Een kind met zwelling van de oogleden en het gelaat: niet altijd allergie
Open

Klinische les
02-09-1999
Y. Thomasse, H. van Unen, J.J.M. van Collenburg en R.M. van Elburg

Dames en Heren,

Bij kinderen is zwelling van de oogleden en/of het gelaat vrijwel altijd een uiting van (lokaal) oedeem. Hierbij wordt vaak gedacht aan een vorm van allergie.1 Echter, het kan ook het eerste verschijnsel zijn van een minder vaak voorkomend ziektebeeld. Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen willen wij illustreren hoe belangrijk het is anamnese en lichamelijk onderzoek zorgvuldig uit te voeren bij een kind met oedeem van de oogleden en het gelaat. Zorgvuldige anamnese en fysische diagnostiek in combinatie met beperkt aanvullend onderzoek, waaronder simpel urineonderzoek, kunnen snel tot de juiste diagnose leiden, zodat gerichte therapie kan worden ingesteld.

Patiënt A, een 3,5 jaar oude jongen met een blanco voorgeschiedenis, maakte 6 weken voor opname een ongecompliceerde waterpokkeninfectie door. Vier weken voor opname viel het zijn ouders op dat hij na het opstaan dikke oogleden had. De weken daarna was patiënt hangerig zonder koorts. De diurese was normaal. Er trad progressieve zwelling op van oogleden en gelaat, later ook van buik en benen. Drie weken na het ontstaan van de klachten werd de huisarts bezocht. Omdat de ouders en de huisarts aan een allergie dachten, werd aanvankelijk geen verder onderzoek verricht. Echter, de oedemen namen toe en de diurese nam af. Nadat bij urineonderzoek proteïnurie was geconstateerd, werd patiënt wegens het vermoeden van een nefrotisch syndroom verwezen, vier weken na het ontstaan van de gezwollen oogleden.

Bij opname werd een kleuter gezien die geen zieke indruk maakte. Het gewicht bedroeg 21,4 kg (voorheen 17 kg; een toename van 4,4 kg), de pols was 120/min, de bloeddruk 110/75 mmHg en de temperatuur 37,1°C. Hij had sterk gezwollen oogleden en gelaat, een gespannen bolle buik en ‘pitting’ oedeem aan de benen. Op KNO-gebied werden beiderzijds geïnjiceerde trommelvliezen gezien. Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Relevante laboratoriumuitslagen staan in de tabel. Op grond van het typische klinische beeld, leeftijd, normale bloeddruk en nierfunctie en vastgestelde proteïnurie zonder evidente hematurie werd de werkdiagnose: ‘ ”minimal change“-nefrotisch syndroom’.

Patiënt werd behandeld met vochtbeperking (1 l/24 h) en lichte zoutbeperking en, wegens de oligurie, het sterk gegeneraliseerde oedeem en de hypoalbuminemie, met albumine (1 g/kg lichaamsgewicht/24 h i.v.) in combinatie met furosemide (1 mg/kg lichaamsgewicht/dag i.v.). Daarnaast werd gestart met prednison (60 mg/m2 lichaamsoppervlak/dag in 3 doses). In verband met een matige diurese werd nog enkele dagen spironolacton bijgegeven. Hiermee kwam het nefrotisch syndroom na 8 dagen in remissie. Na afbouwen van de prednison recidiveerde het syndroom, maar dit recidief reageerde goed op hernieuwde toediening van prednison. Daarna werd de medicatie langzaam uitgeslopen en patiënt is een jaar later nog in remissie.

Patiënt B, een jongen van 4,5 jaar met een blanco voorgeschiedenis, had sinds 2 maanden recidiverende bovensteluchtweginfecties. Daarvoor was hij verwezen naar de KNO-arts, die adenotomie verrichtte en trommelvliesbuisjes plaatste. In verband met gezwollen oogleden en gelaat werd patiënt tweemaal door de huisarts gezien. Vlak voor het eerste bezoek had hij een antibioticumkuur afgerond. De huisarts meende dat er een overgevoeligheid voor penicilline bestond. Bij het derde consult, toen er naast gezwollen oogleden en gelaat ook een bolle buik ontstond, werd urine onderzocht door een andere huisarts. In verband met proteïnurie volgde verwijzing naar de kinderarts, onder vermoeden van nefrotisch syndroom.

