Een man met schildklierafwijkingen
Open

Ectopisch bijschildklieradenoom en multifocaal schildkliercarcinoom
Casuïstiek
15-10-2012
Herry W.S. Kwee, Vikash Marapin, Joost M.A. Verkeyn en Francien H. van Nederveen

Achtergrond

Bij 70% van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie worden schildklierafwijkingen gevonden. Het gelijktijdig voorkomen van een parathyreoïdaal adenoom en non-medullair schildkliercarcinoom is zeldzaam.

Casus

Bij een 39-jarige man met hypertensie en niersteenkolieken in de voorgeschiedenis werd op basis van laboratoriumuitslagen en scintigrafisch onderzoek van de schildklier gedacht aan een parathyreoïdaal adenoom. Histopathologisch onderzoek van peroperatief verkregen vriescoupes van 2 noduli toonden echter lymfkliermetastasen van een papillair schildkliercarcinoom; het schildkliercarcinoom werd bevestigd bij bestudering van een schildklierbiopt. Een immunohistochemische kleuring van dit biopt op parathormoon was negatief; een bijschildklieradenoom kon niet worden bevestigd. Hierop volgde een totale thyreoïdectomie en exploratie van de bijschildklieren. Na extirpatie van de schildklier daalden de peroperatief bepaalde parathormoon- en calciumwaarden. Histopathologisch onderzoek van de schildklier toonde een intrathyreoïdaal gelegen bijschildklieradenoom en een multifocaal papillair schildkliercarcinoom.

Conclusie

De casus onderstreept het belang van grondige evaluatie van de schildklier bij patiënten met primaire hyperparathyreoïdie om het tegelijkertijd voorkomen van een bijschildklieradenoom en een schildkliercarcinoom uit te sluiten of aan te tonen.

Inleiding

Primaire hyperparathyreoïdie is een regelmatig voorkomende aandoening, die bij 75-85% van de patiënten wordt veroorzaakt door een solitair bijschildklieradenoom.1 Bij patiënten bij wie een adenoom van de bijschildklier wordt aangetoond, kan de hyperparathyreoïdie onder andere behandeld worden door het adenoom operatief te verwijderen. Een ervaren chirurg kan het adenoom bij 95% van de patiënten met succes excideren.1 Een ectopische lokalisatie van het adenoom vormt echter vaak een operatief dilemma. Een intrathyreoïdale ligging van het bijschildklieradenoom komt echter zelden voor.2

Van alle schildkliermaligniteiten betreft 90% goed gedifferentieerde tumoren die uitgaan van het follikelepitheel (non-medullair schildkliercarcinoom). Deze maligniteiten zijn onder te verdelen in papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen, in een verhouding van 3:1.3 Het gelijktijdig voorkomen van een papillair schildkliercarcinoom en een bijschildklieradenoom is zeldzaam; op basis van de literatuur komt een non-medullair schildkliercarcinoom voor bij circa 3% van de patiënten die geopereerd worden vanwege een primaire hyperparathyreoïdie.4

Wij presenteren een patiënt met primaire hyperparathyreoïdie als gevolg van een intrathyreoïdaal gelegen bijschildklieradenoom die tegelijkertijd een gemetastaseerd multifocaal papillair schildkliercarcinoom bleek te hebben.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 39-jarige man, bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde in verband met hypertensie en een schrompelnier. Behoudens hoofdpijn had hij geen klachten. Zijn voorgeschiedenis vermeldde conservatief behandelde niersteenkolieken en een rechtszijdige crurisfractuur. Patiënt was nooit bestraald in het hoofd-halsgebied. Bij lichamelijk onderzoek had hij een verhoogde bloeddruk van 176/116 mmHg en een pols van 76/min; in de hals werden geen palpabele afwijkingen gevonden. Op basis van de voorgeschiedenis werd gedacht aan een afwijking in de calciumhuishouding.

Laboratoriumonderzoek toonde een hypercalciëmie (3,15 mmol/l; referentiewaarde: 2,10-2,55) en een hyperparathormonemie (4,30 pmol/l; 0,66-3,08); de waarden van vitamine D (75 nmol/l; > 50), fosfaat (0,73 mmol/l; 0,80-1,50) en TSH (1,1 mU/l; 0,40-4,0) waren niet afwijkend.

