Drie tevoren gezonde personen met een vermoeidheidsfractuur
Open

Klinische les
18-03-2007
J.L. Bron, G.B. van Solinge, A.R.J. Langeveld, T.U. Jiya en P.I.J.M. Wuisman

Dames en Heren,

De ‘stressfractuur’ werd voor het eerst beschreven bij een jonge militair met een gezwollen en pijnlijke voet, halverwege de 19e eeuw in Pruisen.1 In 1897 werd door middel van röntgenopnamen aangetoond dat deze aandoening berustte op een fractuur van het metatarsale bot van de tweede straal, de marsfractuur.2 Hoewel de afwijking aanvankelijk werd gezien als een militair-geneeskundig probleem, heeft er in de loop der tijd een verschuiving richting de sportgeneeskunde plaatsgevonden.3

Stressfracturen ontstaan wanneer gedurende een bepaalde tijd de belasting van het bot de belastbaarheid overstijgt.4 5 Het gaat hierbij doorgaans om een ritmische, repeterende, submaximale belasting.4 5 Er wordt onderscheid gemaakt tussen vermoeidheidsbreuken enerzijds en insufficiëntiefracturen anderzijds.4 6 In het eerste geval is de belasting van het bot verhoogd, in het tweede geval is de belastbaarheid verlaagd. Dit laatste treedt met name op bij oudere patiënten met osteoporose of andere aandoeningen die het bot verzwakken.4 Een vermoeidheidsbreuk daarentegen manifesteert zich doorgaans bij relatief gezonde mensen, tijdens een periode van intensieve lichamelijke activiteit waarmee zij nog maar kort geleden zijn begonnen.4 7 Hieronder volgen 3 ziektegeschiedenissen van patiënten die een vermoeidheidsbreuk opliepen op verschillende plaatsen in het lichaam en onder verschillende omstandigheden.

Patiënt A, een 42-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, meldt zich op de polikliniek Orthopedie met sinds een maand bestaande pijnklachten in zijn linker knie. Anamnestisch blijkt dat de pijn was ontstaan tijdens een wedstrijdloop, na ongeveer 10 kilometer hardlopen. Er was geen val, verdraaiing of andersoortig trauma geweest. De pijn was begonnen als een zeurende sensatie aan de binnenkant van de knie en werd binnen korte tijd zo hevig dat patiënt het lopen moest staken. Via de eerstehulppost werd hij doorgestuurd naar het plaatselijke ziekenhuis, waar men, na klinisch onderzoek en röntgenopnamen van de linker knie, geen duidelijke oorzaak voor de klachten kon vinden. In de weken hierna persisteerde de pijn, ondanks fysiotherapie. De knie was te pijnlijk om te belasten en patiënt gebruikte krukken tijdens het mobiliseren. Er waren geen slotklachten en de knie zakte niet weg tijdens het lopen (‘giving way’).

Bij lichamelijk onderzoek zien we een gezonde, sportief ogende man met een duidelijk antalgisch looppatroon. Bij inspectie van de linker knie is er geen hydrops, roodheid of spieratrofie. De flexie en extensie van de knie zijn ongestoord en de collaterale banden alsook de kruisbanden zijn intact. De mediale gewrichtsspleet en het proximale tibiaplateau zijn opvallend drukpijnlijk. Bij de meniscusprovocatietests werden geen afwijkingen gevonden.

Ter uitsluiting van ossale letsels worden voor-achterwaartse en laterale röntgenopnamen van de knie vervaardigd (figuur 1a). Deze worden als niet-afwijkend beoordeeld. Gezien de ernst en de duur van de klachten bij deze relatief jonge patiënt wordt, ter uitsluiting van een intra-articulaire laesie, een MRI-scan van de knie vervaardigd (zie figuur 1b). Op T1-gewogen gradiëntecho-opnamen met suppressie van het beenmergvetsignaal is te zien dat er zich een metafysaire fissuur bevindt in de tibia, onder het mediale plateau. De uitbreiding van het oedeem rondom de fissuur is goed zichtbaar. Er zijn geen intra-articulaire afwijkingen aanwezig.

De diagnose ‘stressfractuur van de linker proximale tibia’ wordt gesteld en patiënt wordt geadviseerd enkele weken rust te houden. Retrospectief blijkt dat op de eerder vervaardigde röntgenopnamen al een sclerotisch lijntje zichtbaar is, suggestief voor een enige weken oude stressfractuur (zie figuur 1).

Bij poliklinische controle 1 maand later is de pijn nagenoeg verdwenen en heeft patiënt zijn werkzaamheden hervat.

