Drugsoverdosering; hoe te handelen als (waarnemend) huisarts
Open

Richtlijnen
27-05-1990
G.H.A. van Brussel, J.M.A. Bakker en H. Rengelink

Illegaal heroïnegebruik heeft na 1972 in Nederland, met name in de grote steden, een epidemische vorm aangenomen. Samen met heroïne worden tal van andere drugs gebruikt. Hierbij gaat het om stimulantia zoals cocaïne en amfetamine. Naast deze middelen worden allerlei tranquillizers als roesmiddel gebruikt. Aanvankelijk waren barbituraten populair, later methaqualonpreparaten en op dit moment vooral benzodiazepines. In het gebruikspatroon zijn eveneens veelvuldig alcohol en methadon opgenomen. Een en ander leidt ertoe dat ‘drugsongevallen’ in de zin van overdosering, meestal complex van oorzaak zijn. De tabel laat zien dat het om een belangrijk probleem gaat.

Het spontane beloop van overdoseringen is onvoorspelbaar.1 Dit komt doordat de stoffen deels synergistisch, deels antagonistisch werken en van elkaar verschillen in afbraaksnelheid, en doordat gebruikers verschillen in individuele gevoeligheid voor de diverse stoffen. In concreto is het bijvoorbeeld mogelijk dat er een ongewoon lange tijd ligt tussen de inname van een overdosis drugs en het intreden van de dood.

Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt het klinische beeld besproken dat bij overdosering met drugs ontstaat. Tevens wordt aandacht gegeven aan de symptomen van diverse intoxicaties en aan de alarmsymptomen bij dreigende overdosering met verschillende stoffen. Ten slotte worden richtlijnen gegeven ten aanzien van het medisch handelen.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Patiënt A is een Duitse man van 23 jaar. De huisarts van het hotel waar patiënt verbleef, werd 's avonds gealarmeerd door de vriendin van de patiënt. Zij vertelde dat haar vriend heroïne had gebruikt door middel van een intraveneuze injectie en hierna niet meer wakker was geworden. Hij had ook niet meer gereageerd op pogingen hem te wekken. Desgevraagd meldde zij dat op dat moment de ademhaling ‘rustig’ en regelmatig was en de pols ‘normaal’.

De huisarts alarmeerde direct de Centrale Post Ambulancevervoer. Tien minuten later trof het ambulanceteam een comateuze, bleke en licht cyanotische man aan met een oppervlakkige, langzame ademhaling. De ambulanceverpleegkundige injecteerde hem intraveneus 0,4 mg naloxonhydrochloride. Patiënt herstelde hierop, maar werd onrustig, een onthoudingssymptoom. Hij weigerde verdere behandeling en vervoer naar de afdeling Eerste Hulp. Eén uur hierna riep de vriendin andermaal de hulp in van de huisarts. Het ambulanceteam werd weer met spoed gealarmeerd en trof patiënt in een zelfde toestand aan als bij de eerste melding. Onder bewaking van de vitale functies werd hij naar de afdeling Eerste Hulp vervoerd.

Bij lichamelijk onderzoek werden – afgezien van enkele bronchitische geruizen – geen duidelijke afwijkingen waargenomen. De dienstdoende arts op de afdeling Eerste Hulp diende de patiënt nogmaals 0,4 mg naloxonhydrochloride intraveneus toe, waarna de ademhaling binnen enkele minuten herstelde en de cyanose verdween. Het bewustzijn verbeterde en na observatie van een uur, waarin geen hernieuwde daling van het bewustzijn optrad, ging patiënt zijns weegs.

DIVERSE INTOXICATIES

Het klinische beeld van de drugsoverdosering wordt bepaald door de aard van de gebruikte drugs, de combinatie van de ingenomen middelen en de individuele gevoeligheid van de gebruiker voor de verschillende stoffen. De intoxicatie die ontstaat bij gebruik van een dosis passend bij de tolerantie van betrokkene voor het betreffende middel wordt ‘normaal intensieve intoxicatie’ genoemd. In het algemeen zijn de volgende stoffen te onderscheiden:

Stimulantia: amfetaminen en cocaïne. Vooral cocaïne wordt de laatste jaren door veel heroïnegebruikers ingenomen als middel tegen de met opiaatgebruik samenhangende lethargie. Bij de normaal intensieve intoxicatie met cocaïne ontstaan pupildilatatie, euforie en prikkelbaarheid. Karakteristiek voor herhaald cocaïnegebruik is de vaak extreme vermagering en het veelvuldig voorkomen van huidinfecties. Deze laatste hangen samen met de toegenomen gevoeligheid voor jeukprikkels door cocaïne. Het krabben wordt soms verergerd door een hallucinose waarbij men beestjes onder de huid meent waar te nemen. De staat van vervuiling waarin betrokkenen verkeren door verstoring van ondermeer het dagnachtritme draagt bij aan het ontstaan van huidinfecties.

