Een hitteberoerte op de warmste dag van het jaar

Patiënt A, een 88-jarige vrouw, met in de voorgeschiedenis COPD, diabetes mellitus type II en een mammacarcinoom waarvoor zij curatief was behandeld, werd binnengebracht op de SEH met een gedaald bewustzijn. In een week waarin de buitentemperatuur lokaal opliep tot 37,9 °C was zij aan het eind van de middag door de thuiszorgmedewerker aangetroffen in een snikhete slaapkamer; de binnentemperatuur was er 42 °C.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij dat de ademweg vrij was. Er was beiderzijds normaal vesiculair ademgeruis met een ademhalingsfrequentie van 30 keer/min. De perifere zuurstofsaturatie was 99% tijdens toediening van 4 l zuurstof/min via een neusbril. Patiënte was hemodynamisch instabiel met een wisselende polsfrequentie tussen de 90 en 150 slagen/min en een lage bloeddruk van gemiddeld 95/40 mmHg. Het bewustzijn was sterk verminderd, met een EMV-score (Glasgow-comaschaal) van E1M2V1. Patiënte had isocore, op licht reagerende pupillen en er waren geen aanwijzingen voor lateralisatie. Bij het overige lichamelijk onderzoek vonden wij, behoudens een lichaamstemperatuur van 42,2 °C, geen relevante afwijkingen.

Vanwege het gedaalde bewustzijn intubeerden wij patiënte en beademden haar kunstmatig. Wij dienden patiënte intraveneus isotone vloeistoffen toe en koelden haar direct met ijskompressen en natte doeken.

Een blanco CT-scan en een CT-angiografie van het cerebrum lieten geen intracerebrale bloedingen of verse ischemie zien. Ook lieten de CT-beelden geen afwijkingen zien die pastten bij een A.-basilaristrombose. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren niet bijdragend. Wij namen patiënte op met de diagnose ‘hitteberoerte’ op de afdeling Intensive Care. Wij koelden haar verder met een koelpak (‘criticool’).

De volgende dag was de lichaamstemperatuur van patiënte gedaald tot 37,7 °C. Ze was helderder, met een EMV-score van E4M6V2. Daarop detubeerden wij patiënte. Daarna viel ons op dat patiënte een dysartrie en een ataxie had. Hierop maakten wij een MRI-scan van het cerebrum die links in de pons een gebied met een hyperintens signaal liet zien; een afwijking die bij recente ischemische schade past. Deze ischemie is waarschijnlijk ontstaan door cerebrale hypoperfusie als gevolg van een verlaagd effectief circulerend volume tijdens de hitteberoerte.

In de dagen daarna bleef het neurologische beeld van patiënte onveranderd. Op dag 5 van de opname plaatsten wij patiënte over naar de verpleegafdeling. Korte tijd later werd ze respiratoir insufficiënt op basis van een asthma cardiale. Weloverwogen besloten wij patiënte niet opnieuw op te nemen op de afdeling Intensive Care, waarna zij in alle rust is overleden.

Beschouwing

Een hitteberoerte kennen we in twee vormen: de inspanningsgebonden en de klassieke, niet-inspanningsgebonden hitteberoerte. Bij een inspanningsgebonden hitteberoerte overstijgt de toegenomen warmteproductie door overmatige lichamelijke inspanning de warmteafgifte van het lichaam. Bij een klassieke hitteberoerte blijft de endogene warmteproductie op een normaal niveau, maar belemmert een hoge omgevingstemperatuur de afgifte van warmte.

(Patho)fysiologie

Een hitteberoerte ontstaat wanneer de compensatoire mechanismen van het lichaam niet meer kunnen voorkomen dat de kerntemperatuur stijgt. De stijging van de kerntemperatuur leidt vervolgens tot een systemische inflammatoire respons. Deze processen tezamen vormen een vicieuze cirkel die kan uitmonden in multi-orgaanfalen (figuur).1

Figuur

Fysiologische thermoregulatie en de pathofysiologische processen van hitteberoerte.

