Een dove wang

Dames en Heren,

Van tijd tot tijd wordt men geconfronteerd met patiënten die klagen over een doof gevoel in hun wang. Hun voornaamste klacht is dat bij temperatuurverschillen, bijvoorbeeld bij de overgang van een warm huis naar buiten in de (vries)koude, de wang voelt alsof deze van hout is. Ook het omgekeerde komt voor, in die zin dat de overgang van koud naar warm een vreemd gevoel geeft, nogal eens in de vorm van paresthesieën. Vaak strekt het dove gevoel zich uit over de gehele betrokken wang, de zijkant van de neus en de helft van de bovenlip. Morsen bij koffie en thee drinken, bijten op de lip bij eten en zich branden bij roken kunnen voorkomen. Bij een hypo- of anesthetische wang is de N. infraorbitalis betrokken. Deze loopt vanuit het foramen infraorbitale met takjes naar de zijkant van neus, wang en bovenlip, en naar de gingiva aan de betrokken zijde (figuur 1). Hierdoor kunnen gebitselementen aan één zijde in de bovenkaak vreemd of dof aanvoelen voor de patiënt.

Patiënt A is een man van 38 jaar. Na een auto-ongeval waarbij het gelaat van de patiënt tegen het autostuur sloeg, werd een fractuur van het os zygomaticum en van de arcus zygomaticus vastgesteld. De dislocatie van de botstukken was aanzienlijk; vooral de onderste orbitarand toonde veel losse fragmenten (figuur 2). Onder narcose vond bloedige repositie plaats, waarna op de laterale orbitarand een plaat werd aangebracht en de onderste orbitarand door middel van een draad werd gefixeerd. De genezing verliep ongestoord, maar de hypo-esthesie van de wang, die door het ongeval was ontstaan, nam in tegenstelling tot hetgeen meestal het geval is, niet af.12 Na een halfjaar was er nog steeds geen enkele verbetering.

Patiënt B is een vrouw van 19 jaar. Bij een val met de fiets, doordat haar lange sjaal in de spaken waaide, kwam zij met haar rechter koon op een trottoirband terecht. Er werd een fractuur van het os zygomaticum vastgesteld. De dislocatie van de botstukken was echter zeer gering. Operatieve repositie leek niet nodig te zijn. De hypo-esthesie van de rechter wang als gevolg van het ongeval was een klein halfjaar na het trauma nog altijd onveranderd aanwezig.

Patiënt C is een politieke vluchteling van 26 jaar. Hij werd naar ons verwezen voor de verwijdering van een verstandskies. Bij het opnemen van de anamnese bleek hij in zijn vaderland diverse malen gevangenisstraf te hebben ondergaan en daar nogal eens klappen te hebben opgelopen. Hij vertelde bijna 2 jaar een doof gevoel in zijn rechter wang te hebben. Op de door ons gemaakte röntgenfoto was nog duidelijk een niet-behandelde fractuur van het zygomacomplex rechts te zien, hetgeen de hypo-esthetische wang goed kon verklaren.

Patiënt D is een man van 63 jaar. Hij kwam bij ons, omdat zijn linker wang langzaam dik begon te worden. Ook had hij bemerkt dat zijn wang gevoelloos werd. Patiënt was al sinds jaren tandeloos en droeg een totale gebitsprothese. Patiënt had kort geleden of in het verleden geen trauma gehad. In de mond was niets afwijkends te zien of te voelen. Er waren geen zichtbare wortelresten of drukplekken door de prothese. Op een röntgenfoto van de bovenkaak en de sinus maxillaris werd een resorptief en invasief proces waargenomen dat later een carcinoom uitgaande van het sinusslijmvlies met botaantasting in het gebied van het foramen infraorbitale bleek te zijn.