Bij matige overdosering, dan wel bij incidenteel voorkomende overgevoeligheid voor cocaïne, bestaat de mogelijkheid van psychotische decompensatie. Bij zeer ernstige overdosering ontstaat een toestand van acute cerebrale overprikkeling met convulsies en hartritmestoornissen. Bijzondere vermelding verdient het gebruik van cocaïne in de vorm van zogenaamde ‘rushes’, dat wil zeggen dat men gedurende een periode van enkele dagen, vaak om het kwartier, voortdurend cocaïne gebruikt tot de cocaïne en (of) het geld op zijn. In het tijdsbestek volgend op een dergelijke periode van excessief continu cocainegebruik treedt een toestand van uitputting in. De psychiatrische decompensatie als gevolg van cocaïne-intoxicaties komt vooral tijdens deze rushes voor. Het gevolg kan hevige agressie zijn. De kans op psychiatrische decompensatie is groot bij personen met een gering integratievermogen en een voorgeschiedenis van psychotische episoden en kortsluitingsreacties. Dit zijn plotselinge impulsdoorbraken met agressiviteit die bij pathologische roestoestanden (ook door alcohol) veel voorkomen, in het bijzonder bij personen met een anti-sociale persoonlijkheid.

Bij de behandeling van deze ziektebeelden is het aan te raden hoge doseringen anxiolytica (bijv. 50 mg chloordiazepoxide 3 dd), dan wel neuroleptica te gebruiken. Cocaïne-intoxicatie met ernstige ontremming vormt overigens een indicatie tot kortdurende psychiatrische opname, eventueel gedwongen. De behandeling van een zeer ernstige cocaïne-overdosering is vanwege de combinatie van onrust, convulsies en hartritmestoornissen nauwelijks mogelijk buiten een intensive care-afdeling.

Opiaten: heroïne en methadon. Deze middelen veroorzaken een roestoestand (dat is ook de bedoeling van het gebruik) met verlaagd bewustzijn en pupilvernauwing. Het verloop van de roes bij normaal intensieve intoxicatie kent 4 fasen: ‘flash’ (5-10 min) met een intens, introvert gevoel van euforie; roes (30-60 min) met somnolentie tot lichte sopor waarbij betrokkene redelijk adequaat reageert op aanspreken; plateaufase (2-3 h) met een gevoel van welbevinden en een lichte somnolentie tot een helder bewustzijn; beginnende onthoudingsfase (beginnend 3-4 h na gebruik) met onrust, agitatie en dysforie. Opiaatgebruik leidt tot passiviteit, veelal extreme obstipatie en verminderde eetlust. De overgang van normaal intensieve roestoestand naar (dodelijke) overdosering verloopt verraderlijk sluipend: de aanvankelijk normale roestoestand waaruit men met enig aandringen wekbaar is, gaat over in diepe roes, daarna in coma en vervolgens treedt de dood in. Bij een dreigende exitus letalis treedt in eerste instantie remming op van het ademhalingscentrum. Dit uit zich in een vertraagde, snurkende ademhaling. De patiënt bevindt zich dan in comateuze toestand. In een laatste stadium – in het algemeen na het ontstaan van apnoe – treedt circulatiestilstand op. Behandeling richt zich na het toedienen van naloxonhydrochloride dan ook vooral op het op peil brengen van de ventilatie.

Tranquillizers, met name benzodiazepines. Deze middelen veroorzaken een beeld dat enigszins lijkt op de roestoestand bij opiaten. Bij intoxicatie ontbreekt echter de pupilvernauwing. Bovendien komt een dodelijke overdosering relatief zelden voor bij het uitsluitend of hoofdzakelijk gebruik van benzodiazepines als roesmiddel.

Typerend voor misbruik van benzodiazepines versus opiaten is het relatief veelvuldig optreden van perioden van roes met verlaagd bewustzijn, afgewisseld met perioden van ontremming en agressieve ontladingen (paradoxale reacties). Het lijkt erop dat deze paradoxale reacties vooral voorkomen bij de benzodiazepines met een relatief korte werkingsduur. Het is waarschijnlijk geen toeval dat juist deze stoffen populair zijn bij druggebruikers, hetgeen kan bijdragen tot het ontstaan van multipele overdoseringen.