Fysiologische thermoregulatie

Wanneer perifere en centrale, in de hypothalamus gelegen, thermoreceptoren een hoge lichaamstemperatuur detecteren worden mechanismen geactiveerd die stijging van de kerntemperatuur tegengaan. Zo verhoogt de zweetproductie, treedt perifere vasodilatatie op en neemt het hartminuutvolume toe. Hierdoor verplaatst het lichaam het verwarmde bloed van de centrale naar de perifere circulatie om de centrale lichaamstemperatuur niet verder te laten stijgen. In de fysiologische situatie wordt het verlies van vocht door overmatig zweten gecompenseerd doordat men dorst krijgt en meer gaat drinken.1

Pathologische situatie

Wanneer overmatig zweten onvoldoende wordt gecompenseerd door een grotere vochtinname, leidt dit tot verlaging van het effectief circulerend volume. Hierdoor verlaagt ook het hartminuutvolume. Door de perifere vasodilatatie wordt het lage effectief circulerend volume verplaatst van centraal naar perifeer, waardoor de centraal-veneuze druk verder daalt en de centrale orgaanperfusie afneemt. Persisterende ondervulling verhindert effectieve warmteafgifte en leidt tot verdere circulatoire collaps. Bij hitteberoerte, leidt deze decompensatie van de thermoregulatie tot een systemische inflammatoire respons die kan uitmonden in multi-orgaanfalen.1

Ziektebeeld

Definities

Er bestaan verschillende syndromen die door hitte worden veroorzaakt (tabel 1). Van deze syndromen is hitteberoerte de ernstigste klinische uiting. Een hitteberoerte wordt gekenmerkt door een combinatie van hyperthermie (kerntemperatuur > 40 °C), een encefalopathie en een anamnese van blootstelling aan een hoge omgevingstemperatuur of overmatige inspanning. Daarbij mogen er geen aanwijzingen zijn voor een infectieuze oorzaak.1

Tabel 1

Definities van syndromen die door hitte worden veroorzaakt7

Symptomen

Encefalopathie is, naast de hoge lichaamstemperatuur, het hoofdkenmerk van een hitteberoerte. Vroege symptomen van oververhitting zijn vaak cognitieve dysfunctie, zoals stoornissen op het gebied van aandacht, geheugen, kennis, redeneren, begrip en het probleemoplossend vermogen.2 Andere neurologische manifestaties van hitteberoerte variëren van delier, duizeligheid, verwarring en agitatie tot insulten, incontinentie en een comateuze toestand. In de literatuur wordt uitgebreid beschreven dat neurologische symptomen na de acute fase van hitteberoerte kunnen aanhouden. Cerebellaire disfunctie komt vaak voor. Ataxie, dysartrie en coördinatieproblemen zijn daarvan de meest voorkomende symptomen.

In de ernstigste gevallen kan een hittebroerte leiden tot multi-orgaanfalen met coagulopathie, lever- en nierfalen, rabdomyolyse, cardiale complicaties en respiratoire insufficiëntie op basis van pulmonaal oedeem of ARDS. Door patiënten met een hitteberoerte in een vroeg stadium te behandelen kunnen deze ernstige complicaties mogelijk voorkomen worden.3,4

Risicofactoren en risicogroepen

Nederland krijgt steeds meer met hittegolven te maken. Een hittegolf is een periode van ≥ 5 opeenvolgende zomerse dagen (maximumtemperatuur ≥ 25,0 °C), waarvan ≥ 3 dagen tropisch zijn (maximumtemperatuur ≥ 30,0 °C). Het jaar 2018 telde 2 formele hittegolven; 15-27 juli en 29 juli-7 augustus. Met een etmaalgemiddelde temperatuur van 18,9 °C in De Bilt was de zomer van 2018 de warmste sinds 1901. Onze patiënte werd binnengebracht op de SEH op één van de warmste dagen van dat jaar.

