Een achtergebleven gaas als oorzaak voor onbegrepen buikklachten

Zie ook het artikel op bl. 245.

Corpora aliena kunnen leiden tot ontstekingsreacties in het lichaam. In combinatie met micro-organismen kan tevens een infectie ontstaan met alle nadelige gevolgen van dien. Meestal betreft het materialen die ongewenst het lichaam zijn binnengedrongen, zoals splinters, glas, kogels en dergelijke. Soms betreft het steriele materialen die bij een operatie zijn ingebracht, zoals pacemakers, hechtmateriaal, osteosynthesemateriaal, gewrichts- en vaatprothesen. In zeldzame gevallen leiden onbedoeld peroperatief achtergebleven operatiehulpmiddelen tot ernstige complicaties. Aan de hand van onderstaande drie casussen belichten wij deze complicaties nader.

Patiënt A, een 36-jarige man, werd gezien op de Spoedeisende Hulp in verband met een sinds drie weken bestaande zeurende pijn in de onderbuik. Bij lichamelijk onderzoek bleek hij ziek, en er was een forse zwelling in de onderbuik, waarvan de bovengrens tot aan de navel reikte. Er bestond een percutoire demping over de gehele onderbuik. Rectaal toucher was zeer pijnlijk in de richting van de excavatio rectovesicalis (cavum Douglasi). De voorgeschiedenis vermeldde een partiële darmresectie 15 jaar eerder in Spanje, waarschijnlijk vanwege een ileus. De buikoverzichtsfoto liet geen afwijkingen zien. Echografie van de onderbuik toonde een cysteuze tumor met afmetingen van 11 × 14 × 22 cm, met interne reflecties. Op de CT-scan werd een cysteuze tumor gezien, waarbij de blaas werd verdrongen naar links anterolateraal, met een lichte dilatatie van beide ureteren en beide nieren (figuur 1). In de buik werden geen andere afwijkingen aangetroffen.

Patiënt werd opgenomen op de afdeling Chirurgie voor verdere evaluatie. Een echogeleide transrectale punctie van de tumor werd verricht. Histologisch onderzoek van dit weefsel liet een histiocytaire reactie met een bloeding zien, zonder aanwijzingen voor maligniteit. Tijdens de opname verslechterde de conditie van de patiënt. Hij ontwikkelde koortspieken met temperaturen tot 40°C. Een percutane drainage van de cysteuze tumor werd verricht, waarbij 2 l pus werd gedraineerd. Uit de pus werd darmflora gekweekt. De drain werd in situ gelaten; deze produceerde gemiddeld 100 ml purulent vocht per dag.

Vanwege persisterende klachten werd voor nadere diagnostiek een exploratieve laparotomie verricht. In de onderbuik werd een groot infiltraat aangetroffen met uitgebreide verklevingen van dunnedarmlissen (figuur 2). Het abces bleek in directe verbinding te staan met de dunne darm. Een partiële dunnedarmresectie werd verricht, waarbij het infiltraat werd meegenomen. In het dunnedarmsegment werd een wanddefect gevonden ter plaatse van een verbandgaas, met daaromheen uitgebreide ontstekingsverschijnselen. Het postoperatief beloop was vlot en ongecompliceerd.

Patiënt B was een 62-jarige man. Hij onderging een achterwandplastiek met een polypropyleenmat (‘Marlex mesh’) in verband met een recidiefliesbreuk rechts. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een wondhematoom, waarbij de patiënt koorts kreeg. Het hematoom ontlastte zich spontaan via de wond. Hierna normaliseerde de temperatuur en de patiënt kon na tien dagen in goede conditie worden ontslagen. Drie dagen na zijn ontslag bezocht hij de polikliniek in verband met sanguinolente uitvloed uit de wond. De wond zag er rustig uit en een expectatief beleid werd afgesproken. Drie weken later kwam de patiënt opnieuw en ditmaal was er een fistelopening aanwezig in het voormalig wondgebied, met pus- en bloeduitvloed. Ondanks uitgebreide verzorgingsmaatregelen bleef de pusuitvloed bestaan. Twee maanden later werd besloten tot exploratie van de wond. Tijdens de exploratie werd veel pus ontlast, en achter de Marlex mesh werd een wondgaas aangetroffen dat moet zijn achtergebleven tijdens de liesbeukcorrectie. Het buikgaas werd verwijderd, de Marlex mesh werd in situ gelaten en de wond, die werd opengelaten, genas per secundam. Drie maanden later was de wond genezen, waren er geen tekenen van een recidiefliesbreuk en werd patiënt van poliklinische controle ontslagen.

