Inleiding
Opzet van dit artikel. De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van een ervaren clinicus, die niet betrokken was bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Deze clinicus heeft zonder verdere consultatie de vragen beantwoord, maar blijft anoniem en wordt, ondanks een substantiële inbreng, niet genoemd in de auteurslijst. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 42-jarige man, bezocht zijn huisarts, omdat hij al sinds langere tijd pijn in de bovenbuik had, zonder misselijkheid of braken. De pijn was de laatste weken sterk toegenomen. Hij klaagde ook over koorts, nachtzweten, flatulentie en borborygmi, en was in enkele maanden 11 kg afgevallen. De patiënt was bekend wegens een lichte vorm van astma en hij had 2 maal een elleboogoperatie ondergaan. Verder had hij in het verleden een tuberculosecontact gehad, maar de GGD had toen…
Artikelinformatie
Een man met buikpijn, gewichtsverlies en koorts
Met veel interesse lazen wij dit artikel. Het probleem komt mogelijk vaker voor dan gedacht. Zeer recent werden wij verrast door een gelijksoortige presentatie van kattenkrabziekte bij een 51-jarige vrouw en haar 11-jarige zoon.
We zagen deze vrouw vanwege koorts tot 40°C en koude rillingen. Bij opname had ze pijn in epigastrio, hoofdpijn, een slechte eetlust en malaise. Bij lichamelijk onderzoek vonden we, behalve drukpijn in epigastrio en koorts, geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek toonde verhoogde ontstekingsparameters (BSE: 44 mm/uur; C-reactief proteine: 252 mg/l), een normaal bloedbeeld en leverproefstoornissen (LDH: 380 U/l; ASAT: 129 U/l; ALAT: 152 U/l; AF: 127 U/l; en gammaGT: 46). Serologisch onderzoek liet geen aanwijzingen zien voor een (acute) CMV-, EBV-, hiv-infectie of toxoplasmose, en immunodeficiënties werden uitgesloten. Ondanks toediening van amoxicilline-clavulaanzuur trad er geen klinische en biochemische verbetering op. De afgenomen bloedkweken bleven negatief. Bij echografie, en later ook computertomografie, van de buik bleek er lymfadenopathie te bestaan, alsmede echoarme, hypodense laesies in de milt, hepatosplenomegalie met in de lever kleine laesies, vermoedelijk cysten. We verrichten uitgebreid verder onderzoek (PET-CT scan, cytologie van de gevonden lymfklier, een chirurgisch verkregen subcapsulaire leverbiopt). Maar geen van de onderzoeken leverde een diagnose op. Gezien de verdenking op een microbiële genese, stuurden we blanco coupes naar de afdeling microbiologie voor DNA-analyse. Bij analyse bleek de Bartonella henselae PCR-positief te zijn. Later bleek de serologie ook positief te zijn. We behandelden mevrouw met azitromycine [1]. Patiënte herstelde snel.
Haar 11-jarige zoon had al ruim een maand onverklaarde malaiseklachten en, wat korter, buikklachten. We vonden geen laboratoriumafwijkingen, maar bij echografie werden meerdere hypodense laesies in de lever gevonden. Serologisch onderzoek op B. henselae was negatief. Aangezien een systemische kattenkrabziekte niet kon worden uitgesloten, werd hij antibiotisch behandeld. Naderhand herstelde hij volledig met verdwijnen van de echografische leverafwijkingen. Bij navraag bleken er twee jonge katten in het huis te wonen.
Dekkers et al. noemen de sensitiviteit van het serologisch onderzoek beperkt, zonder een percentage te noemen. Op het Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland, waar deze serologie ook uitgevoerd wordt, komt de sensitiviteit van de Bartonella-IgM niet boven de 60% uit, wat voor een serologische test slecht is. De specificiteit is wel hoog (95%). Vervolgens staan de auteurs stil bij de sensitiefste methode, de PCR op aangedaan weefsel. Als aanvulling op de zeer terecht beschreven terugblik, was het achteraf beter geweest om het al jaren in Friesland vigerende protocol op moeizaam verkregen materialen te volgen. Hierin wordt het weefsel altijd eerst door de patholoog-anatoom beoordeeld. Zoals ook in het artikel wordt geïllustreerd, bestaat de mogelijkheid van onvoldoende representatief weefsel, waarop het verrichten van een moleculaire analyse niet zinvol is. Treft de patholoog-anatoom evenwel representatief weefsel aan waarvan hij ook nog vermoedt dat een microbiële genese een rol speelt, dan treedt hij in overleg met de aanvrager met het voorstel om actief de microbiologie uit te nodigen nadere analyse uit te voeren. Op deze wijze hebben wij de afgelopen jaren al meerdere malen naast een Bartonella-infectie ook andere infecties, waaronder frequent mycobacteriële en Borrelia -infecties, kunnen vaststellen.
Literatuur
[1] Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maquina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-33.
Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF), Leeuwarden
Jan Weel, arts-microbioloog
Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
F. Voogd, arts assistent interne geneeskunde
Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF), Leeuwarden
Joris Grond, klinisch patholoog
Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden
Tina Faber, kinderarts
Froukje Ubels, internist