Ouderen en jonge kinderen lopen het hoogste risico op een hitteberoerte (tabel 2). Ouderen hebben een verminderd thermoregulatoir vermogen vanwege een minder sterke dorstprikkel en een verminderde zweetproductie. Tijdens een recente hittegolf overleden 1.687 80-plussers in één week; dat zijn 300 personen meer dan in een zomerweek zonder hittegolf. Hierbij lopen patiënten met comorbiditeit, zoals hartfalen en diabetes mellitus, en polyfarmacie het hoogste risico, in het bijzonder wanneer zij diuretica, antipsychotica, anticholinergica of antidepressiva gebruiken.5

Tabel 2

Epidemiologische en klinische kenmerken van patiënten met inspanningsgebonden en klassieke, niet-inspanningsgebonden hitteberoerte1

Jonge kinderen lopen vooral risico door hun verminderde zweetproductie, relatief grote lichaamsoppervlak ten opzichte van hun lichaamsvolume, onderontwikkelde thermoregulatie en een relatief laag effectief circulerend volume in verhouding tot hun lichaamsgrootte.1

Behandeling

Preventie

De beste ‘behandeling’ van hitteberoerte is preventie. De klassieke hitteberoerte kan voorkomen worden door goede hydratie en door in koele ruimtes te verblijven op de heetste momenten van de dag. De inspanningsgebonden hitteberoerte kan voorkomen worden door het niveau van inspanning aan te passen aan de omgevingstemperatuur en het niveau van fitheid. Daarnaast zijn bij sporters een goede acclimatisering (door aan warme omstandigheden te wennen treedt vochtretentie op en wordt de zweetproductie efficiënter) en het gebruik van warmte-doorlatende kleding van belang.6

Het verblijven in gekoelde ruimtes, al dan niet met airconditioning, is de belangrijkste beschermende factor tegen hittegolf-gerelateerde morbiditeit.8 Ook zijn deelname aan sociale activiteiten en sociale controle belangrijke beschermende factoren. Juist tijdens hittegolven is het van belang dat naasten, zorgprofessionals en maatschappelijk werkers nauw contact onderhouden met ouderen en andere kwetsbare individuen. Extra aandacht moet uitgaan naar patiënten met chronisch hartfalen die vaak restricties hebben qua vocht- en zoutinname. Het verhoogde vochtverlies tijdens warm weer maakt hen extra kwetsbaar. Het is aan te raden om de vochtinname, urineproductie en het gewicht van patiënten met chronisch hartfalen intensiever te monitoren tijdens hittegolven en de medicatie hier zonodig op aan te passen.8

Interventies

De hoeksteen van de behandeling van patiënten met een hitteberoerte is het agressief koelen van de patiënt. Daarmee moet al in de pre-hospitale fase worden begonnen. Verschillende koelmethoden dienen simultaan te worden ingezet om onnodig tijdverlies te voorkomen.1,9

Breng om te beginnen de patiënt naar een koelere plek. Maak gebruik van verdamping door de patiënt te ontkleden, de huid nat te maken en eventueel een ventilator te gebruiken. Daarnaast kan men gebruikmaken van warmtegeleiding door koude natte lappen, ‘gel-pads’ of ‘ice-packs’ op de huid aan te brengen, bij voorkeur in de buurt van de grote bloedvaten in de lies, oksel en nek. Het toedienen van normoterme of gekoelde infuusvloeistoffen zorgt naast afkoeling ook voor herstel van het effectief circulerend volume. Het is niet duidelijk welke lichaamstemperatuur bij het koelen van de patiënt moet worden nagestreefd. In het algemeen wordt een streeftemperatuur < 39 °C aangehouden.9

Hoewel onderdompeling in ijswater een nog effectievere koelmethode is, wordt deze methode niet toegepast bij de klassieke hitteberoerte bij de oudere patiënt. Deze methode gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit bij deze patiëntengroep.10 Er is weinig literatuur over de toepassing van moderne koelapparatuur zoals centrale koelkatheters of koelpakken bij patiënten met een hitteberoerte. Gezien de ervaring met deze moderne apparatuur bij andere indicaties, is het te verwachten dat deze van toegevoegde waarde zijn bij de behandeling van patiënten met een hitteberoerte. Bij het koelen van patiënten met een hitteberoerte is geen plaats voor antipyretica en dantroleen; wel voor sedativa of spierverslappers indien onrust of spieractiviteit – zoals bij rillen – leiden tot een verhoogde endogene warmteproductie.11

Dames en Heren, doordat hittegolven vaker voorkomen en de vergrijzing toeneemt is te verwachten dat de incidentie van hitteberoerte in Nederland de komende decennia zal stijgen. Preventie, vroege herkenning en snelle behandeling van patiënten met hitteberoerte zijn essentieel om complicaties en sterfte zo veel mogelijk te voorkomen.