Patiënt C, een 41-jarige vrouw, onderging een abdominale uterusextirpatie in verband met een uterus myomatosus. De operatie verliep zonder problemen en na tien dagen kon zij worden ontslagen. Tijdens de opname maakte zij een koortsepisode door, die werd toegeschreven aan een cystitis, waarvoor zij kortdurend een antibioticakuur kreeg. Drie weken later kwam zij ter controle op de polikliniek. Hierbij klaagde zij over algehele malaise, buikpijn en gallig braken. Bij lichamelijk onderzoek was een zwelling suprapubisch palpabel. Gedacht werd aan urineretentie, maar dit kon via katheterisatie niet worden aangetoond. Vervolgens werd een buikoverzichtsfoto gemaakt, waarop de contouren van een buikrol werden gezien (een buikrol is een groot opgerold gaas dat er tijdens de operatie toe dient het darmpakket buiten het operatiegebied te houden) (figuur 3). Patiënte werd overgeplaatst naar de afdeling Heelkunde van ons ziekenhuis. Dezelfde dag werd een laparotomie verricht, waarbij de buikrol werd verwijderd en de buik gespoeld. Het postoperatieve beloop was ongestoord.

In Nederland en vele andere westerse landen worden rond elke operatie allerhande maatregelen getroffen om het ongewenst achterlaten van corpora aliena, in het bijzonder instrumentarium en verbandmiddelen, te voorkomen. Voor de meeste operaties worden standaard instrumentariumnetten gebruikt, waarop een bekend aantal instrumenten aanwezig is. Wanneer er meerdere instrumenten van één soort en maat op liggen, betreft het vrijwel altijd een even aantal, zodat bij het ontbreken van een instrument aan het einde van een ingreep dit dient te worden opgezocht.

De wijze waarop dient te worden voorkomen dat instrumenten, gazen en andere hulpmiddelen onbedoeld in een patiënt achterblijven, moet in elk ziekenhuis omschreven zijn in een protocol. Dit dient tevens te omschrijven wie de verantwoordelijkheid over welke handelingen heeft. Alle te gebruiken gazen dienen, voordat ze bij de ingreep worden gebruikt, geteld en geregistreerd te worden.

Bij grotere ingrepen worden meestal grote gazen gebruikt die beter opvallen dan kleine. Er wordt tijdens de ingreep naar gestreefd om zo min mogelijk gazen in het operatiegebied (tijdelijk) achter te laten. In sommige klinieken wordt elk gaas dat tijdelijk in het operatiegebied wordt gestopt apart genoteerd. Tijdens de operatie en vlak vóór het sluiten van de wond dienen alle gazen geteld te worden en mag er geen gaas ontbreken. In uitzonderlijke gevallen worden er bewust gazen in het operatiegebied achtergelaten, bijvoorbeeld voor de tamponnade van heftige bloedingen. Dit aantal dient dan genoteerd te worden en samen met het aantal dat gebruikt is tijdens de ingreep overeen te komen met het preoperatieve aantal. Dit tellen dient door twee operatiemedewerkers te geschieden.

De aard en de uitgebreidheid van de voorzorgsmaatregelen verschillen echter per land en per ziekenhuis. In Nederland is de instrumenterende operatiemedewerker verantwoordelijk voor het tellen van de gazen. Deze dient vóór het sluiten van de wond de operateur te melden of alle aantallen gazen en andere hulpmiddelen kloppen en of deze zich buiten het lichaam van de patiënt bevinden. De chirurg is eindverantwoordelijk. Wanneer het gebruikte aantal niet overeenkomt met het aantal gazen aan het eind van de ingreep, dient de operateur het operatiegebied nogmaals te exploreren, dan wel een röntgenfoto van het gehele operatiegebied te laten maken.

