Een 14-jarige Syrische vluchteling met neurobrucellose

Inleiding

Brucellose is een infectieziekte die met name voorkomt in het Midden-Oosten. In Nederland is het een importziekte: in de periode 2010 tot 2014 werden hier 1 tot 6 patiënten per jaar gemeld.1 Aangezien het aantal vluchtelingen uit landen als Syrië stijgt, is een toename van het aantal patiënten met brucellose te verwachten. In dit artikel beschrijven wij een jonge patiënt met een gecompliceerd beloop van de aandoening.2 De diagnostiek en behandeling liepen vertraging op omdat hij tijdens zijn ziekte op de vlucht was uit Syrië en de jongen ontwikkelde in korte tijd een hydrocefalus. Dergelijke neurologische complicaties zijn zeldzaam bij kinderen,3,4 en niet eerder in Nederland beschreven.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 14-jarige Syrische vluchteling, kwam in ons ziekenhuis met hoofdpijn, braken en gewichtsverlies. Hij had hoofdpijn sinds hij 5 maanden eerder in een gifgasaanval terecht was gekomen. Enkele weken daarna had hij koorts gekregen en nog in Syrië had hij orale antibiotica voorgeschreven gekregen. Dat was ongeveer 3 maanden voor hij bij ons kwam. Hij had deze kuur echter niet afgemaakt omdat de medicijnen verloren gingen tijdens zijn bootovertocht. Op zijn reis kreeg hij in Duitsland enkele dagen intraveneus antibiotica toegediend. Daarna moest hij onverwachts doorreizen naar Nederland. Van beide ziekenhuisepisodes was geen medische overdracht beschikbaar en ook anamnestisch kregen wij geen duidelijkheid over een eventuele diagnose.

Wij zagen een niet-acuut zieke jongen met een geringe temperatuursverhoging, lichte dehydratie en dubieuze meningeale prikkeling. Patiënt had geen lymfadenopathie of hepatosplenomegalie. Het bloedonderzoek toonde geen bijzonderheden (tabel). Op een CT-scan zagen wij geen tekenen van verhoogde intracraniële druk (figuur 1). Bij de lumbaalpunctie die vervolgens werd verricht, was de liquor helder; analyse van de liquor wees echter op een bacteriële meningitis (zie tabel). Gramkleuring toonde zwak aankleurende gramnegatieve coccobacillen, wat wees op Brucella species. Een direct ingezette PCR bevestigde dit. De liquorkweek bleek ook positief en werd door het RIVM getypeerd als Brucella melitensis. Bij navraag bleek de patiënt in Syrië rauwe geitenmelk te hebben gedronken.

Patiënt kreeg rifampicine 20 mg/kg per dag, ceftriaxon 100 mg/kg per dag en doxycycline 4 mg/kg per dag.5 Desondanks verslechterde zijn toestand en nam zijn hoofdpijn fors toe. Enkele dagen na het begin van de behandeling kreeg hij een insult. Op het eeg zagen we een diffuus vertraagd achtergrondpatroon, zonder epileptiforme afwijkingen. De patiënt kreeg dezelfde dag last van visuele hallucinaties en werd onrustig en angstig. Omdat wij een delier vermoeden, begonnen wij met niet-medicamenteuze ondersteuning en gaven we patiënt later haloperidol. In de tussentijd braakte hij persisterend en had hij een forse hyponatriëmie met aanvankelijk polyurie en later ook polydipsie. Toen hij 6 dagen antibiotica had gebruikt, kreeg hij ook intermitterend koorts zonder focus en steeg zijn CRP-waarde. In de daarop volgende week kreeg hij last van duizeligheid en wisselend dubbelzien.

Vanwege deze neurologische verschijnselen werd een MRI van het cerebrum verricht die een forse hydrocefalus toonde (figuur 2). Uit analyse van de liquor na een ontlastende lumbaalpunctie (met een openingsdruk > 50 cm H₂O) bleek dat het aantal leukocyten fors was toegenomen (zie tabel). Vanwege aanhoudend verhoogde intracraniële druk en de noodzaak tot een externe ventrikeldrain werd patiënt 16 dagen na zijn opname overgeplaatst naar een academisch centrum. Nadat daar een drain was geplaatst, knapte hij zienderogen op. Zijn neurologische klachten namen af, hij kon weer voeding verdragen en zijn elektrolyten herstelden.

