Echografische diagnostiek van intracraniale bloedingen bij te vroeg geborenen
Open

Onderzoek
29-04-1986
W. Baerts en P.G. Barth

Transfontanellaire echo-encefalografie heeft zich ontwikkeld tot een belangrijk diagnosticum bij de zieke pasgeborene. De methode is zeer geschikt voor het vaststellen en controleren van de bij te vroeg geboren kinderen veel voorkomende periventriculaire en intraventriculaire hersenbloedingen. De onderzoekmethode wordt beschreven en de normale en afwijkende beelden worden getoond. Bij 100 van 244 te vroeg geboren kinderen werden bloedingen gezien. Bij 46 van hen ontstond een posthemorragische ventrikelverwijding, die soms tijdelijk was, soms stationair bleef en soms progressief verliep. Bij 19 van de 100 werden posthemorragische cysteuze of porencefale veranderingen van het hersenparenchym gezien.

In de groep kinderen met echo-encefalografische afwijkingen bedroeg het percentage stoornissen in de psychomotore en neurologische ontwikkeling op de leeftijd van één jaar ongeveer 40. Spasticiteit werd vrijwel alleen gezien na ernstige bloedingen met verlies van hersenparenchym.

Inleiding

INLEIDING

Onder de vele complicaties van een te vroege geboorte zijn de cerebrale van grote betekenis. Hiertoe behoren zowel bloedingen als hypoxisch-ischemische letsels (infarcten).1-7 De typische plaats van de bloedingen bij te vroeg geborenen is de matrix germinalis (kiemlaag) welke de zijventrikels aan de laterale zijde begrenst. Deze kiemlaag is – althans in dit gedeelte van de hersenen – bij op tijd geborenen verdwenen. De kiemlaagbloeding is derhalve vrijwel specifiek voor de te vroeg geborene (figuur 1). De bloeding kan zich beperken tot de kiemlaag en is dan asymptomatisch, maar breekt vaak door naar de dichtbij gelegen zijventrikel.1 Door blokkade van de liquorcirculatie kan dan een posthemorragische hydrocephalus ontstaan.8-10

Vóór de komst van de nieuwe beeldvormende diagnostiek waren de intracerebrale bloedingen en de hypoxisch-ischemische letsels vrijwel uitsluitend door postmortaal onderzoek vast te stellen.1112 De computertomografie maakte het omstreeks 1975 mogelijk uiteenlopende cerebrale afwijkingen tijdens het leven vast te stellen op niet-invasieve wijze en in een vroeg stadium. Deze methode bracht een aantal opzienbarende feiten aan het licht: kiemlaagbloedingen bleken voort te komen bij 40-50 van de te vroeg geborenen die waren opgenomen op een afdeling voor neonatale intensieve zorg.2413 In ongeveer de helft van de gevallen waren deze bloedingen symptoomloos. Uitgebreide bloedingen bleken niet altijd dodelijk te zijn. Complicaties zoals hydrocephalus en holtevorming in nabij de bloeding gelegen hersengebieden konden worden vastgesteld. Tenslotte bleek het mogelijk de omvang van de bloedingen te relateren aan latere neurologische stoornissen bij de overlevenden.14

Naast deze belangrijke winstpunten bleek de computertomografie ook nadelen te hebben. Het vervoer van de vaak ernstig zieke pasgeborenen naar de computertomograaf vormt een extra belasting. De niet geringe stralenbelasting vormt bovendien een beletsel voor vervolgonderzoek. Het beschikbaar komen van mobiele real-time B-mode-echografieapparatuur heeft een belangrijke impuls gegeven aan de diagnostiek en het na-onderzoek van intracraniale afwijkingen bij zieke pasgeborenen.

In dit artikel wordt de echo-encefalografische onderzoekmethode beschreven, met vermelding van de resultaten van eigen onderzoek naar het verloop van intracraniale bloedingen bij 244 te vroeg geborenen.

ECHO-ENCEFALOGRAFIE BIJ PASGEBORENEN

In 1979 beschreven Pape et al. voor het eerst real-time B-mode-echo-encefalografisch onderzoek bij zieke, voortijdig geboren kinderen.15 Door gebruik van een lineair array-systeem werden door de ossa temporalia en parietalia van in de couveuse verpleegde pasgeborenen goed interpreteerbare beelden van de schedelinhoud verkregen. Nog betere beelden werden verkregen met behulp van een sectorscanner via de nog open fontanel; de grootste belemmering, de absorptie van het echosignaal door de benige schedel, was daarmee overwonnen.

