Een hevig spugende zuigeling met profuse diarree
Open

Enterocolitis door niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie
Casuïstiek
26-03-2014
Esther van Puffelen, A.W. (Wilma) Vriesman, Amerik C. de Mol en Yvonne M. Roosen

Achtergrond

‘Food protein-induced enterocolitis’ is een manifestatie van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie, gekenmerkt door intens spugen en profuse diarree. Deze reactie wordt vaak niet herkend als koemelkallergie.

Casus

Wij zagen een 6 weken oud, flesgevoed meisje dat veelvuldig spuugde, diarree had en groeivertraging vertoonde. Deze symptomen verdwenen na het geven van koemelkvrije voeding. Bij een niet-geblindeerde provocatietest met koemelk kreeg ze drie kwartier na de laatste dosis koemelk profuse diarree en spugen met hypovolemische shock tot gevolg. De bepaling van specifiek IgE voor koemelk was negatief.

Conclusie

Bijzonder in deze casus is de hevige, maar relatief late reactie op de provocatietest. Bij een acuut zieke zuigeling met spugen, diarree en bleekheid – die zelfs kan resulteren in shock – moet gedacht worden aan food protein-induced enterocolitis op basis van niet-IgE-gemedieerde allergie. Deze symptomen beginnen pas 2 tot 3 uur na expositie en verdwijnen na eliminatie van het causale product.

Inleiding

Een van de manifestaties van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie is ‘food protein-induced enterocolitis syndrome’ (FPIES). Hierbij vertonen kinderen intens spugen met een profuse diarree en soms hypovolemische shock. Deze symptomen worden veelal niet herkend als FPIES, zoals deze casus laat zien.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een à terme geboren, dysmatuur meisje met een geboortegewicht van 2210 g (< -2,5 SD), werd op de leeftijd van 6 weken op de Spoedeisende Hulp gezien in verband met veel spugen en diarree. Onder de werkdiagnose ‘dehydratie ten gevolge van gastro-enteritis’ volgde opname gedurende 12 uur voor rehydratie met orale rehydratieoplossing (ORS).

Na 4 dagen werd ze heropgenomen, opnieuw met veelvuldig spugen en diarree. Wij zagen een bleek, dystroof kind met een anemie (Hb: 5,8 mmol/l) en een metabole acidose (pH: 7,21). Haar gewicht was 2545 g (< -2,5 SD).Vanwege persisterend spugen en diarree ontstond twijfel over de werkdiagnose ‘gastro-enteritis’. Na het uitsluiten van onder andere een urineweginfectie en renale tubulaire acidose werd gedacht aan vlokatrofie na een gastro-enteritis, koemelkallergie of malabsorptie anderszins. Er werd gestart met voeding op basis van vrije aminozuren vanwege groeivertraging. De symptomen verminderden daarop binnen enkele uren.

Bij poliklinische controle 1 week later vertoonde patiënte geen spugen of diarree meer. Haar gewicht was toegenomen tot 3020 g. Na de acute fase werd gestart met intensief gehydrolyseerde voeding omdat koemelkallergie nog niet uitgesloten was.

De uitslagen van de koemelk-specifieke-IgE-bepaling en van een huidpriktest waren negatief. Om koemelkallergie uit te sluiten werd een open provocatie verricht op de leeftijd van 7 maanden. Tijdens het verhogen van de doseringen koemelk had patiënte geen klachten. Drie kwartier na de laatste dosis van 100 ml begon ze enorme hoeveelheden te spugen en kreeg ze profuse diarree. Ze werd bleek, slap en tachycard, waarvoor een intravasculaire vulling met NaCl 0,9%, hydrocortison en clemastine werd gegeven. Na enkele uren was ze in goede klinische conditie. Hiermee werd de diagnose ‘FPIES op basis van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie’ waarschijnlijk geacht.

