Een familie met hereditaire sferocytose, ontdekt na een infectie met het humane parvovirus B19
Open

Onderzoek
14-10-1990
J. van der Weide, H.J. Dijkhuis, C.M.E. Kremer en R.J. Kraaijenhagen

In één gezin werd bij vijf van de zes kinderen de diagnose hereditaire sferocytose gesteld na een infectie met het humane parvovirus B19 (B19-virus). De diagnose werd gesteld op grond van de aanwezigheid van een anemie, een aantoonbare hemolyse, een verlaagde osmotische resistentie van de erytrocyten en een verhoogd aantal sferocyten in het microscopische preparaat. Daar in het serum twee weken na het acute stadium van de infectie een verhoogde titer antistoffen tegen het B19-virus aantoonbaar was, werd geconcludeerd dat een infectie met dit virus leidde tot de anemie.

Inleiding

De diagnostiek van hereditaire sferocytose is niet altijd gemakkelijk, daar in milde gevallen de sferocyten gering in aantal kunnen zijn.12 Er kunnen echter crises voorkomen tijdens welke sferocyten in grote aantallen aanwezig zijn. Onder andere kan zo'n crisis geïnduceerd worden door een infectie met het humane parvovirus B19 (B19virus).2-5 Een infectie met het B19-virus kan o.a. erythema infectiosum veroorzaken.67 Hoewel een dergelijke infectie gewoonlijk benigne verloopt, kunnen soms ernstige complicaties optreden.8 Het B19-virus tast actief delende cellen aan door gebruik te maken van de delingscapaciteit van de gastheercel. Erytrocyten van patiënten met een chronische hemolytische anemie, zoals bij hereditaire sferocytose voorkomt, hebben een verkorte levensduur. Dit verklaart dat juist deze patiënten na een infectie met het B19-virus veelal een relatief grote daling van het Hb-gehalte doormaken.2

PATIËNTEN

In ons ziekenhuis werd onlangs bij een patiënte de diagnose hereditaire sferocytose gesteld na een infectie met het B19-virus. Uitgebreid familieonderzoek leverde het volgende op. De resultaten staan vermeld in de tabel. De hematologische bepalingen, waarvoor zogenaamd vol bloed werd gebruikt, ontstold met K3EDTA, werden verricht op een Sysmex E5000 (Charles Goffin).

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A (III-5). Een meisje van 9 jaar werd opgenomen wegens sedert 8 dagen bestaande klachten van moeheid, verminderde eetlust, misselijkheid en een temperatuursverhoging tot 38,3°C. Bij lichamelijk onderzoek werd een zeer bleek, niet-icterisch meisje gezien. De lichaamstemperatuur bedroeg 37,5°C. De conjunctivae zagen zeer bleek, de trommelvliezen en de keel hadden een normaal aspect. In de hals waren zowel links als rechts lymfomen te voelen. Over de longen waren geen rhonchi te horen, aan het hart geen souffles. De buik was soepel; de lever was percutoir niet vergroot en was niet palpabel. De milt was 2 cm palpabel. De belangrijkste laboratoriumbevindingen waren bij opname als volgt: BSE 45 mm in het eerste uur, Hb-gehalte 3,3 mmoll, Ht 0,15, aantal leukocyten 13,2 x 109l en aantal trombocyten 280 x 109l. Behoudens een verhoogde lactaatdehydrogenase-activiteit van 337 Ul en een verlaagd haptoglobinegehalte van 0,3 gl (normale waarden respectievelijk < 200 Ul en 0,5-3,0 gl) waren de biochemische bevindingen normaal, met name het aantal reticulocyten, het gehalte aan ferritine, foliumzuur en vitamine B12, en was de directe Coombs-test negatief. Bij de beoordeling van het bloedbeeld werden enkele jonge vormen van de myeloïde en de erytrocytaire reeks gezien.

Een beenmergbeoordeling leverde een alles overheersende erytropoëse op, er waren geen tekenen van een leukemie. De activiteiten van de erytrocytaire enzymen glucose-6-fosfaatdehydrogenase, pyruvaatkinase, hexokinase en glucose-6-fosfaatisomerase waren normaal. De osmotische resistentie was sterk verlaagd, passend bij een hereditaire sferocytose. In de loop van de volgende maand bleef het Hb-gehalte ongeveer 6,5 mmoll, terwijl het aantal reticulocyten steeg tot 179‰. In het bloedbeeld werden toen ook sferocyten gezien.

Bij virologisch onderzoek bleek patiënte IgG-antistoffen te hebben tegen mazelenvirus, adenovirus, influenza A- en B-virus, para-influenzavirus, respiratory syncytial-virus, Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex-virus en varicella zostervirus, waarbij de titers niet verhoogd waren. Ook werd onderzoek gedaan naar antistoffen tegen het B19-virus. Dit onderzoek, dat werd uitgevoerd in Londen volgens Cohen et al.,9 was positief. IgM was positief (5,6 U) na een maand was IgG ook positief (46 U). Aangenomen mag worden dat de B19-virusinfectie de crisis heeft veroorzaakt bij dit meisje dat tevoren niet bekend was wegens hereditaire sferocytose.