Dank zij de eenvoud, het niet-invasieve karakter en het ontbreken van schadelijke neveneffecten ontwikkelde de echo-encefalografie zich sindsdien tot een belangrijk diagnosticum bij de zieke pasgeborene. Door het gemak waarmee het onderzoek met verplaatsbare apparatuur in de couveuse kan worden uitgevoerd, is het gaan behoren tot de routine van neonatale intensive care-afdelingen. De methode bleek zeer geschikt te zijn voor het vaststellen van intracraniale bloedingen en hemorragische infarceringen. Het onderzoek wordt thans veelal met behulp van een mechanische sectorscanner via de fontanel uitgevoerd, waarmee vrijwel alle intracraniale gebieden, met uitzondering van perifere liquorruimten en achterste schedelgroeve, goed in beeld worden gebracht.1617 Bot, fissuren, durabladen, grote bloedvaten, plexus choroidei en het cerebellum worden als matig tot sterk echogene structuren waargenomen; in het real-time-beeld kunnen bovendien de arteriële pulsaties worden gezien. Het hersenparenchym is over het algemeen weinig echodens met lichte regionale verschillen, zodat nucleus caudatus en thalamus meestal duidelijk kunnen worden. Liquorhoudende ruimten zoals ventrikels en cisternen zijn echo-arm. In figuur 2 zijn de normale beelden getoond.

ECHO-ENCEFALOGRAFIE BIJ INTRACRANIALE BLOEDINGEN

Intracraniale bloedingen en (of) hemorragische infarceringen blijken voor te komen bij een aanzienlijk gedeelte van de pasgeborenen in een afdeling voor neonatale intensieve zorg.35-718-21 De bloedingen ontstaan vrijwel uitsluitend in de eerste levensweek en worden vooral gevonden bij een korte zwangerschapsduur en een laag geboortegewicht. Er lijkt een verband te bestaan tussen het ontstaan van bloedingen en problemen bij de geboorte.17182122

In vrijwel alle gevallen betreft het een periventriculaire bloeding met of zonder een intraventriculaire bloedophoping. De eveneens veel voorkomende subarachnoïdale bloeding kan wegens de perifere lokalisatie slechts bij een klein aantal patiënten worden aangetoond, maar dit zijn doorgaans kleine bloedingen zonder blijvende klinische gevolgen. De echografisch goed zichtbare subdurale bloeding is relatief zeldzaam. Cerebellumbloedingen worden slechts zelden vastgesteld. Het belangrijkste echografische criterium voor een bloeding is een abnormaal gelegen structuur van hoge densiteit, welke in ten minste 2 verschillende richtingen en bij herhaald onderzoek wordt waargenomen.

CLASSIFICATIE VAN DE BLOEDINGEN

De periventriculaire parenchymbloedingen en intraventriculaire bloedingen worden veelal naar ernst en omvang en soms ook naar secundaire afwijkingen of complicaties ingedeeld.62023 Het is, welke classificatie ook wordt gebruikt, gewenst behalve een codering van de bloeding steeds ook een beschrijving te geven van de secundair aan de bloeding optredende afwijkingen. De hoge frequentie van posthemorragische ventrikelverwijdingen maakt het reproduceerbaar vastleggen van de maat van de zijventrikels daarbij onontbeerlijk. Op grond van het echografische beeld en het verloop zijn de bloedingen onderverdeeld in: (1) tot de kiemlaag beperkte subependymale bloedingen, (2) intraventriculaire bloedingen en (3) buiten de kiemlaag uitgebreide parenchymbloedingen.

Subependymale bloeding.

Subependymale bloedingen gaan uit van de kiemlaag en kunnen zich voordoen als een echogene massa in het gebied van de nucleus caudatus of als een in de ventrikelholte uitstekende echogene blaar. Bij een zwangerschapsduur beneden de 28 weken ligt de bloeding vaak naast het middengedeelte van de zijventrikel en tussen de 28 en 37 weken vaak nabij de voorhoorn.24 Kleine subependymale bloedingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van de plexus choroideus. Subependymale bloedingen kunnen meestal gedurende 4 tot 6 weken (uitersten 1 tot 10 weken) na de bloeding als echodens gebied worden waargenomen. Soms ontstaat een centrale opheldering met als restafwijking een echo-arme subependymale cyste.35

Intraventriculaire bloeding.

