Een epidemie van epileptische aanvallen na drinken van kruidenthee
Open

Onderzoek
29-04-2002
E.S.D. Johanns, L.E. van der Kolk, H.M.A. van Gemert, A.E.J. Sijben, P.W.J. Peters en I. de Vries

Eind september 2001 kwamen er bij de Keuringsdienst van Waren (KvW) en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) meldingen binnen over gezondheidsklachten na gebruik van kruidenthee. Tijdens overleg werd de mogelijkheid geopperd dat Japanse steranijs (Illicium anisatum L.), waarvan bekend is dat het een neurotoxine bevat, in de kruidenthee vermengd was. Op grond van de ernst van de gezondheidsklachten en de duidelijke samenhang met het gebruik van een bepaald type kruidenthee werd de leverancier ervan dringend aangeraden de verdachte partij van de markt te halen. In totaal meldden 63 personen dat zij 2-4 uur na het gebruiken van de kruidenthee klachten van algemene malaise, misselijkheid en braken hadden gekregen. Er waren 22 personen in ziekenhuizen opgenomen geweest, van wie 16 wegens gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten. Medisch onderzoek toonde geen onderliggende aandoeningen aan en na symptomatische behandeling werden de patiënten in goede toestand ontslagen. Morfologisch en organoleptisch onderzoek van de verdachte kruidenthee gaf aan dat deze mogelijkerwijs Japanse steranijs bevatte. Kernspinresonantie(NMR)-analyse van de thee bevestigde de aanwezigheid van de neurotoxine anisatine, een niet-competitieve GABA-antagonist die tonisch-klonische insulten kan veroorzaken. Gebruik van een anisatinebevattende kruidenthee was dus de oorzaak van ernstige gezondheidsklachten. Nauwe samenwerking tussen de ziekenhuisartsen, de KvW en het NVIC speelde een belangrijke rol in het voorkómen van verdere schade aan de volksgezondheid.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 808.

Op de website van de Vereniging van Nederlandse Koffiebranders en Theepakkers (www.koffiethee.nl; 2001) is te lezen dat de Nederlander vorig jaar gemiddeld 95 liter thee dronk. Het gaat hierbij allang niet meer alleen om de standaard ‘zwarte’ thee. Op de schappen in de winkel is tegenwoordig een groot assortiment aan theesoorten te verkrijgen. Voor elk moment van de dag en voor elke gemoedsstemming is er wel een passende theemelange te vinden. Als natuurproduct worden aan thee allerlei gezondheidsbevorderende eigenschappen toegeschreven. Daarom wordt er niet gauw een verband gelegd tussen het drinken van thee en ernstige acute gezondheidsklachten.

Wij beschrijven 2 ziektegeschiedenissen en berichten over in totaal 63 personen bij wie Sterrenmixkruidenthee een rol speelde bij het ontstaan van ernstige gezondheidsklachten.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 26-jarige vrouw, presenteerde zich samen met een vriendin op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met misselijkheid, braken en auditieve hallucinaties. Zij hadden na het avondeten 4 koppen kruidenthee gedronken, getrokken van een mengsel van Sterrenmix, Oriëntaalse mix en Fantasiemix van een reformwinkel. Anderhalf uur later traden de genoemde klachten op. Patiënte had geen drugs of alcohol gebruikt. Zij was gezond en gebruikte geen medicijnen.

Bij opname werd een angstige, alerte vrouw gezien met een stabiele bloeddruk van 105/65 mmHg en een pols van 88/min. Bij het lichamelijk, neurologisch en aanvullend laboratoriumonderzoek, met name gericht op de elektrolytenconcentraties, werden geen afwijkingen gevonden. Ook het ECG was normaal. Tijdens het onderzoek kreeg patiënte een epileptische aanval. Na diazepam 5 mg intraveneus ging de epileptische aanval over.

Vanwege de onzekerheid over de aard van de aandoening en de ernst van de klachten werd patiënte op de afdeling Intensive Care (IC) opgenomen voor het bewaken van de vitale functies. Het verdere beloop was ongecompliceerd en patiënte werd de volgende dag in goede conditie ontslagen.