Na 19 dagen werd de ventrikeldrain verwijderd. Snel daarna kon de patiënt in goede conditie met ontslag. Hij is in totaal 39 dagen intraveneus behandeld met antibiotica, gevolgd door doxycycline, rifampicine en cotrimoxazol oraal. De leukocyten in de liquor waren 8 maanden nadat de behandeling aanving genormaliseerd (zie tabel). Patiënt was toen volledig hersteld en kon stoppen met de antibiotica.

Beschouwing

Brucellose is wereldwijd de meest voorkomende bacteriële zoönose met een endemisch voorkomen in met name het Midden-Oosten.6 Het komt vooral voor bij vee en transmissie loopt via ongepasteuriseerde zuivelproducten. Een infectie met Brucella leidt tot een aspecifiek ziektebeeld met koorts, hoofdpijn, algehele malaise, spier- en gewrichtspijn. De therapie is een behandeling van enkele weken met antibiotica. Door disseminatie naar verschillende organen kan Brucella een grote variatie aan klinische symptomen veroorzaken.7

Bij 1-10% van de patiënten treedt neurobrucellose op.8,9 Bij kinderen uit neurobrucellose zich meestal als een meningitis, maar ook meningo-encefalitis, myelitis en radiculitis komen voor.4

Terugblik op beloop

Onze patiënt had meningitis, waarbij zich nadat de behandeling met antibiotica was begonnen een communicerende hydrocefalus ontwikkelde. Omdat de eerste CT-beelden niet afwijkend waren, dachten wij bij de nieuwe klachten niet direct aan een neurologische oorzaak. Hierdoor liep de behandeling vertraging op. Het insult interpreteerden wij als uiting van meningitis en het persisterende braken weten wij aanvankelijk aan een maagparese bij algeheel ziek zijn. De pijn en onrust interpreteerden wij als angst en samen met de andere neuropsychiatrische symptomen wees dat op een delier. De hyponatriëmie werd aanvankelijk geduid als gevolg van een syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) met een polydipsie.10 Toen er ook polyurie optrad overwogen wij cerebraal zoutverlies (‘cerebral salt wasting’). Met het diagnosticeren van de hydrocefalus vielen de puzzelstukken op hun plek.

Een hydrocefalus bij meningitis ontstaat waarschijnlijk doordat de liquorresorptie bij de arachnoïdale villi afneemt door granulomateuze inflammatie.11 Het beloop bij onze patiënt was bijzonder omdat de infectie al enkele maanden bestond en de hydrocefalus zich pas ontwikkelde nadat hij antibiotica kreeg. Mogelijk was er sprake van een Jarisch-Herxheimer-achtige reactie: een inflammatoire respons op het uiteenvallen van bacteriën nadat een patiënt antibiotica heeft gebruikt.3 Dit verklaart ook de koorts en de stijging van de CRP-waarde tijdens de antibiotische behandeling.

Dat patiënt een vluchteling was, is van invloed geweest op het beloop. Er is cruciale informatie verloren gegaan, deels als gevolg van de taalbarrière, en deels door verhuizingen en doordat medische overdrachten ontbraken. De behandeling die in eerste instantie was ingezet maakte patiënt niet af, omdat hij de medicijnen was kwijtgeraakt en abrupt moest doorreizen. De ziektegeschiedenis leert ons ook dat diagnostiek vertraging op kan lopen wanneer verkeerde aannames worden gedaan. Zo werd aanvankelijk gedacht dat de klachten mogelijk veroorzaakt werden door neurotoxische stoffen van een gifgasaanval; de neuropsychiatrische symptomen werden geduid als angst na traumatische gebeurtenissen.

Conclusie

De ziektegeschiedenis van onze patiënt illustreert het belang van kennis over de voorgeschiedenis en het land van herkomst van migranten en van een goede reisanamnese. Daarnaast is kennis van de epidemiologie van infectieziekten in de herkomstgebieden cruciaal. Als klinische verslechtering optreedt nadat met de behandeling van neurobrucellose is begonnen, moeten artsen bedacht zijn op een Jarisch-Herxheimerfenomeen. Het is aan te raden om tijdig beeldvormende diagnostiek van het cerebrum uit te voeren of te herhalen, aangezien een hydrocefalus kan optreden als complicatie van brucellose.