeken laten verdikking van het lieskanaal zien, eventueel met vetinfiltratie. Het is bekend dat de tubulaire structuur in het lieskanaal ook kan worden aangezien voor een geïncarceerde liesbreuk (mogelijk de appendix erin – hernia van Amyand).4

Van deze diagnostische valkuil was ook duidelijk sprake in onze casus.5 Met name doordat bij eerdere echografie van de lies een hernia inguinalis met herniërende darmlis was gezien, besloten wij bij herbeoordeling direct over te gaan tot een liesexploratie op de operatiekamer.

In het algemeen geldt dat echografie van de lies betrouwbaar is, maar met name bij indirecte (laterale) liesbreuken moet men bedacht zijn op alternatieve diagnoses, zoals een lipoom in het lieskanaal, varicose van het ligamentum rotundum of – zoals bij onze patiënt – een vasitis. Bij vrouwen zou een (beklemde) cyste van Nuck ook in de differentiaaldiagnose meegenomen kunnen worden.6 Wanneer bij echografie geen verklaring voor de klachten wordt gevonden, is het tevens van belang om aan een hernia femoralis (dijbeenbreuk) te denken.

Wat had er anders gekund?

Mocht een soortgelijke casus zich voordoen, adviseren wij om de echografie te herhalen of aanvullend beeldvormend onderzoek te verrichten. Achteraf bezien hadden wij bij onze patiënt een CT-scan moeten vervaardigen. Mede gezien het lichamelijk onderzoek, waarbij er sprake was van een niet te reponeren zwelling en de eerder gepalpeerde streng, was deze extra diagnostiek gerechtvaardigd geweest. Achteraf bleek deze operatie namelijk overbodig, waarbij de patiënt wel risico heeft gelopen op complicaties, zoals chronische postoperatieve inguinale pijn na liesbreukchirurgie. Daarnaast is het belangrijk om te vermelden dat de eerder benoemde ‘repositie’ uiteraard niet succesvol kan zijn geweest. Dit heeft vertraging in het diagnostische proces opgeleverd.

Beste collega’s, om een juist behandelplan op te kunnen stellen is het van essentieel belang om de uitslag van beeldvormend onderzoek kritisch te correleren met het klinisch beeld. Dit geldt in het bijzonder voor pijnklachten in de lies, waarbij de potentiële aanwezigheid van een liesbreuk niet altijd een verklaring voor de klacht hoeft te zijn. In onze casus had daarmee een operatie vermeden kunnen worden.

Achteraf bezien had een aanvullende CT-scan deze onnodige operatie bij de werkdiagnose ‘beklemde liesbreuk’ waarschijnlijk kunnen voorkomen. Bij afwijkingen in het liesgebied is vanwege de stralenbelasting normaliter terughoudendheid geboden met CT-onderzoek, maar in deze situatie is het aannemelijk dat een CT-scan tot de juiste diagnose had kunnen leiden. Klinische bevindingen die mogelijk tegen een hernia inguinalis pleitten waren het feit dat de zwelling al twee weken niet te reponeren was en er eerder al een streng was gevoeld. Doordat in het patiëntdossier vermeld was dat de breuk eerder gereponeerd was en er bij echografisch onderzoek een liesbreuk was gezien, leek de diagnose ‘liesbreuk’ toch zeer waarschijnlijk.