Patiënt B (III-3). Kort daarop zagen wij een ouder zusje van patiënt A. Zij had sinds 10 dagen overeenkomstige klachten. Bij lichamelijk onderzoek werd een bleek, niet-icterisch meisje gezien. Duidelijke afwijkingen werden niet gevonden; er bestond met name geen splenomegalie. Wel waren er gewrichtsklachten. Het Hb-gehalte bedroeg 4,7 mmoll en het aantal reticulocyten was 18‰. De belangrijkste laboratoriumuitslagen zijn vermeld in de tabel.

Patiënt C (III-2). Een maand later werd nog een zusje van patiënt A opgenomen met dezelfde klachten. De lichaamstemperatuur bedroeg 39,6°C. Bij lichamelijk onderzoek werden geen duidelijke afwijkingen gevonden. Het Hb-gehalte bedroeg 6,4 mmoll en het aantal reticulocyten was 1‰. De belangrijkste laboratoriumuitslagen zijn vermeld in de tabel.

BESCHOUWING

Een infectie met het B19-virus kan bij patiënten met een chronische hemolytische anemie een aplastische crisis veroorzaken.610 Bij onze proposita, patiënt A, met een ernstige anemie, was in het beenmerg juist een hyperactieve erytropoëse te zien, duidend op compensatie vanwege de afbraak van de latere erytroïde cellen. De verhoogde lactaatdehydrogenase-activiteit en het lage haptoglobinegehalte passen hierbij. In de acute fase van de infectie kan het aantal reticulocyten variëren van zeer laag tot normaal om vlak na de crisis tot zeer hoog te stijgen (III-2, III-3 en III-5).25

Bij de 6 dochters werden antilichamen tegen het B19-virus bepaald. Alleen bij III-I waren geen antilichamen aantoonbaar; zij was tevens de enige dochter met een normale osmotische resistentie. Er waren bij haar geen aanwijzingen voor hereditaire sferocytose. Bij de andere meisjes konden we op grond van de verlaagde osmotische resistentie en het aantal sferocyten in het perifere bloed de diagnose hereditaire sferocytose wel stellen. De erytrocyten van de familieleden II-2 en I-1 toonden ook een verlaagde osmotische resistentie. Bovendien waren in het bloeduitstrijkje van beide personen sferocyten te zien. Daarnaast hadden zij beiden een gedeeltelijk gecompenseerde hemolytische anemie. De activiteiten van de erytrocytaire enzymen bevonden zich in het normale gebied (zie de tabel). Ook waren de fosfofructokinase- en de glutathionreductase-activiteit ongestoord. Deze karakteristieken maakten de diagnose hereditaire sferocytose ook bij deze familieleden waarschijnlijk.

CONCLUSIE

Waarschijnlijk was een infectie met het humane parvovirus B19 de oorzaak van een crisis met diepe anemie bij de beschreven patiënten met hereditaire sferocytose. Voor het stellen van de diagnose is de verlaagde osmotische resistentie van de erytrocyten een betere maat dan het aantal sferocyten in het rode bloedbeeld.

Onze dank gaat uit naar dr. G. Rijksen van de afdeling Medische Enzymologie van het Academisch Ziekenhuis te Utrecht voor zijn hulp bij de bepaling van de erytrocytaire enzymen, en naar dr.J.M.Ossewaarde van de afdeling Virologie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne te Bilthoven voor de bemiddeling bij het laten uitvoeren van de antilichaambepalingen.

Literatuur

  1. Assmann P, Oostrom CG van, Vaan GAM de, Schretlen EDAM,Reekers P. Hereditaire sferocytose op de kinderleeftijd.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:994-8.

  2. Dumas AM, Boer AC de, Ottolander GJH den, Salimans MMM,Weiland HT. Een patiënte met een aplastische crisis bij sferocytose tengevolge van een infectie met parvovirus.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1708-9.

  3. Eriksson BM, Strömberg A, Kreuger A. Human parvovirusB19 infection with severe anemia affecting mother and son. Scand J Infect Dis1988; 20: 335-7.

  4. Summerfield GP, Wyatt GP. Human parvovirus infectionrevealing hereditary spherocytosis. Lancet 1985; ii: 1070.

  5. Lefrere JJ, Courouce AM, Girot R, Bertrand Y, Soulier JP.Six cases of hereditary spherocytosis revealed by human parvovirus infection.Br J Haematol 1986; 62: 653-8.

  6. Weiland HT, Niele AMW, Weijers TF. Het humane parvovirusB19. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1691-5.

  7. Anderson LJ, Török TJ. Human parvovirus B19. NEngl J Med 1989; 321: 536-8.

  8. Bell LM, Naides SJ, Stoffman P, Hodinka RL, Plotkin SA.Human parvovirus B19 infection among hospital staff members after contactwith infected patients. N Engl J Med 1989; 321: 485-91.

  9. Cohen BJ, Mortimer PP, Pereira MS. Diagnostic assays withmonoclonal antibodies for the human serum parvovirus-like virus (SPLV). J Hyg(Lond) 1983; 91: 113-30.

  10. Hanada T, Koike K, Takeya T, Nagasawa T, Matsunaga Y,Takita H. Human parvovirus B19 induced transient pancytopenia in a child withhereditary spherocytosis. Br J Haematol 1988; 70: 113-5.