artikel
Inleiding
Bij de diagnostiek van acute en chronische aandoeningen van het schoudergewricht staan anamnese en lichamelijk onderzoek voorop.1 Te zamen met een gericht röntgenologisch onderzoek zijn acute letsels van de benige structuren van de schoudergordel vrijwel zonder uitzondering te diagnostiseren en zodoende gericht te behandelen.
Bij een patiënt met een chronisch klachtenpatroon wordt maar al te vaak de diagnose ‘periarthritis humeroscapularis-syndroom’ gesteld, een verzamelnaam voor verschillende ziektebeelden, waarvan de oorzaak gelegen is in de weke delen van het schoudergewricht. Zo'n verzameling aan ziektebeelden is geen basis voor een doelgerichte, op de aandoening georiënteerde therapie. Het resultaat van deze diagnose is dan ook vaak een langdurige, kostbare en teleurstellende behandeling. Omdat röntgenologisch onderzoek voor een verdere differentiatie van dit syndroom slechts weinig oplevert, werd in de artrografie van het schoudergewricht een aanvullend onderzoek gezien om de verschillende ziektebeelden beter van elkaar te kunnen onderscheiden. In het bijzonder voor het aantonen van totaalrupturen, gunstig gelegen partiële rupturen en adhesieve capsulitis bleek de artrografie van waarde te zijn. Het is echter een invasieve onderzoekmethode, met een kleine kans op complicaties.23
Sinds het begin van de jaren tachtig wordt vooral in de buitenlandse literatuur steeds vaker melding gemaakt van de echografie als uiterst geschikte onderzoekmethode bij de diagnostiek van weke-delenaandoeningen van het schoudergewricht.4-15 Naar aanleiding van deze buitenlandse berichten en eigen ervaringen met deze onderzoekmethode in de ‘Schouderpolikliniek’ van een universiteitsziekenhuis zullen wij nader ingaan op deze onderzoekmethode. Verschillende ziektebeelden van het syndroom periarthritis humeroscapularis zullen worden besproken. Bovendien zal worden gewezen op het nut van het echografische onderzoek bij de diagnostiek van schouderinstabiliteiten.
Uitvoering van het echografische onderzoek
Voor het echografische onderzoek van de schouder maken wij gebruik van een ‘real-time linear scanner’ met een 5,0 of 7,5 MHz transducer. Afhankelijk van de te onderzoeken structuren en de gekozen projectie wordt de techniek aangepast voor het verkrijgen van een betere beeldkwaliteit. De M. deltoideus vertoont ten gevolge van de spiersepta een gestreepte reflexecho. Het echografie-apparaat dient zo ingesteld te worden dat deze septa nog net afgebeeld worden. Documentatie vindt plaats door middel van een thermoprinter en, vooral voor het beoordelen van het dynamische onderzoek (bijv. bij schouderinstabiliteit) door middel van een videorecorder.
Het onderzoek vindt plaats bij iedere patiënt die de zogenaamde Schouderpolikliniek bezoekt. Na anamnese, lichamelijk en röntgenologisch onderzoek wordt echografisch zowel de aangedane als de gezonde schouder door de behandelende arts zelf onderzocht. De zittende patiënt laat de arm aan de te onderzoeken zijde vrij naar beneden hangen. De arm kan op deze wijze gemakkelijk door de onderzoeker, die achter de patiënt zit of staat, bewogen worden.
Het echografische onderzoek verloopt systematisch van ventraal naar dorsaal. In onze kliniek wordt gebruik gemaakt van 3 standaardprojecties, te weten:4-12
1. het coraco-acromiale venster, voor het beoordelen van de rotatorenmanchet en de bursa subacromialis, normaal afgebeeld als de zgn. bursalijn (figuur 1);
2. de anterior transversale projectie, voor het beoordelen van de pees van de M. subscapularis ter hoogte van de insertie aan het tuberculum minus, alsmede van de lange bicepspees die in dwarsdoorsnede wordt afgebeeld, gelegen in de sulcus intertubercularis (figuur 2);
3. de posterior transversale (infraspinatus) projectie, voor het beoordelen van de M. infraspinatus tot aan diens insertie aan het tuberculum majus, het aanwezig zijn van gewrichtshydrops en het beoordelen van eventuele schouderinstabiliteiten zowel naar voren als naar achteren (figuur 3).