Intraventriculaire bloedingen vinden meestal hun oorsprong in subependymale bloedingen die later doorbreken in de ventrikelholte. Dit doet zich voor bij 40 tot 80 van de subependymale bloedingen.6725 Sommige onderzoekers menen dat de intraventriculaire bloedingen bij pasgeborenen na een zwangerschapsduur van meer dan 34 weken niet van de kiemlaag uitgaan maar van de plexus choroideus.1725 Kleine intraventriculaire bloedingen zijn echografisch niet steeds eenvoudig te onderscheiden van subependymale bloedingen of van bloedingen in de plexus choroideus. Vaak is daarvoor herhaald onderzoek noodzakelijk. Grote intraventriculaire bloedingen vormen echogene stolsels, die een afgietsel zijn van de ventrikelholte. In het stolsel ontstaat na 1 tot 2 weken een centrale opheldering gevolgd door een geleidelijk verval. Soms kunnen dergelijke stolsels als in de ventrikel ronddrijvende schimmen worden waargenomen. Resten van stolsels kunnen na 2 tot 3 maanden niet meer echografisch worden aangetoond.35

In ongeveer de helft van de gevallen ontstaat na een intraventriculaire bloeding een hydrocephalus. Dit kan zeer goed echo-encefalografisch worden vastgesteld en gevolgd. De posthemorragische hydrocephalus kan binnen één dag maar ook tot 2 weken na een intraventriculaire bloeding ontstaan.56162125 De mate van hydrocephalus hangt af van de uitgebreidheid van de intraventriculaire bloeding. Bij een beginnende posthemorragische hydrocephalus wordt eerst een verbreding van de voorhoorns en van de cella media van de zijventrikels naar mediaal en een verwijding van de achterhoorns naar lateraal gezien. Vaak zijn de ventrikels reeds aanzienlijk verwijd voor de klinische verschijnselen van verhoogde intracraniale druk duidelijk worden!316 Bij ongeveer de helft van de kinderen die blijven leven, verdwijnt de posthemorragische ventrikelverwijding binnen 3 tot 4 weken. In minder dan 15 van de gevallen is de verwijding progressief en moet tot ventrikeldrainage worden overgegaan.5-718-21 Met behulp van echo-encephalografie kan bij een progressieve hydrocephalus het tijdstip van neurochirurgisch ingrijpen worden bepaald. Het resultaat hiervan kan eveneens echo-encefalografisch worden gevolgd.

Uitgebreide parenchymbloeding.

Bij grotere parenchymbloedingen worden sterk echogene gebieden in het hersenparenchym buiten de kiemlaag gezien. Meestal zijn er tevens subependymale en (of) intraventriculaire bloedingen.35 Deze parenchymbloedingen zijn echografisch vaak niet goed te onderscheiden van postasfyctische hemorragische infarceringen. De infarceringen bevinden zich echter rostraal van de voorhoorns of dorsolateraal van de zijventrikels en gaan niet, zoals de meeste parenchymbloedingen, van de matrix germinalis uit.2627 Volgens diverse onderzoekers vervallen vrijwel al deze parenchymbloedingen na verloop van enige weken tot porencefale cysten.35621 Korte tijd na de bloeding ontstaat een centrale opheldering, zodat een ringvormige echo met een echo-arm centrum zichtbaar wordt.

Na demarcatie en retractie van de hemorragische infarcering en na verval en resorptie van de resten wordt na 2 tot 8 weken nog slechts een echo-arme cyste gevonden. In infarcten ziet men na verloop van tijd soortgelijke veranderingen optreden.2627 Door de vaak met deze uitgebreide parenchymbloedingen samengaande intraventriculaire bloeding zal ook hier vaak een posthemorragische hydrocephalus ontstaan. Bovendien komt niet zelden een verbinding tot stand tussen de posthemorragische cyste en de ventrikelholte, waardoor een asymmetrisch verwijd ventrikelsysteem ontstaat met een uitbochting ter plaatse van de porencefale holte. De figuren 3 en 4 tonen echografische beelden van de beschreven bloedingen met bijbehorende posthemorragische veranderingen.

HET EIGEN ONDERZOEK

Patiënten.