Een echo van de nieren bevestigde de linkszijdige schrompelnier en liet geen afwijkingen van de rechter nier zien. Technetium-99m(99mTc)-sestamibi-scintigrafie toonde mogelijk een bijschildklieradenoom caudaal van de onderpool van de rechter schildklierkwab.

Patiënt werd geopereerd wegens het vermoedelijke bijschildklieradenoom. Initiële exploratie begon in het gebied van de rechter onderkwab van de schildklier. Histopathologisch onderzoek van vriescoupes van 2 noduli die rond deze onderkwab werden aangetroffen, toonde het beeld van lymfklieren met gemetastaseerd papillair schildkliercarcinoom (figuur 1). In een vriescoupe van een schildklierbiopt werd eveneens papillair schildkliercarcinoom gezien. Bij verdere exploratie van de hals werd geen bijschildklieradenoom aangetroffen, ondanks de verhoogde, peroperatief bepaalde waarden van calcium en parathormoon. Hierop werd besloten om een totale schildklierextirpatie te verrichten, maar omdat daarover op voorhand niet met patiënt was gesproken, werd de exploratie gestaakt en werd de extirpatie uitgesteld.

Uit de definitieve paraffinecoupes bleek onderwijl dat er inderdaad sprake was van een papillair schildkliercarcinoom met metastasering naar 2 kleine lymfklieren (figuur 2). Een immunohistochemische kleuring van het schildklierbiopt op parathormoon was negatief en de postoperatief bepaalde parathormoonwaarde was nog steeds verhoogd (5,75 pmol/l).

De tweede ingreep die 2 maanden later volgde, betrof een totale thyreoïdectomie. Na extirpatie van de schildklier daalden de peroperatief bepaalde calcium- en parathormoonwaarden direct. Histopathologisch onderzoek van de schildklier toonde beiderzijds multipele foci (maximale diameter 5 mm) van een papillair schildkliercarcinoom die reikten tot aan het snijvlak. In de rechter schildklierkwab werd een bijschildklieradenoom gevonden met een diameter van 3,3 mm (figuur 3).

De patiënt werd verder behandeld conform de richtlijn ‘Gedifferentieerd schildkliercarcinoom’.3 Postoperatief daalde de calciumwaarde verder en was zelfs calciumsuppletie noodzakelijk. Tijdens de laatste poliklinische controle was de nierfunctie van patiënt verbeterd en was de bloeddruk onder controle met behulp van 3 antihypertensiva.

Beschouwing

Bij 70-80% van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie treden geen symptomen op. De aandoening wordt vaak per toeval ontdekt als een patiënt een hypercalciëmie blijkt te hebben. Als de patiënt klachten heeft, dan zijn deze meestal gerelateerd aan de lang bestaande hypercalciëmie en niet zo zeer aan de stijging van het parathormoon. Nefrolithiasis en osteoporose met gerelateerde fracturen komen vaker voor dan gastro-intestinale klachten.1 Bij onze patiënt waren niersteenkolieken en een crurisfractuur de aanleiding om gericht laboratoriumonderzoek te doen.

Uit een Nederlands onderzoek bleek dat men bij patiënten met hyperparathyreoïdie rekening moet houden met incidentele schildklierafwijkingen; deze traden op bij 70% van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie.5 Bij slechts 1 van de 30 onderzochte patiënten werd een medullair schildkliercarcinoom vastgesteld. Een bijschildklieradenoom of bijschildklierhyperplasie, en medullair schildkliercarcinoom – dat uitgaat van de parafolliculaire C-cellen – komen vaak tegelijkertijd voor bij het multipele-endocriene-neoplasie-type 2(MEN-2)-syndroom. Het gelijktijdig optreden van een parathyeroïdaal adenoom en non-medullair schildkliercarcinoom – uitgaande van het follikelepitheel – is daarentegen zeldzaam; dit komt voor bij 2,4-3,7% van de patiënten die een operatie ondergaan in verband met primaire hyperparathyreoïdie.4 Hoewel bestraling van de hals een risicofactor is voor het ontwikkelen van schildkliercarcinoom en een bijschildklieradenoom, is de precieze pathogenese van het gelijktijdig optreden van deze tumoren onbekend. 1 op de 4 patiënten die geopereerd worden voor primaire hyperparathyreoïdie na bestraling van de hals krijgt ook schildkliercarcinoom.6 Onze patiënt had echter geen bestraling van de hals gehad.