In tegenstelling tot bij de heupechografie zijn niet alleen statische, maar vooral dynamische beelden tijdens rotatie- en abadductiebewegingen van de arm in de genoemde standaardprojecties van belang. Bij specifieke vraagstellingen kunnen bovendien enkele andere projecties afgebeeld worden, zoals de anterior longitudinale (sagittale) projectie voor het beoordelen van de bicepspees in diens lengteverloop of de laterale projectie voor het beoordelen van een multidirectionele instabiliteit.
Afwijkende beelden
Rotatorenmanchet
In de rotatorenmanchet is vaak de oorzaak van chronische schouderklachten gelegen. Naast primaire peesdegeneraties worden compressiemechanismen tussen de coraco-acromiale boog en de humeruskop als oorzaak van de rotatorenmanchetafwijkingen beschreven.16-19 Neer kon 3 stadia van het zogenaamde impingementsyndroom onderscheiden, te weten:19
I. oedeem en bloeding;
II. fibrose en tendinitis en
III. cuff-ruptuur en benige afwijkingen
Artrografie is een betrouwbare methode gebleken voor het aantonen van totale rupturen en aan de gewrichtszijde gelegen partiële rupturen, doch met echografie kunnen bovendien intratendineuze en aan de bursazijde gelegen partiële rupturen aangetoond worden.320
Trapvorming in de bursalijn of continuïteitsonderbrekingen (hypo-echogene zones) in de rotatorenmanchet zijn duidelijke tekenen van een peesdefect. Bij een massieve totale ruptuur ligt de M. deltoideus op de humeruskop (figuur 4) en is het zogenaamde wielpatroon verdwenen (‘de kale humeruskop’).
Hyperechogene zones duiden waarschijnlijk op een toename van vezels zoals in littekenweefsel (impingementstadium II). Deze hyperechogene zones dienen niet verward te worden met de lange bicepspees, die eveneens als een hyperechogene zone in de rotatorenmanchet in de coraco-acromiale standaardprojectie wordt afgebeeld (zie figuur 2). Nauwkeurig dynamisch onderzoek maakt het onderscheid gemakkelijk.
De tendinitis calcarea blijft, vooral vanwege het summatie-effect, op de normale röntgenopnamen het beste zichtbaar. Echografisch wordt de kalk, indien deze aangetoond kan worden, gezien als een echorijke (hyperechogene) reflex; meestal met een dorsale slagschaduw.
Bursa subacromialis
Een normale bursa subacromialis wordt afgebeeld als een zogenaamde echorijke bursalijn (zie figuur 2). Het buitenste en binnenste bursablad liggen op elkaar en zijn pas van elkaar te onderscheiden indien ten gevolge van bijv. een bursitis een vochtophoping in de bursa ontstaat. Echografisch wordt dit weergegeven door een dubbelcontour met een centrale hypo-echogene zone (figuur 5).
Bicepspees
Het opvallendste beeld bij bicepspeesaandoeningen is de zogenaamde bicepshalo. In de anterior transversale projectierichting is de pees normaal zichtbaar in de sulcus intertubercularis. In het geval van een bicepshalo wordt de pees tevens omgeven door een echo-arme hof (figuur 6). Indien een dergelijke afbeelding geregistreerd wordt, dient rekening gehouden te worden met een tendinitis van de bicepspees met begeleidende hydrops van de bicepspeesschede. Doch ook een hydrops van het schoudergewricht kan aanleiding geven tot het ontstaan van een bicepshalo. Extra aandacht dient echter besteed te worden aan de rotatorenmanchet indien een bicepshalo wordt waargenomen. Er blijkt namelijk een samenhang te bestaan tussen de aanwezigheid van een bicepshalo en rupturen van de rotatorenmanchet.21
Een lege sulcus intertubercularis in de anterior transversale projectie kan op een gescheurde of geluxeerde lange bicepspees wijzen. Een aanvullend dynamisch echografisch onderzoek met een aanvullende anterior longitudinale projectie maakt een exacte differentiatie tussen beide ziektebeelden mogelijk.