Bij opname werd een jongen gezien die geen zieke indruk maakte, met een gewicht van 17,8 kg (voorheen 15,5 kg; een toename van 2,3 kg), een bloeddruk van 115/70 mmHg en een lichaamstemperatuur van 37°C. Hij had sterk gegeneraliseerd oedeem van oogleden en gelaat (figuur), een bolle buik met ascites, een sterk gezwollen scrotum en pitting oedeem aan de benen. Het KNO-gebied was rustig met beiderzijds trommelvliesbuisjes in situ. Bij verder lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gezien. Relevante laboratoriumgegevens staan in de tabel. Bij opname was er oligurie. Op grond van het klinische beeld, leeftijd, normale bloeddruk, goede nierfunctie en vastgestelde proteïnurie en hypoalbuminemie, in afwezigheid van hematurie werd, evenals bij patiënt A, als werkdiagnose gesteld: ‘minimal-change-nefrotisch syndroom’. Er werd dezelfde therapie gestart als bij patiënt A. Hiermee kwam het nefrotisch syndroom snel in remissie (zie de figuur). Tijdens het verminderen van de prednisondosering trad echter snel een recidief van het nefrotisch syndroom op en enkele maanden later een tweede recidief. Om deze reden werd een nierbiopsie uitgevoerd, waarbij de diagnose ‘minimal-change-nefrotisch syndroom’ werd bevestigd. Omdat met prednison echter enkele malen een recidief van nefrotisch syndroom optrad, werd behandeling gestart met cyclofosfamide. Hiermee kwam het syndroom onder controle.

Patiënt C, een jongen van 2,5 jaar met een blanco voorgeschiedenis, werd opgenomen in verband met sterk gezwollen oogleden, buik en scrotum en matige eetlust. Bij navraag bleken de oogleden al enkele maanden gezwollen te zijn; omdat bij herhaling aan een allergie werd gedacht, was geen verdere actie ondernomen.

Bij opname werd een peuter gezien die geen zieke indruk maakte, met een gewicht van 14,8 kg (voorheen 13 kg, een toename van 1,8 kg). De bloeddruk bedroeg 130/80 mmHg, later bij herhaling 110/55, de pols was 120/min en de temperatuur 36,8°C. Hij had gezwollen oogleden, een bolle buik met ascites en een opgezet scrotum. Er was geen opvallend oedeem aan de benen. Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Relevante laboratoriumgegevens staan in de tabel. Op grond van dezelfde criteria als bij patiënt A en B werd de werkdiagnose ‘minimal-change-nefrotisch syndroom’ gesteld. Ter bepaling van de vullingsstatus werd de ratio van de concentraties in de urine van kalium/(kalium + natrium) in de urine bepaald, deze bedroeg 0,85. Er werd dezelfde therapie gestart als bij patiënt A en B. Hiermee kwam het nefrotisch syndroom snel in remissie.

Differentiaaldiagnostiek.

Bij de differentiaaldiagnose van oedeem wordt onderscheid gemaakt tussen gelokaliseerd en gegeneraliseerd oedeem.2 Gelokaliseerd oedeem wordt meestal veroorzaakt door regionale belemmering van lymf- of bloedafvloed van extremiteiten, bijvoorbeeld door veneuze trombose of neoplasmata (zeldzaam bij kinderen). Gelokaliseerd oedeem kan ook optreden als lymfoedeem bij het syndroom van Turner. Daarnaast kunnen ook allergische reacties tot lokaal oedeem leiden. De lokalisatie is meestal het gelaat en de oogleden.2 Het oedeem bij allergische reacties ontstaat snel, in minuten tot uren, in tegenstelling tot het oedeem bij nefrotisch syndroom, dat in de loop van dagen tot weken ontstaat. Daarnaast treedt bij een allergische reactie nooit een grote gewichtstoename op.

