Een 'goedaardig' meningioom

Zie ook het artikel op bl. 2160.

Dames en Heren,

Anders dan gewoonlijk wordt verondersteld, is het ziektebeloop van patiënten met een goedaardig intracranieel meningioom niet altijd even probleemloos. Recentelijk werd dit nog eens onderstreept na analyse van gegevens uit circa 1000 ziekenhuizen die deelnemen aan de ‘National cancer data base’ van het American College of Surgeons.1 De algemene 5-jaarsoverleving onder meer dan 9000 patiënten bleek slechts 70. De voor de hand liggende oorzaak van een meningioomrecidief is dat het niet lukt een werkelijk complete excisie te bewerkstelligen, ondanks grote verbeteringen bij de schedelbasischirurgie. Het beleid na een niet-radicale resectie is wereldwijd in het algemeen expectatief. In 12 van de 13 Nederlandse neurochirurgische centra volgt men dit beleid, alhoewel gaandeweg vaker de indicatie tot vroegtijdig nabestralen wordt gesteld. Graag willen we aan de hand van 4 ziektegeschiedenissen enkele afwegingen voor het voetlicht brengen die een rol spelen bij het (behandelings)advies aan de patiënt, waarbij twee vragen centraal staan: hoe ver moet men gaan in het streven naar radicale excisie, en wanneer moet men meteen al een vorm van nabestraling entameren?

Patiënt A, een vrouw van 40 jaar, presenteerde zich met een gegeneraliseerde epileptische aanval. Het neurologisch onderzoek leverde geen afwijkingen op, maar beeldvormend onderzoek van de hersenen toonde een tumor cerebri, mediaal in de rechter fossa temporalis gelegen. In samenwerking met de kaakchirurg verrichtten wij een laagtemporale craniotomie na zygomatomie; de tumor kon zo op het oog volledig worden verwijderd. De zeer brede aanhechting op de schedelbasis werd zorgvuldig gecoaguleerd; alleen ter hoogte van de sinus cavernosus was terughoudend opereren geboden, zodat het om een verwijdering met Simpson-stadium III ging (tabel).2 Histologisch onderzoek bevestigde de diagnose ‘meningioom, WHO-graad I’. Het postoperatieve beloop was voorspoedig en MRI-onderzoek liet geen aanwijzing voor een tumorrest zien. Voorlopig zal jaarlijks ter controle MRI worden verricht. Patiënte verzorgt haar gezin met drie jonge kinderen weer als voorheen.

Patiënt B, een 24-jarige vrouw, bemerkte 7 weken voor de latere behandeling een plotseling beginnende en progressieve visusdaling van het rechter oog. Neurologisch onderzoek toonde een visus van rechts 0,01 en links 0,8. Perimetrisch onderzoek was rechts niet mogelijk en toonde links een intact gezichtsveld. Verder werden bij neurologisch en ook endocrinologisch onderzoek geen afwijkingen gevonden. Aanvankelijk werd aan een neuritis optica gedacht. De beeldvormende diagnostiek met MRI toonde echter een grote suprasellaire tumor op het planum sphenoidale met verplaatsing van het opticuscomplex. Via een bifrontale craniotomie lukte slechts een subtotale excisie van de tumor: Simpson-stadium IV (zie de tabel). De discrepantie tussen de vastheid van de tumor en de weekheid en lintvormige afplatting van de rechter oogzenuw en het chiasma opticum was te groot voor een veilige dissectie; voor de linker N. opticus was resectie echter relatief veilig en goed uitvoerbaar. Ook kon de hypofysesteel worden gespaard. Histologisch onderzoek bevestigde dat het om een meningioom (WHO-graad I) ging.

Reeds in de dagen na de operatie herstelde de visus rechts zich tot 0,8 en links tot 1,0. Bij poliklinisch vervolgonderzoek was ook de visus rechts 1,0, met nog een gezichtsvelddefect nasaal boven. De hypofysefunctie was intact gebleven. Er volgde, vanwege de solide meningioomrest aan het chiasma opticum bij deze jonge patiënte, conventionele radiotherapie: 54 Gy in dagelijkse fracties van 2 Gy. Een jaar na de bestraling ontwikkelde zich echter een insufficiëntie van uiteindelijk alle assen van de adenohypofyse. Daarvoor krijgt patiënte nu suppletie. Zij werkt weer halve dagen en zal, aanvankelijk jaarlijks, met behulp van MRI worden vervolgd.