Schouderinstabiliteit
De schouder is het vaakst luxerende grote gewricht van het lichaam. Het overgrote merendeel van alle luxaties verloopt in antero-inferiore richting.1 Indien een röntgenopname in luxatiestand beschikbaar is, is de diagnose gemakkelijk te stellen. Doch bij het instabiele schoudergewricht is ondanks anamnese, lichamelijk onderzoek en gericht röntgenologisch onderzoek de luxatierichting niet altijd met zekerheid vast te leggen. Een operatieve behandeling kan in zulke gevallen averechts werken.122 Met behulp van stress-opnamen van het schoudergewricht wordt getracht de richting van de instabiliteit nader te onderzoeken. Deze onderzoekmethode is echter moeilijk en röntgenbelastend.23 Door middel van echografisch onderzoek is het nu mogelijk met behulp van een patiëntvriendelijke methode een goede indruk te krijgen van de instabiliteitsrichting. Daartoe wordt de posterior transversale projectierichting gebruikt en is links-rechtsvergelijking essentieel.
Door de aard van de verandering in de normale humeruskop-glenoïdrelatie worden de mate en de richting van de instabiliteit bepaald. Bij een posteriore instabiliteit staat de dorsale begrenzing van de humeruskop naar dorsaal ten opzichte van de achterzijde van de fossa glenoïdalis (figuur 7). Bij een anteriore instabiliteit staat de dorsale begrenzing van de humeruskop ventraal van de glenoïdachterzijde (figuur 8).
Inferiore instabiliteit ten teken van een multidirectionele instabiliteit is het beste door middel van de laterale projectierichting aantoonbaar. Door trekken aan de arm in de lengterichting naar distaal wordt de afstand tussen acromion en humeruskop duidelijk zichtbaar.
Bovendien kunnen benige en (of) kraakbenige Hill-Sachs-laesies rep. Posttraumatische hydropsvorming in gewrichten als secondaire tekenen van een instabiliteit vastgesteld worden (figuur 9).
Conclusie
Echografie van het schoudergewricht is een aanvullend onderzoek. Dat wil zeggen dat het de anamnese noch het lichamelijk onderzoek en in bepaalde gevallen ook de artrografie niet kan vervangen. Desalniettemin beschikken wij met de echografie over een niet-invasieve, patiëntvriendelijke, goedkope, eenvoudige, en steeds weer opnieuw te herhalen onderzoekmethode, die zich uitstekend leent voor weke-delendiagnostiek en die dus eveneens uitermate geschikt is voor een betere differentiatie van het syndroom periarthritis humeroscapularis. Hierdoor vormt echografie een steun bij de beslissing van de te volgen therapie. Van voordeel is tevens dat door middel van echografie het resultaat van de therapie gedurende een behandeling, zonder nadelige consequenties voor de patiënt, voortdurend gecontroleerd kan worden. Onzes inziens is het hierbij wel van belang dat dit onderzoek door de behandelende arts zelf verricht wordt. Zoals duidelijk moge zijn geworden, is het dynamische onderzoek tijdens het echografische onderzoek essentieel. Uitsluitend statische beelden, zoals verkregen tijdens de echografie van de zuigelingenheup, zijn voor het beoordelen van schouderaandoeningen onvoldoende, ja zelfs gevaarlijk. Ze kunnen leiden tot verkeerde interpretaties en zodoende tot verkeerde behandelingen. Het is van grote waarde voor een operateur indien hij zich preoperatief zelf een beeld heeft kunnen vormen van de te verwachten afwijking, zeker indien de bevindingen op een instabiliteit wijzen.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1990,
Het is te waarderen dat Castro en Jerosch aandacht besteden aan een zo moeilijk onderwerp als de echografie van de schouder (1990;323-7). In de literatuur wordt het echografische schouderonderzoek immers als een van de moeilijkste echografische onderzoeken gekwalificeerd. Dit wordt in belangrijke mate veroorzaakt door de complexe anatomie van de weke delen van het schoudergewricht. De figuren in hun artikel bevatten helaas verschillende onjuistheden: in figuur 2 wordt de wazige pees van de M. subscapularis als bicepspees aangegeven en in figuur 3 wordt de spierloge van de korte kop van de M. biceps en de M. coracobrachialis als de processus coracoideus aangeduid. Over de anatomie van de bursa subdeltoideasubacromialis is eerder in dit tijdschrift geschreven.1 De bladen van de bursa zijn verbonden met de rotator cuff enerzijds en met de fascia subdeltoidia anderzijds. Tijdens het abduceren van de arm zijn de bladen ook bij proefpersonen zonder schouderklachten echografisch namelijk goed zichtbaar te maken. Ten onrechte wordt gesteld dat pathologie noodzakelijk is om de bursabladen van elkaar te onderscheiden. Zelfs in pathologische omstandigheden wordt in de bursa meestal geen vloeistof aangetroffen. Kernspinresonantietomografie bevestigt dit.2 Overigens zal door de zwaartekracht een beperkte vloeistoftoename terechtkomen in de laagst gelegen delen van de bursa.