Gegeneraliseerd oedeem kan zich initieel als lokaal oedeem manifesteren op verschillende plaatsen, afhankelijk van de houding en de mobiliteit van het kind. Hierbij zijn het gelaat en, bij jongens, het scrotum de voorkeursplaatsen. Gegeneraliseerd oedeem kan geclassificeerd worden naar orgaansysteem.2 Oedeem van cardiale origine gaat vrijwel altijd gepaard met andere tekenen van decompensatio cordis. Bij levercirrose met portale hypertensie staan icterus, ascites, ‘spider’-naevi en andere verschijnselen van leverfalen op de voorgrond. Multiorgaanfalen gaat gepaard met ernstig algemeen ziek-zijn en verschijnselen van de diverse aangedane orgaansystemen.

Bij oedeem van nefrogene origine kunnen wij onderscheid maken tussen oedeem bij het zuivere minimal-change-nefrotisch syndroom en oedeem bij glomerulonefritis met nefrotisch syndroom, zoals gezien wordt bij membraneuze en membranoproliferatieve glomerulonefritis. Bij glomerulonefritis treedt vrijwel altijd hematurie op, soms zonder, maar meestal met geringe tot matige proteïnurie. Daarbij treedt meestal hypertensie op. Bij nefrotisch syndroom daarentegen bestaat er altijd massale proteïnurie met als gevolg hypoproteïnemie, terwijl er meestal geen hematurie en hypertensie gevonden worden.

Kwasjiorkor, oedeem bij ondervoeding, wordt vooral gezien in de Derde Wereld en gaat gepaard met ondergewicht, huid- en haarafwijkingen, infecties en elektrolytstoornissen (hypokaliëmie). Een andere vorm van oedeem, het zogenaamde non-pitting oedeem, wordt gezien in de vorm van myxoedeem bij hypothyreoïdie, echter, dit symptoom komt alleen bij volwassenen voor.

Het optreden van oedeem samen met hypoalbuminemie als gevolg van renaal eiwitverlies is kenmerkend voor het nefrotisch syndroom.3 Men spreekt van nefrotisch syndroom bij een proteïnurie boven de 1 g/m2 lichaamsoppervlak/24 h en hypoalbuminemie onder de 25 g/l. Meestal is er ook hyperlipidemie.3 Bij een kind met lokaal of gegeneraliseerd oedeem kan men op eenvoudige wijze differentiëren tussen de verschillende oorzaken van oedeem. Op grond van een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en simpel urineonderzoek op eiwit kan de diagnose ‘nefrotisch syndroom’ al door de huisarts vermoed worden. Indien proteïnurie wordt geconstateerd, dient verwijzing naar een kinderarts plaats te vinden voor verdere diagnostiek en behandeling.

Pathofysiologie.

Het ontstaan van oedeem bij het nefrotisch syndroom werd in het verleden toegeschreven aan een te lage colloïd-osmotische druk als gevolg van hypoalbuminemie. Door de hypoalbuminemie treedt vocht uit de bloedvaten, waardoor oedeem en hypovolemie ontstaan. Door de hypovolemie worden het renine-angiotensine-aldosteronsysteem en het antidiuretisch hormoon geactiveerd, hetgeen tot natriumretentie in de nier leidt. Recentelijk werd deze verklaring in twijfel getrokken op grond van klinische observaties en laboratoriumbevindingen bij patiënten met oedeem op basis van nefrotisch syndroom en oedeem door andere oorzaken.4 Volwassenen met nefrotisch syndroom hebben vaak een toegenomen plasmavolume. Bij kinderen met een recidiverend nefrotisch syndroom gaat natriumretentie vooraf aan massale proteïnurie met hypoalbuminemie.5 Bij herstel van het nefrotisch syndroom bij deze kinderen gaat natriurese vooraf aan het verdwijnen van de proteïnurie.5 Deze observaties pleiten meer voor primaire natriumretentie door de nier dan voor secundaire retentie na hypoalbuminemie of hypovolemie. De primaire natriumretentie lijkt daarbij vooral in het distale nefron van de nier op te treden. Dit pleit voor een verminderd natriuretisch effect van atriumnatriuretisch peptide bij het nefrotisch syndroom.

Therapie.