KLINISCH BEELD EN COMPLICATIES

Bij de beoordeling van het klinische beeld spelen de volgende overwegingen een rol. Er worden meerdere stoffen naast elkaar gebruikt die zowel een synergistisch als antagonistisch effect hebben. Hierbij is met name van belang de combinatie van stimulantia met dempende middelen (opiaten, tranquillizers, alcohol). Door deze combinatie kan het bewustzijn min of meer intact blijven bij grote hoeveelheden dempende middelen. Het is goed denkbaar dat dit precaire evenwicht wordt doorbroken als na verloop van tijd bijvoorbeeld de cocaïne-consumptie wordt gestaakt en de in het lichaam aanwezige cocaïne sneller wordt afgebroken dan de gebruikte andere middelen.

Een en ander betekent dat betrokkene langere tijd na consumptie van drugs, waarbij hij voor het oog van de buitenwereld ‘normaal’ heeft gefunctioneerd, alsnog suf wordt en verschijnselen van een overdosering krijgt. Zo werd bij 22 obducties na dodelijke overdosering een grote variatie in overlevingsduur na gebruik van drugs gevonden.2 Hierbij sluiten nog ongepubliceerde observaties uit Amsterdam in 1988 aan. De periode tussen het tijdstip van het laatste druggebruik en het tijdstip van overlijden varieerde bij 23 patiënten van enkele minuten tot 20 uur.

Gevaarlijk is de uitputtingstoestand na cocaïne-rushes. Deze gaat samen met een sterk soporeuze toestand en normale pupillen. Het komt voor dat een patiënt in deze toestand in een politiecel wordt aangetroffen. Dan is het met het oog op reeds bestaande intoxicatie verstandig om geen medicatie toe te dienen, maar te handelen op basis van de bewustzijnstoestand. Bij ernstig gestoord bewustzijn moet de patiënt met spoed op de afdeling Eerste Hulp onderzocht worden; bij licht tot matig gestoord bewustzijn is verblijf in de cel toelaatbaar mits met de dienstdoende politie-officier kan worden afgesproken dat betrokkene één maal per uur wordt gewekt. Hij of zij moet dan normaal aanspreekbaar zijn. Bij verdere daling van het bewustzijn of bij niet goed aanspreekbaar zijn moet de betrokkene alsnog naar de afdeling Eerste Hulp gebracht worden.

De complicaties van overdosering kan men naar termijn onderscheiden in acute complicaties, waarbij de patiënt binnen 24 uur overlijdt als gevolg van longoedeem door hartproblemen, en subacute complicaties die tussen 1 en 3 dagen na de overdosering worden gezien. Hiertoe behoren aspiratiepneumonie, rabdomyolyse met als gevolg nierinsufficiëntie, hetgeen is te herkennen aan zeer donker gekleurde urine, en parese als gevolg van druknecrose. Door de comateuze toestand kan drukneuropathie ontstaan. Bij compressie van de N. radialis kan dit leiden tot de beruchte ‘dropping hand’. Bij het gedurende langere tijd comateus op een wc-bril zitten kan incidenteel uitval van de N. ischiadicus ontstaan met blijvende ernstige invaliditeit.

MEDISCH HANDELEN

Belangrijkste graadmeters voor het medisch handelen zijn bij iedere overdosering het bewustzijnsniveau en de aard van de ademhaling. De grootte van de pupil is als gevolg van mengintoxicaties voor de directe praktijk in de eerste lijn niet van doorslaggevende betekenis voor de behandeling.

Snel handelen is essentieel. In de praktijk moet bij iedere patiënt met een ernstige bewustzijnsstoornis en die niet wakker te krijgen is, gedacht worden aan een overdosering met drugs, ook al heeft het druggebruik vele uren tevoren plaatsgevonden. Wordt een arts met een patiënt met een overdosering geconfronteerd, dan is spoedinterventie geboden en dient zijn handelen, naast het regelen van spoedvervoer, gericht te zijn op het bewaken van de vitale functies en het zo nodig door reanimatie in leven houden van de patiënt, tot adequate behandeling door een ambulance of op een Eerste Hulp-afdeling kan worden geboden. Iedere huisarts die met patiënten met overdosering geconfronteerd kan worden, hoort ampullen naloxonhydrochloride in zijn koffer te hebben. Bij patiënten met overdosering met opiaten dient naloxonhydrochloride overigens slechts te worden toegediend (0,4 mg i.v.) wanneer ademdepressie en cyanose ontstaan. Het gevaar bestaat immers dat de patiënt zich, zoals patiënt A, onttrekt aan verdere behandeling.

Het belangrijkste doel bij de reanimatie van overdoseringsslachtoffers is het op peil houden van de ademhaling, door middel van het vrijmaken en het vrijhouden van de luchtwegen en door beademing.

Literatuur

  1. Brinkman N. Over dood en overdosis. Reeks nr 80. Utrecht:Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid, 1985.

  2. Garrioth JC, Sturner MQ. Morphine concentration andsurvival periods in acute heroin fatalities. N Engl J Med 1973; 289:1276-8.