Patiënt C, een 41-jarige vrouw, presenteerde zich eveneens met een epileptische aanval. Het bleek dat zij al enige tijd korte perioden van afwezigheid (‘droomgevoel’) had ervaren. Het neurologisch onderzoek bracht geen bijzonderheden aan het licht, maar bij MRI-onderzoek bleek links mediaal in de middelste schedelgroeve een tumor cerebri aanwezig die sterk aan meningioom deed denken (figuur a). Patiënte onderging een craniotomie ter hoogte van het linker pterion. Gezien de grote kans op neurologische morbiditeit bij een poging tot complete excisie, waarvan de radicaliteit bovendien bij deze lokalisatie zeer onzeker blijft, werd met patiënte afgesproken dat niet zou worden getracht het in de sinus cavernosus gelegen gedeelte van de tumor te verwijderen (Simpson-stadium IV). De operatie verliep routinematig en patiënte kon kort na de operatie het ziekenhuis verlaten in onveranderd goede conditie. Histologisch onderzoek leidde tot de conclusie ‘meningioom, WHO-graad I’. Postoperatief MRI-onderzoek toonde de tumorrest in de sinus cavernosus (zie figuur b). Aanvankelijk adviseerden wij na te behandelen met radiochirurgie; maar aangezien de smalle, langgerekte uitlopers van de tumor in de dura mater een uit radiochirurgisch oogpunt ongunstige configuratie betekenden, werd het behandelplan gewijzigd ten gunste van conventionele radiotherapie. Bovendien werd aldus vermeden dat de in de sinus cavernosus verlopende hersenzenuwen een volle radiochirurgische dosis zouden krijgen, met alsnog een aanzienlijke kans op functionele schade. Patiënte werkt nu weer volledig als beleidsmedewerker bij een semi-overheidsinstelling en zorgt voor haar twee jonge kinderen, maar is zelf niet tevreden. Zij kan minder aan dan voorheen. Op gezette tijden, vooralsnog jaarlijks, zal controle plaatsvinden.

Patiënt D, een bijna 75-jarige vrouw, presenteerde zich met progressieve hoofdpijn en wekelijkse epileptische verschijnselen. Er waren geen neurologische uitvals- of lateralisatieverschijnselen. Het MRI-beeld deed nog het meest denken aan een meningioom in de fossa temporalis rechts met veel oedeemontwikkeling in de temporale en pariëtale kwab met de bijbehorende massawerking. Nadat patiënte was ingesteld op anti-epileptische medicatie deden de toevallen zich niet meer voor. Ook de hoofdpijn werd effectief tegengegaan met hersenoedeembestrijdend dexamethason. Vanwege haar ernstig aangedane cardiopulmonale conditie bij een hoge leeftijd was chirurgische behandeling op voorhand geen aantrekkelijke optie; feitelijk ging het dus om Simpson-stadium V. Zonder het histologische bewijs dat het ook inderdaad om een meningioom ging, werd radiochirurgie geadviseerd. Patiënte ging akkoord en werd stereotactisch bestraald via een collimator van 20 mm met een eenmalige dosis variërend van 18 Gy op de periferie van de tumor tot een maximum van 22,5 Gy centraal. Nog dezelfde dag kon zij weer naar huis.

Twee jaar na de radiochirurgie is weliswaar de tumor in volume afgenomen, maar is het oedeem nog steeds van dien aard dat corticosteroïden nodig zijn. Patiënte woont zelfstandig, krijgt enige mantelzorg en wordt ongeveer tweemaandelijks poliklinisch gezien.

De incidentie van meningiomen is ongeveer twee per 100.000 per jaar en neemt toe met de leeftijd. Er is een distributiepiek tussen het 50e en 70e jaar, bij gemiddeld 59 jaar. Circa 20 van alle primaire hersentumoren zijn meningiomen en voor vrouwen is dit percentage zelfs 38.3 4 Histologisch is ongeveer 10 van de meningiomen óf atypisch (WHO-graad II), óf anaplastisch (WHO-graad III). Voor deze tumoren lijkt er een communis opinio te bestaan over een beleid van maximale excisie gevolgd door radiotherapie.5-10

Heel wat complexer zijn de afwegingen bij het benigne meningioom, zoals wij met de 4 ziektegeschiedenissen illustreerden. Al onze beleidsbeslissingen grijpen terug op retrospectieve analysen met alle bias en onzekerheden van dien.

De rol van chirurgie

De logische eerste keus voor de behandeling van de meeste meningiomen is microchirurgische excisie. Alleen bij oudere patiënten (te denken valt aan een leeftijd > 70 jaar) met een niet te groot meningioom (als arbitraire grens kan 2 cm gelden) lijkt een observerend beleid met een jaarlijkse MRI- of eventueel CT-scan een goed alternatief totdat zich symptomatische massawerking voordoet, al dan niet door oedeemvorming.11 12 In artikelen over grotere groepen chirurgiepatiënten wordt melding gemaakt van gelukte complete excisies in globaal 65-80 van de gevallen.10 13 Vooral de lokalisatie bepaalt de kans van slagen: voor convexiteitsmeningiomen is die 96 en voor sommige schedelbasismeningiomen slechts 28. Zelfs na complete excisie blijkt de 10-jaarsrecidiefkans altijd nog 20-25 te bedragen. Na incomplete excisie blijkt er na 10 jaar een tumorprogressie te zijn bij globaal 60 van de geopereerden, een percentage dat oploopt tot 90 na 15 jaar.10 13-15 De sterfte door chirurgie bedraagt rond de 4; de morbiditeit toont een grotere spreiding, van 14-48.10 11 14

