’Plain films are likely to remain the best method of imaging for many years to come and computed tomography scanning, isotope studies and nuclear magnetic resonance are unlikely to play any major role in the initial investigation of the acute abdomen.’1
Dit citaat stamt uit het begin van de jaren 80. Jarenlang werd gedacht dat de buikoverzichtsfoto de beste beeldvormende modaliteit was voor het stellen van een diagnose bij patiënten met acute buikpijn.1 Technologische vooruitgang heeft echter bijgedragen aan een explosieve ontwikkeling van beeldvormende modaliteiten zoals echografie en CT.2,3 Daaropvolgend is niet alleen het gebruik van beeldvormende technieken toegenomen, maar ook het onderzoek naar de waarde van deze technieken.2,4
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat de diagnostische accuratesse van de buikoverzichtsfoto veel lager is dan van andere beeldvormende modaliteiten zoals echografie en CT bij volwassen patiënten met acute buikpijn.5 De buikoverzichtsfoto veranderde de diagnostische accuratesse na…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Een buikoverzichtsfoto voor het gevoel van de dokter
Op het gevaar af uitgemaakt te worden voor vertegenwoordiger van de oude garde en gezien te worden als adept van het X- buikoverzicht wil ik toch enkele kritische opmerkingen plaatsen bij het opinieartikel van collega Gans et al.[i] Hun mening is hoofdzakelijk gebaseerd op een multicentrische studie uit 2006 dat gepubliceerd werd in 2009.[ii] In dat onderzoek heeft het buikoverzicht geen gelijkwaardige behandeling gekregen vergeleken met echografie en CT. Werden de laatstgenoemde onderzoeksmethoden bekeken door een onafhankelijke onderzoeker i.c. een radioloog al dan niet in opleiding, het buikoverzicht werd meegenomen in het klinische traject en beoordeeld door de onderzoeker die het klinisch onderzoek had gedaan. Het was m.i. voor de kwaliteit van de studie beter geweest als ook het buikoverzicht door een onafhankelijke deskundige was beoordeeld. Nog overtuigender zou de studie zijn overgekomen als de volgorde van beeldvormende technieken willekeurig (at random) was verdeeld. Een dergelijke studie kan opmerkelijke, onverwachte resultaten opleveren, weet ik uit eigen ervaring. Hoewel de onafhankelijke onderzoeker in de studie zijn beoordeling deed los van eerdere bevindingen is het gevaar van beïnvloeding (bias) groot. Zo kan ik me voorstellen dat het buikoverzicht een functie heeft bij de indicatiestelling voor vervolgonderzoek: echografie of CT. En dan blijft de vraag over: heeft het buikoverzicht zin in omstandigheden waar geen echografie of CT onderzoek ter beschikking staan?
In hun verwijzing naar het bovengenoemde multicentrisch onderzoek heeft ook hun redenering, zoals zij anderen verwijten, het karakter van de ‘drogreden van de bevestiging van de consequens’ (confirmation bias). Overigens zegt ook mijn gevoel dat het buikoverzicht zijn langste tijd heeft gehad, maar dat had ik graag onderbouwd willen zien met beter wetenschappelijk onderzoek.
K.J. Simon, oud-radioloog
29 juni 2014, Liempde.
