Dwalingen in de methodologie. XII. Pragmatische en pathofysiologische trials: een kwestie van vraagstelling

Sacramento, Calif., Usa, maart 1999,

Naar aanleiding van het artikel van Algra en Van der Graaf willen wij opmerken dat ‘explanatoir’ en ‘pragmatisch’ niets te maken hebben met patiëntenselectie, open of dubbelblind, of de methode van analyse, maar alles met de vraagstelling (1999:514-7).

Een treffend voorbeeld van een pragmatische trial is de door de auteurs besproken ‘National Institute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS)-trial’ over trombolyse met alteplase, maar als wij Algra en Van der Graaf mogen geloven, was dit een explanatoire trial. Dit zou een explanatoire trial zijn geweest als de inclusiecriteria hadden bepaald dat een patiënt een bewezen intracraniële vaatafsluiting had en wanneer als uitkomstmaat was gekozen dat de behandeling met alteplase deze vaatafsluiting had kunnen opheffen. In deze trial was de vraagstelling echter: kan behandeling, binnen 3 uur, met alteplase vergeleken met placebo de genezing van de patiënt met een niet-hemorragische beroerte verbeteren? De uiterst pragmatische beantwoording van deze vraag was: ja. Ondanks het feit dat de behandeling met het verum (alteplase) het aantal (fatale) intracerebrale bloedingen deed toenemen, was de toename van het percentage patiënten zonder of met slechts zeer geringe neurologische afwijkingen en de afname van het percentage patiënten die overleden ten gevolge van hun beroerte zonder hemorragische complicaties (uiteindelijk was de sterfte in beide groepen gelijk, doch dat gold niet voor de oorzaken van overlijden) meer dan voldoende om deze behandeling als standaard in te voeren.

Utrecht, april 1999,

In de tabel van ons artikel hebben wij de contrasten tussen pragmatische en pathofysiologische trials opgesomd. Vervolgens hebben wij daar per punt enkele voorbeelden bij gegeven, zonder daarbij echter te hebben willen stellen dat de voorbeelden óf geheel pragmatisch óf geheel pathofysiologisch onderzoek betroffen. Verschillen betreffende de toepasbaarheid van de onderzoeksresultaten in de praktijk illustreerden wij aan de hand van de ‘NINDS-trial’ en de ‘International stroke trial’ (IST).12 Bij de ‘NINDS-trial’ was er een zeer strenge selectie van patiënten, die ertoe heeft geleid dat de bevindingen slechts kunnen worden toegepast op een klein deel van alle patiënten met een herseninfarct. Dit was aanleiding voor de Amerikaanse Food and Drug Administration om bij de registratie van alteplase een postmarketingonderzoek te verlangen. In dit onderzoek (‘Standard treatment with activase to reverse stroke’ (STARS)) werden de veiligheid en gezondheidsuitkomsten in de dagelijkse praktijk van 18 universiteitsklinieken en 38 perifere ziekenhuizen bestudeerd.3 De ‘NINDS-trial’ is daarmee een heel ander onderzoek dan de IST, waarvan de resultaten door de weinig strenge toelatingscriteria direct in de dagelijkse praktijk kunnen worden toegepast. Overigens zijn wij het met Muizelaar eens dat de ‘NINDS-trial’ wat betreft de keuze van de uitkomstmaat (een aantal klinische schalen) eerder als pragmatische trial beschouwd kan worden dan wanneer als uitkomstmaat het opheffen van een vaatafsluiting was gekozen.