Een 30-jarige man met een plas pleuravocht

Casuïstiek
07-11-2019
Patrick F. Greve en Gijs J.M. Limonard

Reacties (2)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Dr. Julien B.C.M. Puylaert
18-11-2019 11:49

Inadequate diagnostiek door beperkte blik

In dit case report (“Een 30-jarige man met een plas pleuravocht”; indien woordspeling, dan niet geslaagd), wordt een jongeman beschreven die twee dagen na percutane niersteenverwijdering links, pijn aan de linker zijde krijgt als ook een forse hoeveelheid pleuravocht. Een samenhang met de zojuist uitgevoerde urologische ingreep lijkt voor de hand te liggen, zeker omdat de trocar opening vrij hoog gelegen moet zijn. Opmerkelijk is dat deze mogelijkheid door de behandelend longarts pas ná pneumonie, pleuritis en longembolie, op de vierde plaats gezet wordt. Het alleen vervaardigen van een CT-longembolie zonder aansluitend CT buik, heeft eveneens meer te maken met de verwijzing naar en behandeling door de longarts dan met integrale geneeskunde. Late CT opnamen hadden op dat moment waarschijnlijk wel contrastuitscheiding naar de pleuraholte aangetoond alsook de uitgebreidheid van het urinoom waarmee ook de diagnostische punctie was voorkomen. Ook de zinloze discussie over exsudaat en transsudaat had dan weggelaten kunnen worden. Daarnaast is de algemene regel bij iatrogene urine-lekkage,  het verzekeren van de normale urine afvloed, in dit geval middels een dubbel-J-catheter of een percutane nefrostomie. Dat deze ingrepen niet nodig zijn geweest, is meer geluk dan wijsheid, en bewijst eens temeer de mildheid van de natuur.

Dr. Julien B.C.M. Puylaert, radioloog AmsterdamUMC, locatie AMC

Patrick Greve
20-11-2019 18:42

reactie auteurs

Dank voor deze gelegenheid de casus nader toe te lichten.

Pleurale complicaties van een percutane nefrolithotomie zijn zeldzaam. Urinothorax stond hoog in onze differentiaaldiagnose.

Er is wel degelijk destijds aansluitend aan de CT-A pulmonalis een CT-Abdomen vervaardigd. Er werden naast de in de casusbespreking genoemde afwijkingen geen andere afwijkingen waargenomen; met name geen retroperitoneaal urinoom of contrastuitscheiding naar de pleuraholte. Daarmee was de diagnose urinothorax nog niet verworpen. Nadere analyse van het pleuravocht was geïndiceerd. Verder was de dyspneu bij deze hoeveelheid pleuravocht al een indicatie voor een ontlastende pleuradrainage.

De analyse van de chemische samenstelling van het pleuravocht in het kader van urinothorax kan de clinicus op het verkeerde been zetten. De discussie transsudaat versus exsudaat in deze klinische context is hiermee in onze optiek juist van waarde.

namens de auteurs,

Patrick Greve, aios interne geneeskunde UMC Utrecht