De keuze van transducerposities staat in principe vrij. De door de auteurs beschreven techniek volgens Hedtmann is internationaal zeker niet de meest gebruikelijke. Door het geringe aantal transducerposities bestaat gevaar dat delen van de rotatorenmanchet niet gezien worden. Dit is vooral van belang bij een door pijn en stijfheid verminderde schoudermobiliteit. Zo wordt in de Engelstalige literatuur gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘hyperextended internal rotated view’.3 De patiënt legt de hand op de rug, waardoor een aanmerkelijk groter deel van met name de supraspinatuspees zichtbaar wordt.
De betekenis van echogene foci in de rotatorenmanchet is niet volledig opgehelderd. Wel is duidelijk dat zij ook kunnen ontstaan door andere oorzaken dan een rotatorenmanchetruptuur, zoals kleine verkalkingen zonder karakteristieke slagschaduw, peessepta en misinterpretatie van de normale anatomie.3
De auteurs tonen in figuur 6 bicepstendinitis. De bicepspees is echter nagenoeg onzichtbaar. Gewrichtsholte en bicepspeesschede vormen één ruimte. De peesschade fungeert hierdoor als een manometer van het gewricht. Zelfs corpora libera kunnen door deze verbinding de bicepspeesschede bereiken.4 Vloeistofcollecties in de bicepspeesschede vormen een waardevolle, maar aspecifieke indicator voor vele articulaire stoornissen. De diagnose bicepstendinitis is echografisch niet gemakkelijk te stellen.
De auteurs concluderen dat echografisch schouderonderzoek in handen van de behandelende arts dient te zijn. In Nederland wordt de echografie van het bewegingsapparaat door de radiodiagnost uitgevoerd. Hierdoor kan een onafhankelijke interpretatie van het echobeeld gegeven worden. Juist de complexe anatomie met zijn normale variaties en een aantal pathologische entiteiten kunnen vergelijkbare echobeelden opleveren. Hierdoor bestaat het gevaar van ‘hinein’-interpretatie. Een nauwe samenwerking tussen radiodiagnost, anatoom en behandelende arts zal bijdragen tot een verdere optimalisering van het echografische onderzoek van het schoudergewricht.
Vleeming A, Stoeckart R, Klein HW, Volkers ACW. Misverstanden betreffende bursae van de schouder. [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="1807-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1807-9.[/LITREF]
Seeger LL, Gold RH, Bassett LW, et al. Shoulder impingement syndrome: MR findings in 53 shoulders. AJR 1988; 150: 343-7.
Middleton WD. Status of rotator cuff sonography. Radiology 1989; 173: 307-9.
Goldman AB. Calcific tendinitis of the long head of the biceps brachii distal to the glenohumeral joint: plain film radiographic findings. AJR 1989; 153: 1011-6.