Deze overwegingen hebben consequenties voor de therapie bij het nefrotisch syndroom, vooral in de acute fase. Tot nu toe werd, zoals bij patiënt A en B, primair intraveneus albumine gegeven om de hypoalbuminemie en de hypovolemie te bestrijden. Uit een recente meta-analyse blijkt het intraveneus toedienen van albumine bij hypoproteïnemie op een intensive-careafdeling bij voornamelijk volwassenen een verhoogd overlijdensrisico te geven.6-8 Hoewel de onderzochte patiëntengroep niet direct vergeleken kan worden met relatief niet-zieke kinderen met het nefrotisch syndroom, lijkt toediening van albumine alleen geïndiceerd bij klinische verschijnselen van intravasale hypovolemie.9 Het bepalen van de vullingsstatus van de patiënt kan echter moeilijk zijn. Onlangs opperden Van de Walle et al.10 dat de bepaling van een simpele ratio urineconcentraties van kalium/(kalium + natrium), als uiting van aldosteronactiviteit, een hulpmiddel kan zijn bij de beoordeling van de vullingsstatus bij het nefrotisch syndroom. Bij een waarde van de ratio onder de 0,4 lijkt albumine-infusie niet geïndiceerd.11 Albumine-infusie kan gevaarlijk zijn en leiden tot overvulling en hypertensie. Als er geen aanwijzingen zijn voor hypovolemie, is therapie met alleen prednison, en initieel een matig zoutbeperkt dieet, eventueel in combinatie met lis- en thiazidediuretica, aangewezen. Recentelijk werd in dit tijdschrift een uitgebreid overzicht gegeven van immunosuppressieve therapie bij minimal-change-nefrotisch syndroom.12

Dames en Heren, aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen hebben wij u willen laten zien dat bij kinderen met zwelling van oogleden en gelaat zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek en simpel urineonderzoek essentieel zijn voor het stellen van de juiste diagnose. Hiermee kan de diagnose ‘nefrotisch syndroom’ reeds door de huisarts gesteld worden. Snelle verwijzing naar een kinderarts is nodig om gerichte therapie te kunnen starten.

Literatuur

  1. Green M. The eyes. In: Bralow L, editor. Pediatricdiagnosis: interpretation of symptoms & signs in infants, children, andadolescents. Philadelphia: Saunders; 1992. p. 16-36.

  2. Friedman HH. General problems. In: Friedman HH, editor.Problem-oriented medical diagnosis. Boston: Little, Brown; 1987. p.1-19.

  3. Report of a workshop by the British Association forPaediatric Nephrology and Research Unit, Royal College of Physicians.Consensus statement on management and audit potential for steroid responsivenephrotic syndrome. Arch Dis Child 1994;70:151-7.

  4. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med1998; 338:1202-11.

  5. Vande Walle JG, Donckerwolcke RAMG, Isselt JW van, DerkxFHM, Joles JA, Koomans HA. Volume regulation in children with early relapseof minimal-change nephrosis with or without hypovolaemic symptoms. Lancet1995;346:148-52.

  6. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albuminadministration in critically ill patients: systematic review of randomisedcontrolled trials. BMJ 1998;317:235-40.

  7. Offringa M. Excess mortality after human albuminadministration in critically ill patients. BMJ 1998;317:223-4.

  8. Offringa M, Gemke RJBJ, Henny CP. Vergrote kans opoverlijden van ernstig zieke patiënten na behandeling met humaanalbumine? Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1855-8.

  9. Smorenburg CH, Wee PM ter, Gans ROB. Klinische toepassingvan albumine: indicaties nader bekeken.Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:719-23.

  10. Van de Walle JG, Donckerwolke RAMG. Pathogenesis andtreatment of nephrotic edema abstract. Pediatr Nephrol1998;12:C53.

  11. Van de Walle JG, Donckerwolcke RAMG, Greidanus TB, JolesJA, Koomans HA. Renal sodium handling in children with nephrotic relapse.Nephrol Dial Transplant 1996;11:2202-8.

  12. Branten AJW, Wetzels JFM. Immunosuppressieve behandelingvan patiënten met een nefrotisch syndroom op basis van‘minimal-change’-glomerulopathie. Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2832-8.