Bij patiënten A, B en C komt een trauma in de anamnese voor aan die zijde van het gelaat, waar de dove wang wordt aangegeven. Een fractuur van het zygomacomplex gaat vrijwel altijd gepaard met een tijdelijke uitval van de N. infraorbitalis.1-4 Door repositie van de gedisloqueerde botstukken herstelt het gevoel in de wang en de omgeving ervan zich op den duur meestal weer spontaan in een periode van enige maanden.34 Ondanks het feit dat bij patiënt A een bloedige repositie en fixatie hadden plaatsgevonden, bleef herstel van het gevoel uit.56 Als de wang, ondanks goede fractuurbehandeling, na 6 maanden nog steeds hypo-esthetisch is, kan worden aangenomen dat spontaan herstel van het gevoel in de wang zal uitblijven. Het herstel van het gefractureerde bot in het gebied van de N. infraorbitalis is dan zover voortgeschreden dat geheel of gedeeltelijk herstel en doorgroei van de zenuw onwaarschijnlijk zijn geworden. Röntgenologisch is dit helaas meestal niet te voorspellen of vast te stellen. De langdurige hypo-esthesie bij patiënt B was gezien de geringe dislocatie niet te verwachten. Waarschijnlijk heeft de fractuur langs of door het foramen infraorbitale gelopen. In de herstelfase is vermoedelijk bot afgezet dat het terugkomen van het normale gevoel in de wang heeft belemmerd.45 Bij patiënt C is het niet verwonderlijk dat de wang hypo-esthetisch is gebleven, omdat hij een niet-behandelde fractuur met duidelijke dislocatie heeft. Bij patiënt D ontstond hypo-esthesie door tumorgroei in of door de N. infraorbitalis. Een uitgebreide oncologische ingreep, gevolgd door nabestralen, zal nodig zijn. Herstel van het gevoel in de wang is niet mogelijk.

Patiënten met een posttraumatische uitval van de N. infraorbitalis zijn door een relatief kleine ingreep onder algehele anesthesie vaak goed te behandelen.5 Het doel van de behandeling is het opsporen van het foramen infraorbitale en het ruimer maken van de uittreeplaats van de zenuw door deze te ontdoen van overmatig bot dat tijdens de fractuurgenezing in dat gebied is afgezet.46 Er zijn 4 benaderingswegen om het foramen infraorbitale te lokaliseren en te vergroten (figuur 3). De transconjunctivale benadering veroorzaakt geen zichtbare littekens, maar biedt vaak te weinig zicht om het foramen goed vrij te kunnen leggen. De subciliaire benadering biedt veelal een beter zicht en geeft een nauwelijks zichtbaar litteken. Het beste zicht op het foramen infraorbitale en omgeving wordt verkregen via een incisie in een bestaande huidplooi onder het oog, juist iets boven de benige orbitarand. Ook vanuit een incisie in de mond in de omslagplooi van de bovenkaak kan het foramen worden gelokaliseerd. Het is echter onze ervaring dat de botafzetting die de hypo-esthesie in stand houdt, bijna altijd craniaal van het foramen ligt. Verwijderen van dit bot kan langs deze benaderingsweg lastig zijn door slecht zicht en beperkte ruimte. Een uitwendig litteken wordt echter voorkomen.

Op grond van de vermoedelijke ligging van het foramen en de mate van verwachte botafzetting moet afgewogen worden aan welke benadering de voorkeur zal worden gegeven. Röntgenologisch is de ligging van het foramen infraorbitale na fracturen in de omgeving echter meestal niet goed meer vast te stellen (figuur 4). Als het foramen operatief gelokaliseerd is en de zenuw goed zichtbaar is, moet het foramen groter worden gemaakt door het ‘teveel’ aan bot, meestal craniaal gelegen, weg te nemen.

Dames en Heren, het is gebleken dat het operatief ruimer maken van het foramen infraorbitale vaak een snelle en goede verbetering van het gevoel in de wang geeft.5 Voorwaarde is natuurlijk wel dat de N. infraorbitalis door het ongeval niet geheel doorsneden mag zijn. Er moet nog enig doorlopend zenuwweefsel aanwezig zijn. Dit laatste is gelukkig vrijwel altijd het geval. Het is een betrekkelijk eenvoudige ingreep, die desgewenst poliklinisch onder narcose kan worden uitgevoerd. Voorafgaand aan de operatieve behandeling zijn geen duidelijke (positieve) uitspraken omtrent de afloop te doen.