Bij 244 te vroeg geborenen, geboren in 1981 en 1982 en opgenomen op de afdeling Pasgeborenenpathologie van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, werd het voorkomen en verloop van cerebrale periventriculaire en intraventriculaire bloedingen bestudeerd door middel van echo-encefalografie. De zwangerschapsduur was gemiddeld 31,0 weken, variërend van 24 tot 36 6÷7 week. Het geboortegewicht lag tussen 700 en 3880 gram, gemiddeld 1452 gram. Van velen was de obstetrische voorgeschiedenis gestoord en het merendeel van de pasgeborenen was gedurende korte of langere tijd ernstig ziek. Ten einde de voortijdige geboorte te voorkomen waren bij 113 van de 244 partus de weeën geremd. Bij 49 patiënten waren de vliezen langer dan 24 uur gebroken. Vierenvijftig patiënten hadden tekenen van acute of chronische foetale nood, bij 40 was dit aanleiding tot een sectio caesarea en bij 1 tot een andere kunstverlossing. Van de 244 patiënten hadden 75 een lage Apgar-score (AS1 < 4 en (of) AS5 < 6). Bij 213 deden zich ademhalingsproblemen voor; 110 hadden hyaliene-membranenziekte en bij 180 was mechanische beademing noodzakelijk. Bij 72 patiënten werd hypotensie vastgesteld; in 59 gevallen werd deze met infusie van plasma en in 19 met catecholaminen bestreden. Bij 86 patiënten werd een persisterende ductus Botalli gevonden, waarvoor 34 moesten worden geopereerd. De vochtbalans was bij 110 patiënten tijdelijk verstoord; bij 32 ontstond een bacteriële sepsis; 190 van de 244 patiënten werden enige tijd parenteraal gevoed; 35 patiënten overleden.

Methode van onderzoek.

Het echo-encefalografische onderzoek vond plaats met behulp van een Advanced Technology Laboratories (ATL) Mark III-echograaf, een mechanische sectorscanner met een scanfrequentie van 5 MHz. Bij de 244 te vroeg geboren kinderen werd in totaal 1086 maal echografisch onderzoek uitgevoerd; het eerste onderzoek gebeurde bij 155 van hen in de eerste 3 levensdagen, bij 215 in de eerste levensweek, en bij de overige 29 later. Gemiddeld werd iedere patiënt 4 à 5 maal onderzocht. Dertien patiënten werden slechts éénmaal onderzocht, 9 van hen overleden kort na opname; 44 patiënten werden tweemaal onderzocht. Het maximum aantal onderzoeken per patiënt bedroeg 15. Tweeëntwintig van de pasgeborenen die bleven leven, werden alleen in de eerste levensweek één of meerdere malen onderzocht. Van 67 patiënten werd het echografische beeld tijdens de opname langer dan een maand vervolgd, bij 20 van hen langer dan 2 maanden.

RESULTATEN

In tabel 1 zijn de echografische bevindingen aangegeven, onderverdeeld naar zwangerschapsduur. Bij 129 van de 244 pasgeborenen werden afwijkingen gezien; 100 hadden een periventriculaire of intraventriculaire bloeding en 29 een andere cerebrale afwijking. Zevenendertig patiënten hadden een subependymale bloeding; 39 hadden een intraventriculaire bloeding welke in 30 gevallen uitging van een subependymale bloeding en in 8 gevallen van de plexus choroideus; 24 hadden een meer uitgebreide parenchymbloeding, in 23 gevallen te zamen met een subependymale bloeding en in 21 gevallen te zamen met een intraventriculaire bloeding.

Bij 19 patiënten met een bloeding werd over een periode van enige uren tot dagen progressie van de afwijkingen waargenomen. Bij alle 47 kinderen bij wie het tijdstip van ontstaan van de bloeding tot op 48 uur nauwkeurig was vast te stellen, ontstond de bloeding in de eerste 6 levensdagen. In tabel 2 zijn de secundaire veranderingen bij de bloedingen vermeld. Bij 10 patiënten werden 1 tot 3 weken na de bloeding cysten in de matrix germinalis gevonden. Bij 46 patiënten werden posthemorragische ventrikelverwijdingen vastgesteld. Bij 5 patiënten moest tenslotte een ventrikeldrain worden geplaatst wegens een progressieve hydrocephalus. Bij 9 van de 15 overlevende patiënten met een min of meer uitgebreide parenchymbloeding ontstonden 1 tot 3 weken na de bloeding porencefale veranderingen.