Het preoperatieve 99mTc-sestamibi-scintigram van patiënt suggereerde dat het bijschildklieradenoom gelokaliseerd was in de regio van de onderpool van de rechter schildklierkwab. Deze lokalisatie werd door histopathologisch onderzoek bevestigd. Het multifocaal papillair schildkliercarcinoom werd per toeval ontdekt. In de literatuur is een patiënt beschreven met hyperparathormonemie en een papillair schildkliercarcinoom dat bij immunohistochemisch onderzoek positief aankleurde op parathormoon.7 De hyperparathormonemie bij onze patiënt werd echter veroorzaakt door het intrathyreoïdaal gelegen bijschildklieradenoom en niet door het multifocaal papillair schildkliercarcinoom. De combinatie van een gemetastaseerd multifocaal papillair schildkliercarcinoom en een intrathyreoïdaal gelegen bijschildklieradenoon zijn wij in de literatuur niet tegengekomen.

Een papillair schildkliercarcinoom kleiner dan 1 cm is volgens de huidige WHO-criteria een ‘papillair microcarcinoom’. Er bestaan controverses over het optimale therapeutische beleid bij dit type carcinoom. In Japan bijvoorbeeld wordt gekozen voor een conservatieve behandeling, terwijl in veel westerse landen een actieve behandeling wordt geprefereerd.8 In geval van gemetastaseerde ziekte is een totale schildklierextirpatie de aangewezen behandeling.3 Bij onze patiënt werd dit beleid ondersteund door de multifocaliteit van de schildkliertumor.

Deze casus onderstreept het belang van grondige evaluatie van de schildklier bij een patiënt met primaire hyperparathyreoïdie, om het gelijktijdig voorkomen van een parathyreoïdaal adenoom en schildkliercarcinoom uit te sluiten of aan te tonen.

Leerpunten

  • Incidentele schildklierafwijkingen treden op bij 70% van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie.

  • Het gelijktijdig optreden van een bijschildklieradenoom en non-medullair schildkliercarcinoom is zeldzaam.

  • Bij patiënten die een operatie ondergaan in verband met primaire hyperparathyreoïdie, is grondige evaluatie van de schildklier belangrijk.

Literatuur

  1. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009;374:145-58 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(09)60507-9

  2. Muthukrishnan J, Verma A, Modi KD, Kumaresan K, Jha S. Ectopic parathyroid adenoma – the hidden culprit. J Assoc Physicians India. 2007;55:515-8 Medline.

  3. Links TP, Huysmans DA, Smit JW, de Heide LJ, et al. Richtlijn ‘Gedifferentieerd schildkliercarcinoom’, inclusief de diagnostiek van de schildkliernodus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1777-82. Medline NTvG

  4. Leitha T, Staudenherz A. Concomitant hyperparathyroidism and nonmedullary thyroid cancer, with a review of the literature. Clin Nucl Med. 2003;28:113-7 Medline. doi:10.1097/01.RLU.0000048680.30820.52

  5. Mulder H, Driel MF, Schop C. Vegt van der MCD, Schaar van der H. Schildklierafwijkingen bij 30 patiënten met hyperparathyreoïdie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:256-7. Medline NTvG

  6. Wilson SD, Doffek KM, Wang TS, Krzvwd EA, Evans DB, Yen TW. Primary hyperparathyroidism with a history of head and neck irradiation: the consequences of associated thyroid tumors. Surgery. 2011;150:869-77 Medline. doi:10.1016/j.surg.2011.07.046

  7. Morita SY, Brownlee NA, Dackiw AP, Westra WH, Clark DP, Zeiger MA. An unusual case of recurrent hyperparathyroidism and papillary thyroid cancer. Endocr Pract. 2009;15:349-52 Medline. doi:10.4158/EP08145.CRR1

  8. Ito Y, Miyauchi A. Is surgery necessary for papillary thyroid microcarcinomas?. Nat Rev Endocrinol. 2011;8:9 Medline. doi:10.1038/nrendo.2011.140-c2