Patiënt B, een 24-jarige man die als hobby regelmatig hardloopt, bezoekt onze polikliniek met sinds 4 maanden bestaande progressieve pijnklachten in het rechter onderbeen. Aanvankelijk was de pijn alleen aanwezig tijdens het hardlopen, maar inmiddels is er een constant zeurende pijn. Er is geen voorafgaand trauma. Uitgebreide vaatchirurgische evaluatie heeft inmiddels plaatsgevonden en een chronisch compartimentsyndroom van de kuitspierloges is hierbij uitgesloten.

Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn op de posteromediale rand van de tibia. De uitkomsten van het overige onderzoek zijn niet afwijkend.

Er worden röntgenopnamen van de tibia gemaakt; deze worden als niet-afwijkend beoordeeld (figuur 2a). Een Tc99-isotopenscan laat echter een focaal verhoogde opname zien in het gebied van de pijnklachten. Ter verdere differentiatie wordt CT-onderzoek verricht dat een verticaal georiënteerde stressfractuur van de tibia laat zien over een lengte van circa 2 cm ter hoogte van de aanhechting van de M. flexor digitorum longus (zie figuur 2b en 2c). MRI-opnamen van het onderbeen laten een verhoogde signaalintensiteit zien van het beenmerg en de cortex van de posteromediale tibia, alsook van de omgevende weken delen.

Behandeling bestaat uit rust gedurende 6 weken, gevolgd door het geleidelijk opbouwen van de activiteiten. Patiënt krijgt verder het advies om goede schokdempende zooltjes in zijn hardloopschoenen te dragen.

Bij poliklinische controle na 3 maanden is patiënt klachtenvrij. Hij heeft zijn trainingsschema hervat.

Patiënt C, een gezonde 35-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, meldt zich op de polikliniek Orthopedie in verband met pijnklachten in de linker voet en enkel. Patiënte geeft aan dat de pijnklachten 4 weken tevoren waren ontstaan, direct nadat zij meer dan 5 uur in de file had gestaan. Zij had daarbij het betreffende ledemaat veelvuldig gebruikt voor de bediening van de koppelingspedaal. De pijn is zeurend aanwezig en treedt op bij belasting.

Bij lichamelijk onderzoek valt het antalgische looppatroon op. Er is drukpijn aan de anterolaterale zijde van de enkelvork en compressiepijn van met name het metatarsale bot van de tweede straal.

Röntgenopnamen worden als niet-afwijkend beoordeeld (figuur 3a). In verband met het vermoeden van een stressfractuur wordt een Tc99-isotopenscan vervaardigd; deze laat een hotspot ter hoogte van de tweede metatarsus zien (zie figuur 3b). Er is geen verhoogde opname zichtbaar ter plaatse van het enkelgewricht. De diagnose luidt ‘stressfractuur van de tweede metastarsus van de linker voet’ (marsfractuur).

Als therapie wordt patiënte rust van het betreffende ledemaat geadviseerd. Retrospectief blijkt dat er op de röntgenopnamen een subtiele periostreactie zichtbaar is, passend bij een marsfractuur.

Bij poliklinische controle 6 weken later is de pijn nagenoeg verdwenen.

Bot is dynamisch weefsel dat zich continu aanpast aan de eisen die het lichaam eraan stelt. Grotere krachtsinwerking zal door een toegenomen activiteit van osteoblasten leiden tot botverdikking, met als gevolg een hogere belastbaarheid (wet van Wolff).5 Deze toegenomen osteoblastenactiviteit wordt echter voorafgegaan door een periode van toegenomen osteoclastenactiviteit (botresorptie). Gedurende deze periode is het bot extra gevoelig voor (micro)trauma en kunnen repeterende krachten leiden tot microfracturen die consolideren tot een stressfractuur.3-7 Hoewel er meerdere theorieën zijn die het ontstaan van stressfracturen trachten te verklaren, is de bovenbeschreven theorie het meest geaccepteerd.7

Zoals uit de beschreven ziektegeschiedenissen blijkt, zijn anamnese en lichamelijk onderzoek in veel gevallen richtingwijzend bij patiënten met een vermoeidheidsbreuk. Doorgaans betreft het sportieve, jonge mensen die tijdens of kort na intensieve activiteit pijn krijgen in de belaste extremiteit, zonder dat er een voorafgaand trauma is.7 Bij navraag heeft bijna 60 van de patiënten al eens eerder een stressfractuur gehad.7 In de helft van alle gevallen is de fractuur gelokaliseerd in de tibia en in een kwart van alle gevallen in de metatarsale beenderen.8 Minder vaak voorkomende lokalisaties zijn onder meer de fibula, het femur, het bekken, het sacrum, de ribben of de bovenste extremiteiten.3 7-9 Deze voorkeurslokalisaties wisselen echter met de leeftijd en per geslacht.9 Iedere sport heeft zijn typische risicolokalisaties als het gaat om het krijgen van stressfracturen.9 Zo zijn bij hardlopen de tarsus, de metatarsus en de tibia de meest voorkomende lokalisaties. Verder gaan springsporten gepaard met fracturen van de tarsus en de tibia, werpsporten met fracturen van de ulna en het olecranon, en roeien met ribfracturen.9 In principe is bij iedere sport het risico op een stressfractuur aanwezig, al komt de aandoening bij zwemmers zelden voor.9

Differentiaaldiagnose.