Bij 29 patiënten werden andere afwijkingen dan bloedingen vastgesteld, waaronder lichte tot matige ventrikelverwijding, ventrikelasymmetrie, subependymale cysten, subependymale necrose, hemorragische infarcering en cysteuze periventriculaire leukomalacie.

Van 200 van de 209 in leven gebleven voortijdig geboren kinderen die als pasgeborene echografisch waren onderzocht, zijn gegevens beschikbaar over de neurologische en psychomotorische ontwikkeling. In tabel 3 zijn de bevindingen vermeld van ontwikkelingsonderzoek op de leeftijd van één jaar. Bij 52 van de 200 patiënten werden stoornissen vastgesteld. Bij 36 van de 52 betrof dit niet-specifieke ontwikkelingsstoornissen, zoals vertraagde motorische ontwikkeling, houterige motoriek, en vertraagde algehele ontwikkeling. Zestien van de 36 maakten deel uit van de 76 patiënten bij wie in de neonatale periode een bloeding was gezien, bij 1 van de 16 bestond daarnaast ook een periventriculaire leukomalacie; 12 van 36 maakten deel uit van de 23 patiënten bij wie een andere afwijking dan een bloeding was gezien, bij 1 van de 12 betrof dit periventriculaire leukomalacie. Geïsoleerde zintuiglijke stoornissen werden bij 3 patiënten vastgesteld, in alle gevallen betrof het een visusstoornis. Bij 13 patiënten werden spastische verlammingen waargenomen: hemiplegie, triplegie of tetraplegie. Twaalf van de 13 behoorden tot de groep bij wie in de neonatale periode een bloeding was gevonden; bij 11 van de 12 was dat een grote intraventriculaire bloeding en (of) een uitgebreide parenchymbloeding, bij 2 van hen was tevens een periventriculaire leukomalacie gezien. Bij de dertiende patiënt was eveneens een periventriculaire leukomalacie gevonden.

CONCLUSIE

Transfontanellaire echo-encefalografie is een belangrijk hulponderzoek bij de zieke te vroeg geborene. Hiermee kunnen bij 30 tot 50 van alle te vroeg geborenen in een afdeling voor neonatale intensieve zorg periventriculaire en intraventriculaire bloedingen worden aangetoond. De bloedingen worden vooral gezien bij patiënten geboren na een korte zwangerschapsduur met een laag geboortegewicht en lijken alle in de eerste levensweek te ontstaan. Bij een aantal patiënten worden ook andere afwijkingen gezien. De onderzoeksmethode is zeer geschikt voor het vaststellen en controleren van secundair aan de bloedingen optredende afwijkingen zoals hydrocephalus en porencefalie. Bij bijna 50 van de patiënten met bloedingen blijken binnen enige dagen tot weken ventrikelverwijdingen te ontstaan, die bij de overlevenden in ongeveer 12 van de gevallen na 2 tot 4 weken spontaan verdwijnen, in meer dan 14 van de gevallen stationair blijven, en in minder dan 14 van de gevallen progressief zijn. Bij bijna alle patiënten met een buiten de matrix germinalis uitgebreide parenchymbloeding blijken na 1 tot 4 weken cysten in het hersenparenchym te ontstaan die in vele gevallen met de ventrikelholten in verbinding komen te staan.

Bij ongeveer 40 van de patiënten met echo-encefalografische afwijkingen in de neonatale periode, worden bij onderzoek op de leeftijd van één jaar stoornissen in de psychomotore en neurologische ontwikkeling gevonden. Bij normale echo-encefalografische bevindingen bedraagt dit percentage minder dan 10. Spasticiteit wordt voornamelijk gezien bij patiënten met uitgebreide bloedingen.

Literatuur

  1. Fedrick J, Butler NR. Certain causes of neonatal death.II. Intraventricular haemorrhage. Biol Neonate 1970; 15: 257-90.

  2. Burstein J, Papile LA, Burstein R. Intraventricularhemorrhage and hydrocephalus in premature newborns: a prospective study withCT. AJR 1979; 132: 631-5.

  3. Bejar R, Curbelo V, Coen RW, Leopold G, James H, Gluck L.Diagnosis and follow-up of intraventricular and intracerebral hemorrhage byultrasound: studies of infant's brain through the fontanelles andsutures. Pediatrics 1980; 66: 661-73.

  4. Kosmetatos N, Dinter C, Williams ML, Lourie H, Berne AS.Intracranial hemorrhage in the premature: its predictive features andoutcome. Am J Dis Child 1980; 134: 855-9.