Kaiser et al. bestudeerden de bestanden van de Medical Professional Mutual Insurance Company (Boston, Mass., VS).1 Gedurende 7 jaar hadden 40 patiënten een claim ingediend in verband met een peroperatief achtergebleven gaas. Bij 30 claims (75) ging het om een abdominale ingreep, waarbij er sprake was van een foutieve telling van de gazen, die echter als juist was afgegeven. De auteurs raden de chirurg dan ook aan om een correcte gazentelling niet klakkeloos te accepteren, maar om bij elke ingreep de lichaamsholte of wond routinematig te inspecteren.

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw wordt in Nederland in voor operaties bedoelde gazen een looddraad aangebracht, zodat deze op een röntgenfoto aantoonbaar zijn. Vóór die tijd was een gaas niet op een routineröntgenfoto zichtbaar. Vanwege kostenbesparing worden bij poliklinische verrichtingen vaak gazen zonder looddraad gebruikt, zowel bij kleine ingrepen als bij het verbinden of opvullen van soms diepe wonden. In sommige andere landen worden ook nog steeds gazen zonder looddraad gebruikt.

Ondanks alle voorzorgsmaatregelen komt het, zoals ook bij de door ons beschreven patiënten, nog steeds voor dat onbedoeld medisch hulpmateriaal in het operatiegebied achterblijft. Hiervoor bestaat een aantal oorzaken, zoals het gebruik van vele gazen, wisselingen van operatiepersoneel bij langdurige ingrepen en menselijke omissies. Andere redenen zijn het gebruik en niet-noteren van ongebruikelijke hulpmiddelen, bijvoorbeeld een buikrol (groot verbandgaas), zoals bij patiënt C. Tijdens een abdominale ingreep kunnen 1 à 2 buikrollen gebruikt worden om het dunnedarmpakket terzijde te houden. Juist de vanzelfsprekendheid dat een buikgaas niet vergeten zou kunnen of mogen worden, kan leiden tot het blinde vertrouwen dat de buikrol aan het eind van de operatie uit de buikholte verwijderd is. Evenzo is dit mogelijk bij kleine en oppervlakkige ingrepen, waarbij het risico op het achterlaten van een gaas onmogelijk lijkt (zie patiënt B).

Intraperitoneaal achtergebleven gazen veroorzaken adhesies en raken ingekapseld. Ze kunnen al dan niet met bacteriële infectie gepaard gaan. Diverse presentaties kunnen voorkomen: intestinale obstructie, entero- of colocutane fisteling, aspecifieke buikpijn, palpabele abdominale tumor en vaginale afscheiding.2

Het ziektebeloop van patiënt A illustreert tevens hoe een achtergebleven corpus alienum pas na (15) jaren klachten kan geven en zo de arts op een dwaalspoor kan zetten. In de literatuur vonden wij diverse casussen waarbij de periode tussen het achterlaten van een gaas bij een ingreep en het ontdekken daarvan later, veel groter was: 21 jaar (abdominale operatie), 35 jaar (operatie in verband met femurfractuur) en 43 jaar (linkszijdige thoracotomie).3-5

Voor de diagnostiek van achtergebleven gazen komen röntgenfotografie, echografie en CT in aanmerking. Op röntgenfoto's zijn alleen gazen met looddraad en met ontstekingsprocessen (ten gevolge van een gaas), waarin verkalking of gasvorming is opgetreden, aantoonbaar. Echografie kan een cysteuze tumor laten zien, met sterk irregulaire interne reflecties. Echter, allerlei wisselende beelden worden beschreven.6-10 De CT-scan toont meestal een scherpbegrensde massa met interne, heterogene densiteiten en een dikke perifere rand.10 In de Engelse literatuur wordt gesproken van een ‘textiloma’, ‘gauzoma’, ‘gossypiboma’, ‘cotton balloma’ of ‘gauze granuloma’.

Dames en Heren, het onbedoeld achterblijven van materialen in een operatiegebied is een complicatie die, gezien de huidige voorzorgsmaatregelen, eigenlijk niet meer voor mag komen. Toch is het van belang om bij patiënten met onbegrepen (buik)klachten die in het verleden een (intra-abdominale) ingreep hebben ondergaan, de mogelijkheid van een achtergebleven corpus alienum te overwegen. Een negatieve buikoverzichtsfoto geeft niet altijd uitsluitsel.