Met intensief gehydrolyseerde voeding groeide patiënte goed; haar gewicht bleef op de -1 SD-curve. Op 1-jarige leeftijd werd een niet-geblindeerde sojaprovocatietest verricht om een soja-allergie uit te sluiten, omdat niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie vaak voorkomt in combinatie met soja-allergie. Tijdens de test begon ze te spugen en kreeg ze diarree, dus mogelijk had zij ook een niet-IgE-gemedieerde soja-allergie. Een herhaalde sojaprovocatietest op de leeftijd van 2,5 jaar verliep zonder klachten. Voedingsmiddelen, anders dan koemelk, werden probleemloos geïntroduceerd. De koemelkprovocatietest werd vanwege sociale omstandigheden pas op 3-jarige leeftijd herhaald. Deze verliep zonder problemen.

Beschouwing

Bij deze zuigeling werd koemelkallergie onwaarschijnlijk geacht op grond van het klinische beeld in combinatie met negatieve uitslagen van de koemelk-specifiek-IgE-bepaling en de huidpriktest, maar die conclusie was niet terecht. Er werd niet direct gedacht aan FPIES op basis van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie, waardoor de klinische conditie van onze patiënte achteruitging en zij pas na een tweede episode de juiste therapie kreeg. Wat in deze casus opvalt, is de zeer hevige, maar relatief late reactie op de provocatietest.

Symptomen van FPIES

Patiënten met FPIES komen in 75% van de gevallen als zeer zieke zuigelingen in het ziekenhuis, waar aanvankelijk gedacht wordt aan sepsis, ernstige gastro-enteritis, necrotiserende enterocolitis, Hirschsprung-enterocolitis, invaginatie of volvulus. Klassieke symptomen zijn hevig spugen en profuse diarree met bleekheid. In ernstige gevallen kan dit grote vochtverlies leiden tot hypotensie, lethargie en shock; dit komt voor bij 15-20% van de patiënten met FPIES. Metabole ontregeling en voorbijgaande methemoglobinemie zijn beschreven.1-3

In het dunnedarmslijmvlies van patiënten met dit syndroom worden infiltratie van ontstekingscellen en vlokatrofie gezien.4 Tumornecrosefactor(TNF)-α en ‘transforming growth factor’(TGF)-β spelen mogelijk een pathofysiologische rol. Een te hoge secretie van TNF-α door T-cellen zou leiden tot verhoogde permeabiliteit van de darmmucosa met toegenomen passage van antigenen door de darmmucosa. Dit leidt tot activatie van antigeenspecifieke lymfocyten.5 TGF-β heeft een beschermend effect. Bij een aantal patiënten met FPIES wordt bij dunnedarmbiopsie een vermindering van type I TGF-β-receptoren gevonden.6

De meest voorkomende producten die dit syndroom veroorzaken zijn koemelk en soja; de helft van de patiënten met niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie heeft tevens een soja-allergie.7 Ook vis, ei, rijst, maïs, kip en kalkoen kunnen FPIES veroorzaken.1 Aangezien er alleen casussen beschreven zijn van kinderen met kunstvoeding, lijkt borstvoeding mogelijk een beschermende factor te zijn voor FPIES.

Provocatietest

Een provocatietest – bij voorkeur dubbelblind – is het enige juiste diagnosticum. Wij hebben bij onze patiënte koemelk-specifiek IgE bepaald en een huidpriktest verricht in de veronderstelling dat dit ons verder zou helpen. Dit was onjuist: bepaling van koemelk-specifiek IgE en een huidpriktest zijn hiervoor niet zinvol.4 De sensitiviteit en specificiteit zijn laag en bovendien betekent een positieve uitslag voor allergeen-specifiek IgE dat er sensibilisatie is, wat niet altijd een allergie inhoudt. Bepaling van het allergeen-specifieke IgE is alleen zinvol voor het identificeren van het onderliggende werkingsmechanisme.8

Recente literatuur wijst uit dat de meeste kinderen met niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie pas na hoge doseringen koemelk na 2 tot 3 uur een reactie vertonen. Hier moet de provocatietest op aangepast worden.4,7 Beschreven is dat 60 tot 75% van de kinderen op de leeftijd van 18 maanden tot 2 jaar tolerant is voor koemelk.4,9,10 Tolerantie moet onderzocht worden met een koemelkprovocatietest vanaf de leeftijd van 18 maanden.