(Geen onderwerp)
Düsseldorf, maart 1990,
Wij danken De Gast, De Leeuw en Stoeckart voor hun kritische studie van ons artikel. Wij moeten echter op onze beurt enkele onjuistheden rechtzetten. De figuren bij het artikel bevatten oorspronkelijk Duitstalige verwijzingen. Bij de vertaling hiervan is de pees van de M. subscapularis per abuis als bicepspees aangeduid. De originele foto van figuur 6 toont in de bicepshalo een duidelijke bicepspees, die bij de publikatie vrijwel onzichtbaar is geworden, hetgeen de auteurs ten zeerste betreuren. Met betrekking tot figuur 3 dienen genoemde collegae zich ervan te overtuigen dat het de posterior transversale projectie betreft! De ventraal gelegen structuren, zoals de korte kop van de M. biceps, de M. coracobrachialis en de processus coracoideus, kunnen bij deze projectie niet afgebeeld worden.
Ten overvloede vermelden collegae de anatomie van de bursa subdeltoidea-subacromialis. In de ‘Schouderpolikliniek’ verricht en beoordeelt de behandelende arts wekelijks zelf anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en echografie. Bij vele patiënten wordt aan de ziektegeschiedenis in een later stadium een artroscopisch beeld toegevoegd. Gedurende de laatste 3 jaar kon dus de betrouwbaarheid van de echografische diagnose ten gevolge van de continue artroscopische feedback worden vergroot. De pathologie met betrekking tot de bursa subacromialis beschreven in het artikel is dan ook op deze jarenlange ervaring gestaafd.
Vanzelfsprekend is de keuze van de transducerposities vrij. Wij hebben niet de intentie gehad de drie in het artikel genoemde projecties als gouden standaard te beschrijven. Zo wordt bijvoorbeeld voor het aantonen van pathologie in figuur 9 gebruik gemaakt van een gemodificeerde dorsale horizontale projectie. Bovendien wordt vermeld dat bij specifieke vraagstellingen ook andere projecties gebruikt dienen te worden. Aangezien het artikel geschreven is met de intentie tot een soort kennismaking met de schouderechografie, leek het ons zinvol een aantal standaardprojecties te beschrijven, zodat de geïnteresseerde lezer een houvast heeft, indien hij de eerste schreden op het gebied van de schouderechografie zet. De ‘hyperextended internal rotated view’ is ook in onze Schouderpolikiniek bekend. Terecht geven De Gast, De Leeuw en Stoeckart aan dat hiermee de supraspinatuspees goed kan worden beoordeeld. Deze armpositie behoort bij het dynamische onderzoek zoals wij beschreven bij de rotatie- en ab/adductiebewegingen van de arm in de genoemde standaardprojecties.
Ook na het kritisch lezen van de laatste alinea van de reactie van collegae zijn wij van mening dat de behandelende arts zelf het echografisch onderzoek dient te verrichten. Zeker indien de patiënt geopereerd dient te worden. In onze Schouderpolikliniek wordt de echografie als een stuk in een grote legpuzzel gezien, evenals anamnese, lichamelijk onderzoek, etc. Vooral bij de schouderinstabiliteiten is dit van groot belang (de orthopedische chirurgen weten maar al te goed vanuit de literatuur en de alledaagse praktijk wat een verkeerd verrichte operatieve ingreep voor de patiënt betekent). De door het klinische onderzoek gerezen vermoedelijke diagnose kan door middel van een dynamisch echografisch schouderonderzoek bevestigd worden. Een interpretatie, bijv. alleen maar door de radiodiagnost, onafhankelijk van dit klinische onderzoek, is vanuit orthopedisch oogpunt niet gewenst. Het kan zelfs voor het verder te voeren beleid, dat door de behandelende arts wordt uitgestippeld en waarvoor hij de verantwoording draagt, gevaarlijk zijn.
Omdat men weet wat het bevestigen van de een of andere diagnose voor de patiënt kan betekenen, is het gevaar voor een ‘hinein’-interpretatie bij de geroutineerde onderzoeker nihil. Maar de auteurs zijn evenals De Gast, De Leeuw en Stoeckart van mening dat een goede samenwerking tussen radiodiagnost, anatoom en behandelende arts zeker tot een verdere optimalisering van echografisch schouderonderzoek kan bijdragen. Alleen al vanwege het feit dat dan ook de behandelende arts met betrekking tot de ontwikkelingen op dit gebied bij de tijd blijft en zodoende zijn patiënten met aandoeningen van het schoudergewricht optimaal kan begeleiden.