Casus
Een 58-jarige man kwam op de polikliniek Dermatologie met een zeer pijnlijke, niet genezende wond op de rug sinds 2 maanden (figuur). De voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus en angina pectoris. Patiënt had elders 6 maanden eerder een ingewikkelde, ruim 90 min durende, percutane coronaire angiografie ondergaan. Bij navraag bleek dat deze angiografie continu vanuit één richting had plaatsgevonden, met een uitzonderlijk hoge totale stralingsdosis van ruim 1400 Gy (normaal: 20-30). Patiënt was zeer fors gebouwd. Hij had distaal van de rechter scapula een droog, diep, necrotisch ulcus; daaromheen was er een matig scherp begrensde, zeer erythemateuze, geïndureerde zone met…
Artikelinformatie
In print verschenen in
week 24 2009
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B358
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Een man met een ulcus op de rug
Waarschijnlijk wordt bedoeld dat de dosis van een percutane coronaire angiografie normaal gesproken 20-30 mSv is in plaats van 20-30 Gy. Ter vergelijking: bij curatieve radiotherapie wordt een dosis van 50-70 Gy gegeven in dagelijkse fracties van 2 Gy gedurende 5-7 weken. De dimensie van zowel de gray als de sievert is gelijk aan energie per massa-eenheid. De gray geeft energie per massa aan, terwijl in de sievert het biologisch effect van de stralingssoort wordt verrekend; (zie ook de Wikipedia).
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
J.A.W.F. Dortmans, arts in opleiding tot radiotherapeut
Ulcus op de rug door stralingsdosis bij PCI
Navraag bij het behandelcentrum elders leert dat er inderdaad een verkeerde eenheid aan ons is doorgegeven destijds, het gaat om milligray i.p.v. gray. Eenheid is inderdaad onjuist, het ging om 1400 miligray ipv gray. Niettemin blijven wij van mening dat de oorzaak moet worden gezocht in de langdurige PCI procedure.
huidulcus door hoge stralingsdosis
De auteurs bespreken een casus van een man met een pijnlijk, niet genezend ulcus op de rug. De man verscheen op de poli Dermatologie. Zes maanden voor zijn bezoek had hij een percutane coronaire angiografie ondergaan. Het ulcus was ca. vier maanden na de ingreep ontstaan. De ingreep had relatief lang geduurd en was gepaard gegaan met een hoge stralingsdosis: 1400 Gy.
Bij langdurige, angiografische procedures kan de blootstelling van de huid van patiënten zeer hoog zijn. Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat de huiddosis 1400 Gy is geweest. Wat de dosis wel is geweest is achteraf moeilijk te bepalen.
Bij dergelijke procedures wordt de blootstelling aan straling vaak vastgelegd in de vorm van het zogenaamde dosisoppervlakteproduct (de DAP waarde). Het dosisoppervlakteproduct is het product van de dosis in lucht (air Kerma in Gy) en het veldoppervlak (in cm2). De DAP waarde is onafhankelijk van de afstand tot de bron en exclusief terugstrooiïng door de patiënt.
De DAP waarde van de betreffende procedure was ca. 1400 Gy.cm2. Dit betekent dat de dosis 1400 Gy op een oppervlak van 1 cm2 is geweest en 14 Gy op een oppervlak van 100 cm2. Het is echter niet bekend hoe groot het oppervlak is geweest waarover de patiënt is blootgesteld en of dit oppervlak continue is blootgesteld. Het is dus uiterst moeilijk om een uitspraak te doen over de huiddosis van de patiënt. In het algemeen is tijdens angiografische procedures sprake van wisselende veldgroottes, verschillende projectierichtingen en ook van verschillende dosistempi. Het blijft daarom altijd moeilijk om achteraf de huiddosis van de patiënt precies te schatten.
Om toch een schatting te kunnen maken van de huiddosis van patiënten is het van belang om naast de DAP waarde ook de verschillende dosistempi die worden toegepast vast te leggen. Zo kan achteraf in combinatie met de belichtingstijd en de veldgrootte een redelijke schatting worden gemaakt van de huiddosis van de patiënt. Bovendien kan op grond van het dosistempo ook vooraf worden ingeschat bij welke behandeltijden eventueel reacties van de huid kunnen worden verwacht.
In ICRP 85 wordt geadviseerd om bij huiddoses van 3 Gy en hoger de patiënt te vervolgen in verband met mogelijke huideffecten. Bij herhaalde procedures wordt een lagere waarde aangehouden: 1 Gy. In ieder geval is het advies om patiënten te informeren over mogelijke effecten van de huid. Het verband tussen de blootstelling en aandoeningen van de huid kan dan eenvoudiger worden gelegd en patiënten kunnen mogelijk grote, pijnlijke ulcera zoals beschreven in tijdschrift 24 worden bespaard.
Bij “Diagnose in beeld” was sprake van een zeer pijnlijk ulcus. Of er naast deze leasie ook sprake is van schade in onderliggende weefsels, zoals longen en ribben, is onduidelijk. Het is ook onduidelijk of de ernst en de omvang van de laesie zijn beïnvloed doordat bij de patiënt sprake is van diabetes mellitus.
Prof. dr. Caro Koning, radiotherapeut, dr. Xandra Velders, cardioloog, lid van de stralingsbeschermingsgroep, prof. dr. Jaap Stoker, radioloog, allen AMC
huidulcus door hoge straling
Dank voor uw reactie. Ook wij vonden de genoemde dosis hoog, navraag levert niet iets anders op dan de genoemde 1400 Gy.cm2, achteraf zoals u opmerkt niet meer goed in te schatten wat de werkelijke dosis was. In de literatuur vonden wij overigens dat diabetes een risico factor is voor dergelijke fluoroscopisch geinduceerde ulcera. Ons is niet bekend of er sprake was van letsel aan onderliggende weefsels.
Martine Timmermans, AIOS dermatologie VUmc Tom Stoof, dermatoloog VUmc