De differentiaaldiagnose is afhankelijk van de lokalisatie van de klachten. Bij stressfracturen rond de knie, zoals bij patiënt A, kan de differentiaaldiagnose uitgebreid zijn en naast de stressfractuur band-, bot- en meniscusletsels bevatten.10 Ook bij stressfracturen van de tibiaschacht is een sterk vermoeden vereist om de diagnose te stellen. Hierbij kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen periostitis, een compartimentsyndroom of een arterie- of zenuwbeknelling.7 Bij stressfracturen van de metatarsalia is de diagnose vaak minder moeilijk te stellen, ook wanneer de oorzakelijke activiteit niet altijd even duidelijk is (patiënt C).

Diagnostiek.

In de beschreven ziektegeschiedenissen werd de fractuur op de röntgenopnamen aanvankelijk gemist. Dit is een bekend gegeven bij stressfracturen, waarbij de sensitiviteit van conventionele röntgenopnamen in een vroeg stadium slechts 10 is.3 Na enkele weken kunnen periostitis, sclerose en callusvorming zichtbaar worden en loopt de sensitiviteit op tot circa 50.3 In de beginfase leveren een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek dan ook de meeste informatie op.

Aanvullende beeldvorming door middel van CT, MRI of het vervaardigen van een isotopenscan kan in sommige gevallen noodzakelijk zijn. MRI is naar voren gekomen als de beste aanvullende beeldvormingsmethode bij stressfracturen. De fractuurlijn en de oedemateuze reactie worden hiermee duidelijk zichtbaar (zie figuur 1b). Ook het onderscheiden van andere mogelijke oorzaken is met behulp van deze techniek in de meeste gevallen goed mogelijk.3 De isotopenscan, die een verhoogde activiteit van osteoblasten en -clasten aantoont, heeft een sensitiviteit van bijna 100; het maken van onderscheid tussen een stressfractuur enerzijds en een tumor, een infectie of een botinfarct anderzijds kan moeilijk zijn.3 De gevoeligheid van CT is lager dan die van MRI en van de botscan.3 Alleen bij longitudinale stressfracturen van de tibia, zoals bij patiënt B, is de waarde van de CT-scan superieur gebleken aan die van de MRI-opname.3 11 Wij hadden bij patiënt B in principe dus geen MRI-scan hoeven maken.

Risicofactoren.

Er zijn diverse risicofactoren voor stressfracturen bekend (tabel).12 Deze kunnen worden verdeeld in interne en externe factoren. Tot de interne factoren behoren onder andere botdichtheid, bot-‘turnover’, spierkracht en voedingsstatus. Ook hormonale factoren, en dan met name lage oestrogeenspiegels bij jonge, vrouwelijke atleten, spelen een belangrijke rol. Tot de extrinsieke risicofactoren behoren mechanische factoren, zoals schoeisel, ondergrond en trainingsintensiteit.12 Ook enkele psychologische factoren zouden mogelijk een (indirecte) rol kunnen spelen. Zo wordt gespeculeerd dat mensen met bepaalde persoonlijkheidstrekken de neiging hebben tot het volgen van intensievere trainingsschema’s, al dan niet gecombineerd met inadequate voeding.12

Bij de preventie van stressfracturen moet met name aandacht besteed worden aan deze risicofactoren. Uit een recente cochrane-review kwam gering bewijs naar voren voor een preventief effect van schokabsorberende zooltjes in schoenen.13 Wat het beste ontwerp is voor dergelijke orthesen is echter onduidelijk.13 Belangrijker lijkt de kwaliteit van het schoeisel zelf, gezien de sterk verhoogde prevalentie bij sporters met versleten schoenen.12 Voor andere geclaimde preventieve interventies, zoals warming-up, stretchen voor het sporten en calciumsuppletie is geen bewijs voor enige werkzaamheid beschikbaar.12 13 Wel is aannemelijk dat het langzaam opbouwen van fysieke activiteit en het aanpassen van trainingsschema’s aan de mate van geoefendheid stressfracturen kunnen voorkomen.12 13

Behandeling.

