Een patiënt met een dik, rood been

Klinische les
26-11-2018
Lieke J.M. Kursten, Anniek Visser, Marloes Emous en Heleen Lameijer

Dames en Heren,

Een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI), ook wel fasciitis necroticans genoemd, kan een fulminant beloop hebben. Dit ziektebeeld heeft een hoog mortaliteitsrisico en daarom dient deze diagnose in een vroeg stadium gesteld te worden. De subacute vorm van NWDI is weinig beschreven in de recente literatuur. Door het subacute beloop kan de diagnose bij deze vorm van NWDI te laat worden gesteld.

Reacties (2)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Jaco Suijker
07-01-2019 10:46

Necrotiserende Weke Delen Infecties. Geen presentatie is gelijk.

Met grote interesse lazen we de klinische les geschreven door Kursten et al. Zij beschrijven een casus van een als subacuut geclassificeerde necrotiserende weke delen infectie (NWDI). We willen de auteurs complimenteren met hun werk waarmee zij aandacht vragen voor dit zeldzame, ernstige en vaak moeilijk te herkennen ziektebeeld.

Graag vullen we met deze reactie de auteurs aan. Gesteld wordt dat een NWDI ontstaat vanuit een plaats met een (onaanzienlijk of klein) trauma. Echter, type 1ontstaat vaak uit chronische wonden. Fournier’s gangreen ontstaat frequent uit perianale abcessen, fistels of rectale tumoren.1 Bij type 2 infecties is er ook niet altijd sprake van een voorafgaand trauma of port d ’entree.2

Wat het beloop van een NWDI betreft is er variëteit. Disproportionele pijn niet altijd voor (54-100%). Koorts komt in 44-68% van de gevallen niet voor.3 De immuunrespons kan beïnvloed worden door leeftijd en/of comorbiditeit, met een andere uiting van de ziekte tot gevolg. Ook zijn er aanwijzingen dat Non Steroïdal Anti Inflammatory Drug (NSAID) gebruik het beloop van een NWDI beïnvloedt.4

Wat we maar zeggen willen, is dat meerdere factoren het beloop van een NWDI lijken te beïnvloeden. Dit maakt dat factoren als duur en ernst van de klachten, alsook het al dan niet aanwezig zijn van een port d‘entree, ons inziens geen belangrijk criterium dienen te zijn in het diagnostisch proces. Het is daarbij de vraag of classificeren op basis van de snelheid van progressie nuttig is.

Hierbij is het ons inziens van belang dat we dienen te voorkomen dat een term als ‘subacuut’ geïnterpreteerd wordt als zijnde een minder ernstige vorm van het ziektebeeld. Een NWDI is per definitie ernstig. Dit blijkt ook uit de uiteindelijk noodzakelijke amputatie bij desbetreffende patiënt.

Hoewel goede criteria in de literatuur nog altijd ontbreken, dient bij verdenking op een NWDI over te worden gegaan op chirurgische inspectie.5 Een NWDI dient overwogen te worden indien een patiënt met een huidbeeld –met of zonder port d ‘entree- òf buitenproportioneel pijnlijk is, òf zeer ziek is,  òf bijzonder hoge infectieparameters heeft òf als er sprake is van snelle uitbreiding van het huidbeeld.  

Als tertiair verwijzingscentrum voor complexe wonden zien we de gevolgen van vertraging in het diagnostisch proces van NWDIs. Wie de acute infectie overleeft, heeft vaak mutilerende wonden en is voor het leven. Er is ons dan ook veel aan gelegen deze vertraging in de toekomst tot een minimum te beperken.

  1. van Stigt SF, de Vries J, Bijker JB, et al. Review of 58 patients with necrotizing fasciitis in the Netherlands. World J Emerg Surg. 2016 May 27;11:21.
  2. Chelsom J, Halstensen A, Haga T, et al. Necrotising fasciitis due to group A streptococci in western Norway: incidence and clinical features. Lancet. 1994 Oct 22;344(8930):1111-5.
  3. Goh T, Goh LG, Ang CH, et al. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e119-25.
  4. Hamilton SM, Bayer CR, Stevens DL, et al. Muscle injury, vimentin expression, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs presdispose to cryptic group A streptococcal necrotizing infection. J Infect Dis 2008;198(11):1692-1698.
  5. Federatie Medisch Specialisten. (2018). Richtlijn Necrotiserende wekedeleninfecties (12-3-2018).  

 

Jaco Suijker, MSc, arts onderzoeker, Brandwondencentrum, RKZ Beverwijk.

Drs. Vincent de Jong, traumachirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam.

Dr.ir. Anouk Pijpe, epidemioloog, Brandwondencentrum, RKZ Beverwijk.

Drs. Toine van Trier, plastisch chirurg, RKZ Beverwijk.

Dr. Annebeth de Vries, chirurg, RKZ Beverwijk.

dr. Heleen Lameijer
07-01-2019 16:14

reactie auteurs

Hartelijk dank voor uw belangrijke aanvullingen en overwegingen bij ons artikel. Het is mooi en belangrijk te zien dat we zo, vanuit verschillende achtergronden en expertise, nog meer nader tot de kern kunnen komen van de herkenning en diagnosestelling van dit ernstige ziektebeeld. Want herkenning redt.

Belangrijk hierin is, zoals u aangaf, dat de term 'subacuut' inderdaad niet verward moet worden met 'minder ernstig'. In principe heeft deze term niets met de ernst te maken, maar met de snelheid van het beloop. Het woord 'acuut' heeft echter wel een meer alarmerend karakter, waardoor mogelijk deze verwarring kan ontstaan. 

Wat in uw voorgestelde punten 'waarbij een NWDI overwogen moet worden' in de praktijk lastig is zijn de punten: ‘zeer ziek’ en ‘snelle uitbereiding’. Zeer ziek is afhankelijk van de interpretatie van de zorgverlener, wat weer afhankelijk is van ervaring en medische achtergrond. Tevens heeft ‘zeer ziek’ een beloop in tijd. Op de SEH zien wij ook mensen die initieel niet zeer ziek zijn, maar snel klinisch verslechteren. Een algemene definitie van zeer ziek (bijvoorbeeld in shock) met hierbij in achtneming van klinische achteruitgang zou mogelijk meer duidelijkheid verschaffen.

Als tweede punt, ‘snelle uitbereiding’. Wat is de definitie van snel? Wanneer roodheid toeneemt binnen het uur is dit duidelijk. Echter, hoe zit dat met uitbereiding binnen 3 dagen? Dit is uiteraard  een kernpunt van ons artikel, en een van de redenen waarom wij het zo belangrijk vonden om deze casus te mogen delen met de lezers van het NTvG. Ook initiële uitbereiding binnen dagen kan passen bij een NWDI.

Nogmaals hartelijk dank voor uw belangrijke reactie,

Met collegiale groet,

namens de auteurs,

Heleen Lameijer, SEH-arts KNMG