[i] Gans L, Stoker J, Boermeester MA. Een buikoverzichtsfoto voor het gevoel van de dokter. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7493
[ii] Laméris W, Van Randen A, Van Es HW, Van Heesewijk JPM, Van Ramhorst B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. 2009;339:b2431
X-BOZ kan wel zinvol zijn
Klinisch onderzoek leidt tot een onjuiste conclusie en richtlijn
Auteurs: drs. M.C. Gordinou de Gouberville, aios chirurgie, dr. L.M. de Brauw, chirurg. Slotervaartziekenhuis Amsterdam
Ten onrechte worden nog steeds veelvuldig buikoverzichtsfoto’s gemaakt, is de conclusie van de AMC groep [1]. Onzes inziens is deze conclusie misplaatst, omdat het onderzoek waarop deze gebaseerd is voor meer dan de helft bestond uit patiënten met appendicitis, cholecystitis, diverticulitis of buikpijn eci. Het zal niemand verbazen dat bij deze patiënten de buikoverzichtsfoto niet waardevol is. Van de totale groep bleek 6,6% van de patiënten een ileus te hebben. Naar onze mening is een buikoverzichtsfoto in deze groep wel zinvol, maar komt dat niet in het onderzoek tot zijn recht. Vergelijkenderwijs zal een enkelfoto weinig waarde hebben bij alle traumapatiënten, maar wel waardevol zijn bij een enkeltrauma.
De fout wordt gemaakt bij de opzet van de studie, waarbij de keuze voor beeldvormend onderzoek alleen gebaseerd wordt op de klacht acute buikpijn. Naar goed gebruik wordt beeldvorming gebaseerd op basis van een differentiaal diagnose na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. Bij buikpijn is de lokalisatie en aard van de pijn en bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van koorts van belang. Bij passageklachten en koliekpijnen en een opgezette buik met hoogklinkende peristatiek zal een ileus het meest waarschijnlijk zijn. Een buikoverzichtsfoto geeft informatie of er sprake is van een dunne of dikke darmileus, en de mate van distensie [sensitiviteit 80%]. In 75% van de gevallen kan een ileus conservatief worden behandeld [level I evidence]. Een dunne darm ileus kan nader onderzocht worden met een buikoverzichtsfoto met contrastmiddel zoals beschreven in een Cochrane review van Abbas et al. De patiënt krijgt waterig contrast en een buikoverzichtsfoto na 4 uur. Bij contrast in het colon is conservatieve behandeling in 99% succesvol. Een CT is in dit geval alleen maar schadelijk wegens stralingsbelasting, en kans op contrastallergie en nierfunctieverlies.
Het is jammer dat de richtlijn is gebaseerd op een onjuiste generalisering van alle patiënten met buikpijn, met een misleidend advies als gevolg. Onzes inziens wordt de waarde van de buikoverzichtsfoto bepaald door de reden van de acute buikpijn en is het maken van een DD is geen folkloristische of achterhaalde excercitie.
Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., et al. on behalf of the OPTIMA study group. (2009). BMJ, 26, 338, b2431–b2431.
X-BOZ zinvol? (antwoord auteurs)
Wij danken collegae Gordinou de Gouberville en de Brauw voor hun reactie op ons artikel.
Collega Gordinou de gouberville et al stellen dat voor patienten met een ileus de buikoverzichtsfoto wel nuttig is, en ons cohort maar voor 6.6% bestond uit patiënten met een “ileus”.
De stelling van onze collegae klopt niet met de literatuur. Ten eerste is de OPTIMA studie opgezet om de diagnostische accuratesse van verschillende modaliteiten aan te tonen in een ongeselecteerde populatie van patiënten met acute buikpijn.(1) Hier is objectief de diagnostische waarde van de klinische diagnose (dus anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek) vastgesteld; in maar 49% van de patiënten met acute buikpijn komt die overeen met de uiteindelijke diagnose. (2) Ook als we specifiek kijken naar de patiëntengroep met klinische verdenking darmobstructie/ileus blijkt dat maar in 39 van de 72 patiënten deze verdenking terecht is (54%). (2) Het selecteren van patiënten voor beeldvorming met een darmobstructie alleen op basis van anamnese, lichamelijk en laboratorium onderzoek, zoals u voorstelt, blijkt dus niet goed genoeg.