Haar vriendin was met een identiek ziektebeeld op de IC-afdeling van een ander ziekenhuis opgenomen.

Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) werd gebeld met de vraag of er meer meldingen van gezondheidsklachten na het drinken van de betreffende kruidenthee waren. In overleg met het NVIC werd besloten de thee voor nader toxicologisch onderzoek naar de Keuringsdienst van Waren (KvW) te sturen alsmede naar het Nederlands Forensisch Instituut.

Patiënt B, een 32-jarige vrouw, had tijdens haar werk 8 grote mokken met Sterrenmixkruidenthee gedronken. Ook in de dagen hiervoor had zij dagelijks enkele mokken met deze kruidenthee gedronken. Bij thuiskomst had zij last van misselijkheid en braken. Korte tijd later kreeg zij een gegeneraliseerde epileptische aanval, die gepaard ging met tongbeet en urine-incontinentie. Vrij kort hierna kreeg zij opnieuw tweemaal een epileptische aanval. Door het inmiddels gearriveerde ambulancepersoneel werd diazepam 10 mg i.v. toegediend. Voorheen was zij kerngezond. Zij had nooit epileptische aanvallen gehad en deze kwamen ook in de familie niet voor. Patiënte gebruikte geen medicatie of drugs en er was geen alcoholmisbruik.

Bij opname werd een niet-zieke vrouw gezien met een helder bewustzijn en intacte hogere cerebrale functies. Patiënte klaagde alleen over moeheid en misselijkheid. Bij algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bloeddruk, polsfrequentie en temperatuur alsook het aanvullend bloedonderzoek, met name elektrolytenconcentraties, waren normaal. Kort na opname deden zich nog 3 epileptische aanvallen voor. Deze duurden slechts een halve minuut en eindigden spontaan. Patiënte kreeg eenmalig fenytoïne 1000 mg i.v. gevolgd door een orale onderhoudsdosis met valproïnezuur 500 mg 2 dd. Nieuwe insulten bleven hierna uit. Het EEG liet de volgende dag een lichte diffuse vertraging zien zonder epileptische stoornissen. Een MRI-opname van de hersenen was volledig normaal.

Patiënte werd in goede conditie ontslagen en maakte het ook bij poliklinische controle 6 weken later uitstekend. De valproïnezuurmedicatie werd toen succesvol afgebouwd.

epidemie

Van 24 september tot 1 oktober 2001 kwamen bij de KvW 4 meldingen, betreffende 8 personen, binnen over gezondheidsklachten, mogelijk naar aanleiding van het drinken van Sterrenmixkruidenthee. Op 1 oktober werd het NVIC benaderd over patiënt A. Diezelfde dag vond overleg plaats tussen het NVIC en de KvW. De gemelde gezondheidsklachten, waaronder epileptische aanvallen, bleken sterke gelijkenis te vertonen. De KvW richtte zich in haar onderzoek enerzijds op de opsporing van de producent of importeur van de Sterrenmixkruidenthee en anderzijds deed zij analytisch onderzoek van de betreffende Sterrenmixkruidenthee om de oorzaak van de gezondheidsklachten te kunnen achterhalen. Uit het opsporingsonderzoek bleek dat alle personen Sterrenmixkruidenthee hadden gebruikt die afkomstig was van dezelfde leverancier. Gezien de duidelijke samenhang tussen het drinken van deze Sterrenmixkruidenthee en de ernstige aard van de gezondheidsklachten werd de leverancier dringend aangeraden om via een persbericht een productwaarschuwing te laten uitgaan en de verdachte partij Sterrenmixkruidenthee uit de handel te halen.

In de dagen volgend op het persbericht kwamen er bij de meldkamer van de KvW nog eens 44 klachten binnen. Bij deze inventarisatie bleek dat de meeste personen merkten dat zij klachten hadden gehad na het drinken van de Sterrenmixkruidenthee in september 2001. Eén persoon legde een relatie met gezondheidsklachten en het drinken van de Sterrenmixkruidenthee in mei 2001, maar had dit toen niet gemeld. De KvW heeft de restanten van de Sterrenmixkruidenthee bemonsterd. Lopende het onderzoek bleken niet alle theemonsters afkomstig te zijn van de eerder beschreven leverancier. Analytisch onderzoek zal moeten uitwijzen of in alle gevallen de genuttigde Sterrenmixkruidenthee als oorzaak van de gerapporteerde gezondheidsklachten kan worden aangewezen.

In totaal gaven 63 personen aan dat zij een relatie legden tussen hun gezondheidsklachten en het drinken van Sterrenmixkruidenthee; 22 personen waren hiervoor in het ziekenhuis opgenomen geweest. Het NVIC kreeg van de KvW de namen van de behandelende artsen, zonder dat daarbij de identiteit van de aanmelders kenbaar werd gemaakt. Het NVIC heeft vervolgens de behandelende artsen benaderd om het klinische beeld duidelijk in kaart te krijgen en zo mogelijke verbanden te kunnen leggen naar de oorzaak van de klachten.

Twee tot vier uur na het drinken van de kruidenthee kreeg men klachten van algemene malaise, misselijkheid en braken. Bij 16 patiënten (13 vrouwen en 3 mannen) traden tonisch-klonische convulsies op, welke bij 6 patiënten vooraf werden gegaan door auditieve hallucinaties. Nader onderzoek gaf geen aanwijzingen voor mogelijk onderliggende aandoeningen en toxicologisch onderzoek op alcohol en drugs was negatief. Elders in dit nummer beschrijven Biessels et al. twee patiënten met soortgelijke ziektegeschiedenissen en EEG-afwijkingen.1

sterrenmixkruidenthee

In de betreffende Sterrenmixkruidenthee worden de ingrediënten Chinese steranijs, venkelzaad, jeneverbes, zoethout en pepermunt en tenslotte braam- of framboosblad verwerkt. De gezondheidsklachten die optraden na het gebruik van de Sterrenmixkruidenthee, in het bijzonder de epileptische aanvallen, zouden kunnen duiden op een mogelijke verontreiniging met een neurotoxine. Gedacht werd aan een bestrijdingsmiddel, een mycotoxine door schimmelbesmetting of andere toxische ingrediënten, bijvoorbeeld door verwisseling van ingrediënten. Het waarschijnlijkst hierbij was een verwisseling van Chinese steranijs met een giftige soort steranijs. Van alle ingrediënten die gebruikt worden in de Sterrenmixkruidenthee is steranijs namelijk het enige ingrediënt dat alleen in dit specifieke product wordt gebruikt. Alle andere ingrediënten worden ook in andere producten verwerkt, waarover geen klachten waren ontvangen.

In de Chinese en Japanse geneeskunde wordt steranijs traditioneel gebruikt ter behandeling van maagklachten.2 Er zijn verschillende soorten steranijs, maar alleen de Chinese steranijs afkomstig van de plant Illicium verum L. is geschikt voor consumptie.3 Het is bekend dat verwisseling van deze steranijs met een niet voor consumptie geschikte variant tot ernstige gezondheidsklachten kan leiden. In Mexico kregen zuigelingen na het toedienen van steranijsthee, ter behandeling van buikkrampen, verschijnselen van extreme onrust, bewustzijnsveranderingen en tonisch-klonische convulsies, soms zelfs uitmondend in een status epilepticus.4 De symptomen gingen spontaan over, echter hergebruik van de steranijsthee gaf wederom hetzelfde klinische beeld. Vermoed werd dat in plaats van Chinese per abuis Japanse steranijs in de thee was verwerkt.4

Op grond van macroscopisch onderzoek, een geur- en smaaktest en gaschromatografie-massaspectrografie-analyse, oordeelde de KvW dat het aannemelijk was dat deze partij niet de Chinese variant steranijs, Illicium verum L., bevatte. De resultaten kwamen grotendeels overeen met de gerapporteerde eigenschappen van de Japanse steranijs (synoniemen: Shikimi-fruit, basterdsteranijs) afkomstig van de plant Illicium anisatum L.; deze smaakt bitter, zuur, resineachtig of soms zelfs kamferachtig. Verder is bekend dat in de Japanse steranijs de toxinen myristicine (hallucinogene werking) en anisatine (neurotoxische werking) vóórkomen, die niet in de Chinese steranijs worden aangetroffen.3 5 Door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is met kernspinresonantieanalyse (NMR) in de onderzochte kruidentheemonsters anisatine aangetoond. Vermoedelijk is de Chinese steranijs verwisseld met een niet voor consumptie geschikte soort steranijs die bedoeld was als decoratiemateriaal.

toxicologie

Anisatine, een plantaardige toxine met insecticide eigenschappen, dat in zowel de zaden als het vruchtblad van vooral de Japanse steranijs voorkomt, grijpt in het lichaam aan op de gamma-aminoboterzuur(GABA)-receptoren.3 6 7 In het centrale zenuwstelsel en het ruggenmerg is GABA de belangrijkste inhiberende neurotransmitter. Er zijn twee hoofdtypen receptoren aanwezig, GABAA en GABAB. Binding van GABA aan de GABAA-receptor resulteert in opening van het chloridekanaal in de celmembraan, waardoor chloride de zenuwcel instroomt. Dit geeft een hyperpolarisatie van de zenuwcel waardoor de prikkelbaarheid hiervan afneemt. De GABAB-receptor bevordert de kalium- en vermindert de calciuminstroom in de zenuwcel en remt hierdoor de presynaptische afgifte van neurotransmitters.8-10 GABA-agonisten zoals anti-epileptica, barbituraten en benzodiazepinen hebben een sederende en anticonvulsieve werking doordat ze direct of indirect de GABA-receptoren beïnvloeden.10 11 Uit in-vitro-onderzoek blijkt anisatine, net als picrotoxine, een niet-competitieve GABA-antagonist te zijn die bindt aan de GABAA-receptor.6 7 12-14 Binding van picrotoxine, een toxine uit Anamirta cocculus (de kokkelsbes), aan de GABAA-receptor resulteert in een afname van de door GABA geïnduceerde inhibitie van de neuronen. Bij proefdieren uit dit zich in gastro-intestinale stoornissen, tremoren en tonisch-klonische convulsies.14 15 Bij muizen heeft anisatine in een lage dosering van 0,03 mg/kg lichaamsgewicht een analgetische en sedatieve werking. Bij een dosis van 0,7-1 mg/kg (LD50; de dosis waarbij 50 van de proefdieren overlijdt) kan anisatine letale epileptische aanvallen veroorzaken.2

Er werden in totaal door 63 personen gezondheidsklachten gerapporteerd. Onderzoek van de Keuringsdienst van Waren moet uitwijzen of er bij elke melding daadwerkelijk samenhang was met het drinken van Sterrenmixkruidenthee. Het is redelijk te veronderstellen dat veel meer mensen deze kruidenthee gedronken hebben, zodat het slachtofferaantal wellicht hoger ligt. Het is mogelijk dat de steranijs niet geheel homogeen verdeeld is geweest over de verschillende partijen kruidenthee. Daarnaast kan, afhankelijk van de sterkte en de hoeveelheid geconsumeerde kruidenthee, de ingenomen dosis anisatine per persoon verschillend zijn geweest. Dit verklaart wellicht waarom bij de één wel en bij de ander geen klinische symptomen optraden.

Een accidentele vergiftiging door voedings- of genotsmiddelen is vaak lastig vast te stellen. Een incidenteel geval wekt veelal niet meteen argwaan. Er wordt meestal eerst gezocht naar een organische oorzaak voor de waargenomen gezondheidsklachten. De gepresenteerde patiënten illustreren dat men bij onbegrepen symptomen er ook op bedacht dient te zijn dat de klachten veroorzaakt kunnen worden door consumptie van ondeugdelijke voedselproducten of genotsmiddelen, zoals in dit geval het drinken van kruidenthee. Als de patiënt aangeeft, of men zelf een vaag vermoeden heeft, dat de klinische klachten mogelijk aan gebruik van een ondeugdelijk voedings- of genotsmiddel zouden kunnen liggen, schroom dan niet om hiervan melding te maken bij de KvW. Ook bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum kan men terecht om na te vragen of een vergiftiging door een bepaald voedingsproduct mogelijk, dan wel reeds eerder gemeld is. Juist door deze incidenten centraal te melden kan eerder een relatie worden gelegd tussen mogelijke ondeugdelijke producten en waargenomen gezondheidseffecten.

Doordat men bij de KvW en het NVIC van verschillende kanten meldingen binnenkreeg over mogelijke vergiftiging door gebruik van de Sterrenmixkruidenthee kon hier snel en adequaat op gereageerd worden. Voorzover ons bekend zijn alle patiënten weer hersteld. Vanzelfsprekend heeft dit voorval bij de betrokkenen en hun familie ernstige onrust veroorzaakt. Door de bevolking in een vroege fase van het onderzoek reeds via de media te waarschuwen en het verdachte product uit de handel te laten nemen, zijn verdere intoxicaties voorkomen.

Literatuur

  1. Biessels GJ, Vermeij FH, Leijten FSS. Epileptische aanvalna drinken van Sterrenmixthee: intoxicatie met Japanse steranijs.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:808-11.

  2. Nakamura T, Okuyama E, Yamazaki M. Neurotropic componentsfrom star anise (Illicium verum Hook. fil.). Chem Pharm Bull (Tokyo)1996;44:1908-14.

  3. Zänglein A, Schultze W, Kubeczka K-H. Steranis undShikimi. Teil 1: Morphologischanatomische Unterscheidungsmerkmale. DeutscheApotheker Zeitung 1989;129:2819-29.

  4. Montoya-Cabrera MA. Envenenamiento por el té deanis estrella (Illicium verum). Gaceta Medica de Mexico1990;126:341-2.

  5. Schultze W, Zänglein A, Lange G, Kubeczka K-H.Steranis und Shikimi. Teil 2: Phythochemische Unterscheidungsmerkmale.Deutsche Apotheker Zeitung 1990;130:1194-201.

  6. Ikeda T, Ozoe Y, Okuyama E, Nagata K, Honda H, Shono T, etal. Anisatin modulation of the gamma-aminobutyric acid receptor-channel inrat dorsal root ganglion neurons. Br J Pharmacol 1999; 127:1567-76.

  7. Kudo Y, Oka JI, Yamada K. Anisatin, a potent GABAantagonist, isolated from Illicium anisatum. Neurosci Lett1981;25:83-8.

  8. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J.Ellenhorn's medical toxicology. Diagnosis and treatment of humanpoisoning. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.

  9. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, GoodmanGilman A. Goodman and Gilman's the pharmacological basis oftherapeutics. New York: McGraw-Hill; 1996.

  10. Kruk ZL, Pycock CJ. Neurotransmitters and drugs. Londen:Chapman & Hall; 1991.

  11. Treiman DM. GABAergic mechanisms in epilepsy. Epilepsia2001; 42:8-12.

  12. Kakemoto E, Okuyama E, Nagata K, Ozoe Y. Interaction ofanisatin with rat brain gamma-aminobutyric acidA receptors: allostericmodulation by competitive antagonists. Biochem Pharmacol 1999;58:617-21.

  13. Matsumoto K, Fukuda H. Anisatin modulation oftemperature-dependent inhibition 3Hmuscimol binding by chlorideion. Brain Res 1983;270:103-8.

  14. Toll LL, Hurlbut KM, editors. Picrotoxin. PoisindexSystem. Greenwood Village (Colo.): Micromedex; 2001.

  15. Schmidt TJ, Okuyama E, Fronczek FR. The molecularstructure of 2alpha-hydroxyneoanisatin and structure-activity relationshipsamong convulsant sesquiterpenes of the seco-prezizaane and picrotoxane types.Bioorg Med Chem 1999;7:2857-65.