  5. Sauerbrei EE, Digney M, Harrison PB, Cooperberg PL.Ultrasonic evaluation of neonatal intracranial hemorrhage and itscomplications. Radiology 1981; 139: 677-85.

  6. Shankaran S, Slovis TL, Bedard MP, Poland RL. Sonographicclassification of intracranial hemorrhage: a prognostic indicator ofmortality, morbidity, and short-term neurologic outcome. J Pediatr 1982; 100:469-75.

  7. Shinnar S, Molteni RA, Gammon K, D'Souza BJ, AltmanJ, Freeman JM. Intraventricular hemorrhage in the premature infant: achanging outlook. N Engl J Med 1982; 306: 1464-8.

  8. Larroche JC. Post-haemorrhagic hydrocephalus in infancy:anatomical study. Biol Neonate 1972; 20: 287-99.

  9. Lorber J, Bhat US. Posthaemorrhagic hydrocephalus:diagnosis, differential diagnosis, treatment, and long-term results. Arch DisChild 1974; 49: 751-62.

  10. Deonna T, Payot M, Probst A, Prod'hom LS. Neonatalintracranial hemorrhage in premature infants. Pediatrics 1975; 56:1056-64.

  11. Banker BQ, Larroche JC. Periventricular leucomalacia ofinfancy: a form of neonatal anoxic encephalopathy. Arch Neurol 1962; 7:386-410.

  12. Leech RW, Alvord Jr EC. Morphologic variations inperiventricular leucomalacia. Am J Pathol 1974; 74: 591-602.

  13. Lazzara A, Ahmann P, Dykes F, Brann Jr AW, Schwartz J.Clinical predictability of intraventricular hemorrhage in preterm infants.Pediatrics 1980; 65: 30-4.

  14. Papile LA, Munsick-Bruno G, Schaefer A. Relationship ofcerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologichandicaps. J Pediatr 1983; 103: 273-7.

  15. Pape KE, Cusick G, Houang MTW, et al. Ultrasounddetection of brain damage in preterm infants. Lancet 1979; i:1261-4.

  16. Allan WC, Roveto CA, Sawyer LR, Courtney SE. Sector scanultrasound imaging through the anterior fontanelle. Am J Dis Child 1980; 134:1028-31.

  17. Levene MI, Wigglesworth JS, Dubowitz V. Cerebralstructure and intraventricular haemorrhage in the neonate: a real-timeultrasound study. Arch Dis Child 1981; 56: 416-24.

  18. Allan WC, Holt PJ, Sawyer LR, Tito AM, Meade SK.Ventricular dilatation after neonatal periventricular-intraventricularhemorrhage. Am J Dis Child 1982; 136: 589-93.

  19. Morgan MEI, Cooke RWI. Timing of neonatalcerebroventricular haemorrhage with ultrasound. Arch Dis Child 1982; 57:811.

  20. Levene MI, Fawer CL, Lamont RF. Risk factors in thedevelopment of intraventricular haemorrhage in the preterm neonate. Arch DisChild 1982; 57: 410-7.

  21. Partridge JC, Babcock DS, Steichen JJ, Han BK. Optimaltiming for diagnostic cranial ultrasound in low-birth-weight infants:detection of intracranial hemorrhage and ventricular dilatation. J Pediatr1983; 102: 281-7.

  22. Horbar JD, Pasnick M, McAuliffe TL, Lucey JF. Obstetricevents and risk of periventricular hemorrhage in premature infants. Am J DisChild 1983; 137: 678-81.

  23. Levene MI, Crespigny LC de. Classification ofintraventricular haemorrhage. Lancet 1983; i: 643.

  24. Hambleton G, Wigglesworth JS. Origin of intraventricularhaemorrhage in the preterm infant. Arch Dis Child 1976; 51: 651-59.

  25. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage in the newborn: currentunderstanding and dilemmas. Neurology 1979; 29: 632-5.

  26. Hill A, Melson GL, Clark HB, Volpe JJ. Hemorrhagicperiventricular leucomalacia: diagnosis by real-time ultrasound andcorrelation with autopsy findings. Pediatrics 1982; 69: 282-4.

  27. Levene MI, Wigglesworth JS, Dubowitz V. Hemorrhagicperiventricular leucomalacia in the neonate: a real-time ultrasound study.Pediatrics 1983; 71: 794-7.