Therapie

De acute behandeling van FPIES is rehydratie. Glucocorticoïden, gericht op de vermeende T-celreactie, zijn geïndiceerd bij patiënten met een heftige allergische reactie of zo’n heftige reactie in hun voorgeschiedenis. Als causale behandeling moet de patiënt intensief gehydrolyseerde kunstvoeding op basis van caseïne of wei-eiwit krijgen. Voeding op basis van vrije aminozuren, zoals bij onze patiënt werd gegeven, is niet noodzakelijk.1,7,9 Bij onze patiënt werd hiervoor gekozen – waarschijnlijk onnodig –vanwege de zeer slechte groei met verdenking op secundaire vlokatrofie.

Soms krijgen patiënten met een voedselallergie bij wie het risico van anafylaxie bestaat een epinefrine-autoinjector voorgeschreven. Bij kinderen met FPIES is het echter onjuist om epinefrine intramusculair toe te dienen in de thuissituatie.7

Voor zover bij ons bekend is, zijn wij de eersten die dit ziektebeeld beschrijven in de Nederlandse literatuur. Bij een zieke zuigeling met spugen, diarree, bleekheid, lethargie en dehydratie moet u denken aan ‘food protein-induced enterocolitis syndrome’ op basis van niet-IgE-gemedieerde allergie voor koemelk. Bij een provocatietest beginnen de symptomen 2 tot 3 uur na expositie. Eliminatie van het allergeen leidt tot snel herstel.

Leerpunten

  • Intens spugen en profuse diarree met bleekheid bij een zuigeling? Denk aan ‘food protein-induced enterocolitis’ (FPIES) op basis van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie.

  • Bij het vermoeden van koemelkallergie moet een provocatietest verricht worden; bepaling van IgE en huidpriktesten zijn niet geschikt om koemelkallergie vast te stellen.

  • Patiënten met een niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie kunnen zeer heftig reageren op de provocatietest met veelvuldig spugen, diarree, bleekheid en hypotensie met shock als gevolg van dehydratie.

  • Deze reactie begint pas 2 tot 3 uur na inname en bij hogere doseringen van koemelk dan bij patiënten met IgE-gemedieerde koemelkallergie.

  • Behandeling van FPIES bestaat uit rehydratie met intraveneus vocht en eventueel glucocorticoïden; geef daarna intensief gehydrolyseerde voeding.


Literatuur

  1. Boné J, Claver Á, Guellar I, Plaza AM. Allergic proctocolitis, food-induced enterocolitis: immune mechanisms, diagnosis and treatment. Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37:36-42 Medline. doi:10.1016/S0301-0546(09)70250-2

  2. Maloney J, Nowak-Wegrzyn A. Educational clinical case series for pediatric allergy and immunology: allergic proctocolitis, food protein-induced enterocolitis syndrome and allergic eosinophilic gastroenteritis with protein-losing gastroenteropathy as manifestations of non-IgE-mediated cow's milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:360-7 Medline. doi:10.1111/j.1399-3038.2007.00561.x

  3. Murray KF, Christie D. Dietary protein intolerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhea. J Pediatr. 1993;122:90-2 Medline. doi:10.1016/S0022-3476(05)83495-X

  4. Leonard SA, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: an update on natural history and review of management. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95-101 Medline. doi:10.1016/j.anai.2011.06.004

  5. Heyman M, Darmon N, Dupont C, et al. Mononuclear cells from infants allergic to cow's milk secrete tumor necrosis factor alpha, altering intestinal function. Gastroenterology. 1994;106:1514-23 Medline.

  6. Chung HL, Hwang JB, Park JJ, Kim SG. Expression of transforming growth factor beta1, transforming growth factor type I and II receptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine in infants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:150-4 Medline. doi:10.1067/mai.2002.120562

  7. Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:149-56 Medline. doi:10.1016/j.jaci.2004.09.033

  8. Richtlijn Diagnostiek van Koemelkallergie bij kinderen in Nederland. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2012.

  9. Sopo SM, Giorgio V, Dello Iacono I, Novembre E, Mori F, Onesimo R. A multicentre retrospective study of 66 Italian children with food protein-induced enterocolitis syndrome: different management for different phenotypes. Clin Exp Allergy. 2012;42:1257-65 Medline. doi:10.1111/j.1365-2222.2012.04027.x

  10. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow’s milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:647-53 Medline. doi:10.1016/j.jaci.2010.12.1105