Rust is de basis van de behandeling van stressfracturen en in de meeste gevallen kan men volstaan met een conservatieve behandeling. Stoppen met de fysieke activiteit die heeft geleid tot de stressfractuur is essentieel.3 4 6 De optimale duur van de voorgeschreven rust is niet exact bekend, maar ligt, afhankelijk van het type fractuur, tussen de 4 en 8 weken.3 4 7 13 Voor het hervatten van de oorzakelijke activiteit hoeft men niet te wachten tot volledige consolidatie op de röntgenopnamen zichtbaar is. De afwezigheid van pijn bij lichamelijk onderzoek is een betere leidraad.14 Ter bestrijding van pijn kunnen niet-steroïde anti-inflammatoire medicijnen in combinatie met koeling met ijscompressen en het hoog houden van de betreffende extremiteiten uitkomst bieden.14

Fracturen van de metatarsale beenderen, zoals bij patiënt C, hebben doorgaans een goede prognose. Een uitzondering hierop is een proximale fractuur van de 5e straal (jonesfractuur). Deze fractuur is berucht vanwege het ontstaan van pseudoartrose, en het is daarom aan te bevelen om te behandelen met enkele weken onbelaste gipsimmobilisatie.4 9 In het geval van pseudoartrose is interne fixatie aangewezen.4 Ook bij stressfracturen van de tibia, zoals bij patiënt A en B, is een conservatief beleid vaak afdoende. Bij fracturen van de mediale malleolus is, gezien het grote risico op dislocatie, chirurgische fixatie aangewezen.4 9 Dit laatste geldt ook, zij het in mindere mate, voor fracturen van de laterale malleolus (fibula).4 9 Verder is interne fixatie vaak noodzakelijk bij fracturen van de femurhals en van het os naviculare (tarsaal), en op andere plaatsen waar er een verplaatsing van de fractuuruiteinden is.4 Wanneer de fysieke activiteit hervat wordt, kan dit het beste stapsgewijs geschieden.4 7 14 15

Het optreden van een stressfractuur bij professionele atleten kan een dilemma opleveren.14 15 Overbehandeling kan bij hen leiden tot onnodig lange uitval en conditieverlies. Onderbehandeling daarentegen kan dramatische gevolgen hebben voor de fractuurgenezing, met een nog veel langere uitval als gevolg.14 15 Toch is ook bij professionele atleten de behandeling in essentie gelijk aan die die hierboven is beschreven. Gedurende de voorgeschreven rustperiode kunnen door middel van fitness, zwemmen en fietsen de conditie en de spierkracht zoveel mogelijk worden behouden.14 Er wordt bij professionele atleten wel onderscheid gemaakt tussen hoog- en laagrisicofracturen.15 In het geval van hoogrisicofracturen, zoals fracturen van de femurhals, de voorste tibiacortex, het os naviculare, de basis van metatarsale V en de talushals, is primaire chirurgische fixatie geïndiceerd.14 15

Dames en Heren, vermoeidheidsbreuken komen regelmatig voor bij gezonde mensen, na uiteenlopende activiteiten. Wanneer er klinisch een sterk vermoeden van een fractuur bestaat, hebben negatieve bevindingen op conventionele röntgenopnamen weinig diagnostische waarde. Men dient in dergelijke gevallen aanvullend onderzoek te overwegen. De hoeksteen van de behandeling is het stoppen met de activiteit die de fractuur heeft veroorzaakt. In specifieke gevallen komt gipsbehandeling of interne fixatie in aanmerking. Het hervatten van deze activiteit dient gradueel te geschieden, met aandacht voor mogelijke risicofactoren.

E.F.L.David, radioloog, beoordeelde de afbeeldingen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Breithaupt J. Zur Pathologie des menschlichen Fussess. Medizin Zeitung. 1855;24:169-77.

  2. Schulte. Die sogenannte Fussgeschwulst. Arch Klin Chir. 1897;55:872.

  3. Kiuru MJ, Pihlajamaki HK, Ahovuo JA. Bone stress injuries. Acta Radiol. 2004;45:317-26.

  4. Peris P. Stress fractures. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:1043-61.

  5. Heijboer MP, Rietveld ABM. Sport-, dans- en muziekletsels. In: Verhaar JAN, Linden AJ van der, redacteuren. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

  6. Buckwalter JA, Brandser EA. Stress and insufficiency fractures. Am Fam Physician. 1997;56:175-82.

  7. Sanderlin BW, Raspa RF. Common stress fractures. Am Fam Physician. 2003;68:1527-32.

  8. Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. Am J Sports Med. 2001;29:304-10.

  9. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196 cases. J Orthop Sci. 2003;8:273-8.

  10. Capps GW, