Een epidemie in een ziekenhuis veroorzaakt door een voor meticilline ongevoelige Staphylococcus aureus

Onderzoek
P.H.J. van Keulen
H.G. Schipper
M.J.H. Mulder-van der Heide
H.C. Zanen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:449-51
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In een ziekenhuis ontstond een epidemie door tegen meticilline resistente Staphylococcus aureus. De stam bereikte de intensive care-afdeling via een vanuit een Frans ziekenhuis overgeplaatste patiënte. De stam had een buitengewoon vermogen om zich te verspreiden over de intensive care-afdeling, ondanks uitgebreide hygiënische maatregelen. Op andere afdelingen traden ook kleine ‘metastatische’ epidemietjes op. Bij 4 van de 19 gekoloniseerde patiënten ontstonden ernstige infecties. Bij één patiënt was de infectie mede oorzaak van overlijden.

Hygiënische maatregelen, waaronder verpleging op een isolatie-afdeling, worden besproken. De epidemie lijkt in vele opzichten op onlangs beschreven epidemieën in het buitenland, met name in Engeland.

Inleiding

Inleiding

In de jaren vijftig, ongeveer vijf jaar na de algemene introductie van penicilline, deden zich wereldwijd in ziekenhuizen epidemieën voor van tegen penicilline resistente Staphylococcus aureus-stammen, dikwijls behorend tot het faagtype 8081. In de jaren zestig breidde het resistentiepatroon van S. aureus zich uit. Drievoudig resistente stammen (penstreptetra) verspreidden zich in talrijke ziekenhuizen en tetracyclineresistentie werd hèt kenmerk van een ‘gevaarlijke’ stam.1 In de jaren zeventig, na de algemene invoering van tegen de verspreiding van S. aureus gerichte maatregelen en de toepassing op ruime schaal van penicillinase bestendige penicillines, leek het stafylokokkenprobleem enigszins op de terugtocht – het werd althans overschaduwd door de problematiek van de multiresistente Gram-negatieve staven, zoals Klebsiella, Enterobacter en Pseudomonas.

De laatste tijd komen er berichten uit Australië,2 de Verenigde Staten3 en het Verenigd Koninkrijk45 die er op wijzen dat daar stammen van S. aureus, resistent tegen meticilline en vele andere antibiotica, ernstige ziekenhuisinfecties veroorzaken en dat deze stammen een opmerkelijk vermogen hebben zich snel in ziekenhuizen te verspreiden. Het lijkt er op dat S. aureus, voorzien van nieuwe resistentie- en virulentiefactoren, het verloren terrein snel herovert. In dit artikel beschrijven wij een hardnekkige ziekenhuisepidemie veroorzaakt door een tegen meticilline resistente S. aureus (MRSA). De stam werd geïntroduceerd uit één ziekenhuis in Zuid-Frankrijk. De maatregelen waarmee de epidemie onder controle gebracht is, worden besproken.

Beschrijving van de epidemie

Op 28 augustus 1984 werd een 45-jarige Nederlandse vrouw overgeplaatst vanuit een ziekenhuis in Zuid-Frankrijk, waar zij een spoedeisende neurochirurgische operatie had ondergaan. Bij opneming op de afdeling voor intensive care (IC) van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam werd barrière-verpleging ingesteld en werden surveillance-kweken ingezet, zoals op deze afdeling gebruikelijk is bij binnenkomst van patiënten uit een buitenlands ziekenhuis; de ervaring leert immers dat deze patiënten dikwijls gekoloniseerd zijn met multiresistente micro-organismen. Uit de urine van patiënte kweekten wij S. aureus met een voordien nooit in het AMC waargenomen resistentiepatroon. De stam was ongevoelig voor penicilline, meticilline, cefalosporines, kanamycine, gentamicine, sulfadiazine, trimethoprim, tetracycline, erytromycine, lincomycine, (gedissocieerde resistentie met erytromycine), rifampicine en slechts gevoelig voor vancomycine, chlooramfenicol, fusidinezuur en nitrofurantoïne. Toen dit resultaat na twee dagen bekend werd, was de patiënte reeds overgeplaatst naar de neurochirurgische afdeling. Niettemin bleken inmiddels op de IC-afdeling twee andere patiënten gekoloniseerd te zijn met deze multiresistente S. aureus.

In de daaropvolgende maanden bleven zich verspreidingen voordoen binnen twee van de drie eenheden van het IC-complex, hoewel de patiënten geïsoleerd verpleegd werden en alle bij de behandeling van IC-patiënten betrokken personeelsleden op de hoogte waren van de ernst van de situatie. Tweemaal leidde overplaatsing van IC-patiënten, van wie op dat moment nog niet bekend was dat zij met MRSA gekoloniseerd waren, tot ‘metastatische’ epidemietjes op andere afdelingen. In een derde geval was het onduidelijk waar de kruisinfectie had plaatsgevonden. Eenmaal werd in een ziekenhuis elders de stam geïsoleerd bij een patiënt die kortdurend op de IC-afdeling van het AMC was verpleegd. Het is niet uitgesloten dat dit vaker gebeurd is, maar onbekend is gebleven.

In totaal werden 19 patiënten gekoloniseerd met een MRSA van een faagpatroon (475475) en met een antibiogram dat volledig overeenkwam met de stam van onze eerste patiënte; bij 4 van hen ontwikkelden zich ernstige infecties (bij een pneumonie, bij twee ontsteking van de ader waarin zich een catheter bevond en bij een wondinfectie van het drainkanaal). In alle gevallen werd het organisme tevens uit het bloed geïsoleerd. In één geval was de infectie mede de oorzaak van overlijden van de patiënt. De andere patiënten herstelden door toediening van vancomycine, van wie één patiënt in totaal 12 weken behandeld moest worden wegens terugkerende bacteriëmieën.

In februari 1985 werd een patiënte met een geïnfecteerde osteosynthese van het bovenbeen naar de polikliniek orthopedie verwezen. Uit een fistel isoleerden wij een MRSA, volledig identiek aan de epidemische stam. Bij navraag bleek patiënte na een ongeval in hetzelfde Franse ziekenhuis te zijn behandeld als onze eerste patiënte.

De hygiënische maatregelen die werden getroffen, hebben ertoe geleid dat er al geruime tijd geen kruisinfecties meer geconstateerd zijn en dat in augustus 1985, één jaar na het begin van de epidemie, nog slechts drie gekoloniseerde patiënten, allen wegens heropneming, in het AMC verblijven op een speciale isolatie-afdeling.

Gevoerd beleid

Preventie van overdracht via patiënten

Met MRSA geïnfecteerde en (of) gekoloniseerde patiënten werden verpleegd in eenpersoonskamers. Voor de IC-patiënten waren hiervoor isolatieboxen met sluis en een speciale luchtbehandeling beschikbaar.

Ernstige infecties werden behandeld met vancomycine op geleide van de bloedspiegels. Tweemaal gelukte het een urineweginfectie na verwijdering van een catheter à demeure te genezen met nitrofurantoïne. Gekoloniseerde patiënten werden, als zij geen grote huiddefecten hadden en bij hen geen catheters of beademingsbuizen waren ingebracht, behandeld met chloorhexidinezeep en -neuszalf, in een poging de MRSA van de huid te elimineren. Vanaf het tijdstip dat geen der patiënten meer IC-verpleging behoefde, zijn de met MRSA gekoloniseerde patiënten samengebracht op een speciaal voor MRSA-isolatie bestemde afdeling. Eventuele heropneming van destijds gekoloniseerde patiënten vond ook op deze afdeling plaats. Voor desinfectie van handen werd aanvankelijk chloorhexidinezeep gebruikt, later huishoudzeep in combinatie met desinfectie door 0,5 chloorhexidine in alcohol 96.

Preventie van overdracht door ziekenhuispersoneel

Bij alle disciplines die betrokken waren bij de directe patiëntenzorg werd het belang van algemene hygiënische maatregelen benadrukt, in het bijzonder de regels betreffende de hygiëne van de handen, zoals het dragen van wegwerphandschoenen bij het verzorgen van wonden e.d., het wassen van de handen na ieder contact met patiënten, het niet dragen van ringen en polshorloges en het kort houden van de – ongelakte – nagels. Op verpleegafdelingen van het IC-complex waar zich met MRSA gekoloniseerde patiënten bevonden werd het aantal opgenomen patiënten beperkt als compensatie voor de toegenomen werklast. Er werd naar gestreefd dat verpleegkundigen belast met de verzorging van met MRSA gekoloniseerde patiënten, binnen één dienst alleen betrokken waren bij de verzorging van door MRSA gekoloniseerde patiënten; alleen op de speciale ‘MRSA-verpleegafdeling’ was dit uitvoerbaar.

Surveillance

Het merendeel der infecties vond plaats op de IC-afdeling. Als er één of meer met MRSA gekoloniseerde patiënten waren, werden de overige patiënten wekelijks en bij vertrek van de afdeling onderzocht op MRSA (sputum of keelwat, neus- en perineumafstrijk en, voor zover van toepassing, catheterurine en wondafstrijken). Op drie andere afdelingen, waar zich kleine epidemieën hadden voorgedaan, werden – minder systematisch – enkele malen afstrijken van alle patiënten genomen. De afstrijken werden verricht met in fysiologisch zout bevochtigde wattendragers en uitgestreken op gemodificeerde mannitol-zout-agar(MRSA)platen. Aanvankelijk werden hiervoor zowel platen met toevoeging van 15 mgl gentamicine gebruikt als platen zonder gentamicine. Toen de uitkomsten via beide platen geheel overeen bleken te stemmen, werden nadien uitsluitend nog gentamicine bevattende platen gebruikt.

In een poging om dragerschap bij personeel vast te stellen, werden eenmaal bij vrijwel alle IC-personeelsleden die tot 14 dagen tevoren contact met MRSA-patiënten hadden gehad (n = 90), neus- en perineumafstrijken genomen. Tevens werd daarbij geïnformeerd naar eventuele huidaandoeningen. Alle uitstrijken bleven negatief. Een zelfde onderzoek op een andere afdeling, waar zich kruisinfecties hadden voorgedaan, toonde aan dat slechts één verpleegkundige met de epidemische MRSA was gekoloniseerd; zij had een zeer uitgebreid constitutioneel eczeem. Op grond van epidemiologische gegevens leek zij eerder slachtoffer dan schuldige te zijn van de verspreiding van MRSA bij patiënten op haar afdeling. Na behandeling met chloorhexidinezeep en -neuszalf, lukte het de stam te elimineren en bleek ook haar huidaandoening opmerkelijk verminderd te zijn.

Uitgebreide monsterneming van oppervlakken, gordijnen, vloeren e.d. op de IC-units buiten de isolatieboxen leverde geen MRSA op.

Beschouwing

MRSA werd vrijwel gelijktijdig aangetroffen met de introductie van meticilline in de jaren zestig.6 Resistentieproblematiek bleef echter lange tijd beperkt tot lokale epidemieën. Sedert het eind van de jaren zeventig worden epidemieën van veel grotere omvang gemeld uit Australië,2 de Verenigde Staten3 en onlangs uit het Verenigd Koninkrijk.457 De MRSA-stammen die hierbij worden aangetroffen, onderscheiden zich van eerdere stammen, doordat zij niet alleen voor meticilline maar voor een hele reeks andere middelen ongevoelig zijn. Australische en Engelse stammen lijken genetisch sterk verwant te zijn.5 In hoeverre in Nederland circulerende stammen gelijkenis vertonen met deze Engels-Australische isolaten wordt nader onderzocht.

Tot 1984 zagen wij in ons ziekenhuis slechts enkele gevallen van MRSA per jaar, kruisinfecties met deze stammen deden zich niet voor. Begin 1984 werd MRSA geïsoleerd bij twee patiënten die vanuit Duitse ziekenhuizen naar het AMC waren overgeplaatst. Deze stammen verschilden naar faagtype en antibiogram van elkaar en van de huidige epidemische stam; ook daarvan traden geen kruisinfecties op. Evenals onlangs in het buitenland gesignaleerde stammen,2-5 toonde de in het AMC epidemische MRSA een buitengewoon vermogen zich op de afdelingen te verspreiden. De epidemiologische gegevens wijzen sterk op overdracht met de patiënt als bron en ziekenhuispersoneel als vector.

Dragerschap bij personeel, noch verspreiding via de lucht, of via besmette voorwerpen bleek van belang bij deze epidemie. Afgezien van de onlangs door Barzokas et al. beschreven epidemie,4 is dit geheel in overeenstemming met overige gegevens uit de literatuur.8 Fouten ten aanzien van hygiëneregels, zoals het achterwege laten of onzorgvuldig wassen van de handen na contact met de patiënt, vormden de meest waarschijnlijke oorzaak van de kruisinfecties.9

Op de IC-afdeling van het AMC worden veelvuldig patiënten opgenomen na overplaatsing uit een ziekenhuis in of buiten Nederland. Met name patiënten afkomstig uit het buitenland zijn vaak gekoloniseerd met multiresistente micro-organismen die een bedreiging vormen voor de overige opgenomen patiënten. Bij hen worden daarom onmiddellijk bij aankomst op de IC-afdeling kweken afgenomen om resistente bacteriën zo snel mogelijk op te sporen. Hoewel deze handelwijze in dit geval de verspreiding van MRSA niet heeft kunnen voorkomen, is de epidemie toch in een vroeg stadium onderkend en is de herkomst van de stam met zekerheid vast komen te staan.

In tegenstelling tot de situatie in een aantal Londense ziekenhuizen, waar de normale gang van zaken soms geheel ontwricht raakte,5 gelukte het ons met een zeer stringent hygiëne- en opsporingsbeleid de epidemie onder controle te krijgen.10 Wij delen de visie van onze Engelse collega's, dat hiervoor een speciale isolatieafdeling, waar de afgesproken maatregelen dag en nacht door goed getraind personeel worden toegepast, onontbeerlijk is.57

Dat een identieke stam MRSA binnen korte tijd ons tweemaal over een afstand van 1000 km in ons ziekenhuis bereikte, mag toeval genoemd worden. Het duidt er echter wel op, dat op elk moment zich een nieuwe epidemie kan voordoen. In hoeverre de stam zich vanuit ons ziekenhuis naar andere ziekenhuizen in de regio verspreid heeft, is niet bekend. Evenmin is bekend hoe vaak MRSA-stammen in Nederland voorkomen en hoeveel epidemieën er door veroorzaakt zijn. Inmiddels hebben ons signalen bereikt dat ook op andere plaatsen in ons land MRSA-stammen vaker geïsoleerd worden. Van belang hierbij is nog dat meticillineresistentie in het laboratorium gemakkelijk ‘gemist’ kan worden.11 Zelfs moderne geautomatiseerde MIC(minimal inhibitory concentration)-bepalingen vormen geen garantie voor een foutloze uitslag van de gevoeligheidsbepaling van meticilline.12

Ondanks de betrekkelijk geringe omvang van de epidemie waren de gevolgen voor de patiënten aanzienlijk, gelet op morbiditeit, letaliteit, afzondering in isolatieboxen, angst voor infectie, onmogelijkheid van overplaatsing naar revalidatieklinieken etc. De materiële gevolgen ervan waren de hoge extra lasten door: verminderde opnamecapaciteit van de IC-afdeling, verlenging van de ligduur, beslag op laboratoriumfaciliteit, toediening van zeer kostbare medicamenten (vancomycine).

Wij pleiten daarom voor een actief opsporings- en aangiftebeleid van tegen meticilline resistente Staphylococcus aureus-stammen in Nederland om de verspreiding ervan te kunnen waarnemen en te beteugelen.

Naschrift

Sedert het vertrek uit het ziekenhuis van één patiënt en het overlijden van de twee andere patiënten op de ‘MRSA-verpleegafdeling’ in november 1985 is de epidemische MRSA-stam in het AMC niet meer aangetroffen.

Wij zijn veel dank verschuldigd aan mw.M.E.Meyer-Egas voor het vele werk verbonden aan het zeer grote aantal uitstrijken en faagtyperingen. Tevens bedanken wij mw.W.J.van Leeuwen, werkzaam op het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne te Bilthoven, voor het beschikbaar stellen van de fagen.

Literatuur
  1. Garrod LP, Lambert HP, O'Grady F. Antibiotic andchemotherapy. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1973.

  2. King K, Brady LM, Harkness JL. Gentamicin-resistantstaphylococci. Lancet 1981; ii: 689-99.

  3. Haley RW, Hightower AW, Khabbaz RF, et al. The emerging ofmethicillin resistant Staphylococcus aureus in U.S.hospitals: possible role of house staff-patient transfer circuit. Ann InternMed 1982; 97: 297-308.

  4. Barzokas CA, Paton JH, Gibson MF, et al. Control anderadication of methicillin-resistant Staphylococcusaureus on a surgical unit. N Engl J Med 1984; 311: 1422-5.

  5. Bradley JM, Noone P, Townsend DE, Grubb WB.Methicillinresistant Staphylococcus aureus in aLondon hospital. Lancet 1985; i: 1493-5.

  6. Jerons MR. ‘Celbenin’-resistant Staphylococci.Br Med J 1961; i: 124-5.

  7. Anonymus. What's to be done about resistantStaphylococci? Lancet 1985; ii: 189-90.

  8. Keane CT, Cafferkey MT. Re-emergence ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus causingsevere infection. J Hosp Infect 1984; 9: 6-16.

  9. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns in medicalintensive care units. N Engl J Med 1981; 304: 1465-6.

  10. Keulen PHJ van, Zanen HC, Berg PCM van den.Methicillinresistant Staphylococcus aureus. Lancet1985; ii: 220.

  11. Mouton RP, Boven CP van. Tegen methicilline resistenteStaphylococcus aureus-infecties in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1969; 113: 131-2.

  12. Hansen SL, Freedy PK. Variation in the abilities ofautomated, commercial and reference methods to detect methicillin(heteroresistant) Staphylococcus aureus. J ClinMicrobiol 1984; 20: 494-9.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Medische Microbiologie: P.H.J.van Keulen en prof.dr.H.C.Zanen, medisch microbiologen; M.J.H.Mulder-van der Heide, ziekenhuishygiëniste.

Afd. Intensive Care: dr.H.G.Schipper, internist.

Contact P.H.J.van Keulen

Gerelateerde artikelen

Reacties