Samenvatting
Achtergrond
Het pleuravocht bij een urinothorax wordt traditioneel geclassificeerd als een transsudaat. De Light-criteria kunnen echter in de richting van een exsudaat wijzen.
Casus
Wij beschrijven de casus van een 30-jarige man die naar de SEH kwam vanwege kortademigheid en hevige, diffuse pijn op de borst, 2 dagen nadat de uroloog bij hem een percutane nefrolithotomie links had uitgevoerd. Op de röntgenfoto van de thorax was links basaal pleuravocht zichtbaar. Op basis van de Light-criteria was er bij patiënt sprake van een exsudaat. Wij stelden de diagnose ‘urinothorax na een percutane nefrolithotomie’.
Conclusie
Bij het vermoeden van een urinothorax moet men bedacht zijn op zowel een transsudaat als een exsudaat en is het van toegevoegde waarde om de pleuravocht-/serumcreatinine-ratio te bepalen. De Light-criteria moeten altijd in de klinische context worden geplaatst.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Inadequate diagnostiek door beperkte blik
In dit case report (“Een 30-jarige man met een plas pleuravocht”; indien woordspeling, dan niet geslaagd), wordt een jongeman beschreven die twee dagen na percutane niersteenverwijdering links, pijn aan de linker zijde krijgt als ook een forse hoeveelheid pleuravocht. Een samenhang met de zojuist uitgevoerde urologische ingreep lijkt voor de hand te liggen, zeker omdat de trocar opening vrij hoog gelegen moet zijn. Opmerkelijk is dat deze mogelijkheid door de behandelend longarts pas ná pneumonie, pleuritis en longembolie, op de vierde plaats gezet wordt. Het alleen vervaardigen van een CT-longembolie zonder aansluitend CT buik, heeft eveneens meer te maken met de verwijzing naar en behandeling door de longarts dan met integrale geneeskunde. Late CT opnamen hadden op dat moment waarschijnlijk wel contrastuitscheiding naar de pleuraholte aangetoond alsook de uitgebreidheid van het urinoom waarmee ook de diagnostische punctie was voorkomen. Ook de zinloze discussie over exsudaat en transsudaat had dan weggelaten kunnen worden. Daarnaast is de algemene regel bij iatrogene urine-lekkage, het verzekeren van de normale urine afvloed, in dit geval middels een dubbel-J-catheter of een percutane nefrostomie. Dat deze ingrepen niet nodig zijn geweest, is meer geluk dan wijsheid, en bewijst eens temeer de mildheid van de natuur.
Dr. Julien B.C.M. Puylaert, radioloog AmsterdamUMC, locatie AMC
reactie auteurs
Dank voor deze gelegenheid de casus nader toe te lichten.
Pleurale complicaties van een percutane nefrolithotomie zijn zeldzaam. Urinothorax stond hoog in onze differentiaaldiagnose.
Er is wel degelijk destijds aansluitend aan de CT-A pulmonalis een CT-Abdomen vervaardigd. Er werden naast de in de casusbespreking genoemde afwijkingen geen andere afwijkingen waargenomen; met name geen retroperitoneaal urinoom of contrastuitscheiding naar de pleuraholte. Daarmee was de diagnose urinothorax nog niet verworpen. Nadere analyse van het pleuravocht was geïndiceerd. Verder was de dyspneu bij deze hoeveelheid pleuravocht al een indicatie voor een ontlastende pleuradrainage.
De analyse van de chemische samenstelling van het pleuravocht in het kader van urinothorax kan de clinicus op het verkeerde been zetten. De discussie transsudaat versus exsudaat in deze klinische context is hiermee in onze optiek juist van waarde.
namens de auteurs,
Patrick Greve, aios interne geneeskunde UMC Utrecht