De studieopzet zoals u voorstelt, namelijk alleen een buikoverzichtsfoto bij patiënten die op basis van klinische evaluatie verdacht worden van darmobstructie, is op basis van de patiënten uit de OPTIMA studie uitgevoerd en gepubliceerd in 2009. Hieruit blijkt dat het aantal patiënten waarbij correct darmobstructie wordt vastgesteld na de buikoverzichtsfoto slechts minimaal toeneemt van 54% naar 61%. (2) Daarnaast is er nog een ander nadeel te benoemen van de buikoverzichtsfoto als diagnosticum bij patiënten met verdenking darmobstructie; de onderliggende oorzaak van de obstructie is niet vast te stellen op basis van de buikoverzichtsfoto. (3)
De level 1 evidence waar u naar verwijst, het Cochrane review van Abbas et al, beschrijft het gebruik de buikoverzichtsfoto voor een andere doelstelling; namelijk de betrouwbaarheid van water- oplosbare contrast media zoals gastrografine in combinatie met seriële buikoverzichtsfoto’s in het voorspellen van een succesvolle conservatieve behandeling. (4) Daar wordt de buikoverzichtsfoto meer gebruikt als therapeutische behandeling dan als diagnosticum. Belangrijk is wel dat er, voorafgaand aan het therapeutische gebruik van de buikoverzichtsfoto om de voortgang van gastrografine te evalueren, is vastgesteld dat er sprake is van een strengileus en geen obstruerend proces of een paralytische ileus op basis van infectie door middel van adequate diagnostische beeldvorming.
Zoals aangetoond in de OPTIMA studie is de buikoverzichtsfoto niet in staat om in het grootste deel van de patiënten een specifieke diagnose te stellen, iets wat een conditionele CT strategie wel kan.
Concluderend blijven wij bij onze stelling dat er ten onrechte nog veelvuldig gebruik wordt gemaakt van de buikoverzichtsfoto bij patiënten met acute buikpijn.
Drs. S.L. Gans, arts-onderzoeker
Prof.dr. J. Stoker, radioloog
Prof.dr. M.A. Boermeester, chirurg
AMC, Amsterdam
1. Laméris W, van Randen A, Dijkgraaf MGW, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester M A. Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain (OPTIMA): Design and rationale. BMC Emerg Med. 2007 Jan;7:9.
2. Van Randen A, Laméris W, Luitse JSK, Gorzeman M, Hesselink EJ, Dolmans DEJGJ, et al. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med. Elsevier Inc.; 2011 Jul;29(6):582–589.e2.
3. Maglinte DT, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WW, Hage JE, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(December):1451–5.
4. Abbas S et al. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction ( Review ). 2008;(3).
De kant van de 'klant' (voorheen bekend als patiënt)
Erg verlaat stuit ik op dit artikel daterend uit 2014. Toch wil ik even een kleine reactie plaatsen ter bevestiging van de conclusie van de schrijvend artsen AMC. In 2015 werd ik doorverwezen naar een niet nader te noemen ziekenhuis in verband met aanhoudende darmklachten: sedert 6 dagen uitblijvende ontlasting, extreem opgezette buik, na veel luidruchtig gerommel buik stil. Bekend met: hypertensie en jicht+ overgewicht (het wel bekende 60+ buikje van de hedendaagse Nederlandse man). Aangekomen op de eerste hulp werd er na lang wachten een Xboz gemaakt met als conclusie: oorzaak onbekend; "met name geen aanwijzing voor Ileus". Het bloedonderzoek toonde verhoogde ontstekingswaarden maar 'dit was verder niet relevant'. Naar huis met een doos Macrogol waar ik zelf mee aan de slag mocht om stoelgang verder te helpen. De week erop is er bij een spoed operatie een obstructief stenoserend tumor van 15cm uit de dikke darm verwijderd.
Ik denk dat dit bevestiging is voor de aanname dat de Xboz tekort schiet en naar mijn idee ingezet wordt ter besparing van kosten. Helaas blijkt dit met regelmaat motief van (opgelegd) medisch handelen heden ten dage. Het zorgstelsel privatiseerd en patient wordt klant zonder zn product te mogen kiezen. Goedkoop-duurkoop geld toch ook in de zorg. Ik denk dat de Xboz het museum in kan.