Begrijpelijkerwijs is de kans op complicaties bij een convexiteitsmeningioom zonder betrokkenheid van sinussen klein, terwijl in het geval van een meningioom in de sinus cavernosus nieuwe hersenzenuwuitval eerder regel dan uitzondering is. Ook neemt de complicatiekans toe bij een tweede of volgende operatie. Verder blijkt een tumorrecidief met onveranderde histologische kenmerken een voorspellende waarde te hebben voor een verminderde overlevingsduur.14

De rol van radiotherapie

Adjuvante radiotherapie is effectief gebleken. Na een incomplete resectie gevolgd door radiotherapie bestaat er na 10 jaar een progressie bij globaal 20 van de behandelde patiënten.6 7 15-18 Voor een subgroep van na 1980 die was bestraald met meer dan 52 Gy bedroeg de progressievrije 5-jaarsoverleving zelfs 93.7 De kans op door de radiatie geïnduceerde complicaties, zoals opticusneuropathie, lijkt met de huidige technieken hooguit 4.7 19 20 Als echter de hypofyse in het bestralingsveld komt te liggen, moet men ook bij een prudent fractioneringsschema rekening houden met functieverlies op langere termijn. Patiënt B en C, beiden met een macroscopische tumorrest, werden bestraald. Bij patiënt A, zonder macroscopisch restant, werd voor een expectatief beleid gekozen vanwege het risico van schade aan de hypofyse. Misschien is gefractioneerde stereotactische bestraling die de hypofyse spaart uiteindelijk een betere keus.

De rol van radiochirurgie

Ook radiochirurgie - in de zin van een stereotactisch toegediende, relatief hoge bestralingsdosis in één fractie - is effectief gebleken bij de behandeling van (rest)meningiomen met een diameter van maximaal 3 cm. Radiochirurgie bleek effectief als primaire behandeling (dus in plaats van excisie) en tevens als adjuvante therapie na incomplete excisie of bij een recidief.21 Bij patiënt D werd zonder histologische diagnose gekozen voor radiochirurgie als primaire behandeling. Het doel was daarbij stabilisatie van het klinisch beeld en stagnatie van verdere tumorgroei. Blijkens een vervolgonderzoek van patiënten 5 tot 10 jaar na radiochirurgie werd dit doel bereikt bij 93; slechts bij 7 van 99 patiënten was alsnog resectie nodig.21

Complicaties in de vorm van nieuwe neurologische uitval deden zich gemiddeld 3 tot 31 maanden na de radiochirurgie voor bij 5 van de patiënten. Er was geen sterfte. Relevant is dat de morbiditeit na radiochirurgie hoger is dan na gefractioneerde bestraling. Bij lokalisaties aan de voorste schedelbasis meldt men zelfs 12-23 nieuwe neuropathieën van de N. opticus, N. oculomotorius en N. trigeminus.22-24 Bij dorsocaudale schedelbasislokalisaties lopen de onderste hersenzenuwen een vergelijkbaar risico.25

Onze indicatiestelling voor radiochirurgie is terughoudend; niet alleen vanwege de grotere morbiditeit, in het bijzonder bij schedelbasistumoren, maar ook omdat er zich tumornestjes op afstand in de hersenvliezen kunnen bevinden.26 27 Deze al dan niet zichtbare uitlopers zullen buiten het scherp begrensde stereotactische doelgebied komen te liggen. In de huidige Rotterdamse situatie, met faciliteiten voor de zogenaamde ‘X-knife’ (met een circulaire collimator) en ‘X-plan’ (met mini-‘multileaf’-collimator), kunnen meningioomresten worden behandeld met stereotactische bestraling in een conventioneel fractioneringsschema voor een groter volume, terwijl functioneel belangrijk weefsel als de hypofyse gericht voor straling gevrijwaard kan worden.

Dames en Heren, de grootste gemene deler van het door ons gevoerde beleid was: ‘Chirurgie moet zo radicaal zijn als nog veilig is.’ Dit zijn woorden van Simpson uit 1957. Na een excisie met Simpson-stadium I-II zal de patiënt met grotere intervallen vervolgd kunnen worden. Na een niet-radicale resectie werd bij gebrek aan ‘evidence-based’ gegevens op ad-hocbasis eventueel nabestraling geëntameerd: soms na een Simpson-stadium III, meestal na een stadium IV-V. Vanwege de potentiële bestralingscomplicaties op langere termijn is men veelal terughoudend met adjuvante bestraling bij deze benigne processen. Toch lijkt (stereotactische) gefractioneerde bestraling vaak de beste keuze te zijn. Voor radiochirurgie is dan alleen een rol weggelegd in de vorm van salvagetherapie in het geval van tumorprogressie ondanks eerdere conventionele radiotherapie. Er is behoefte aan gerandomiseerd, of op zijn minst vergelijkend, onderzoek om op dit gebied duidelijkheid te brengen. Binnen de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) wordt dit onderzoek voorbereid.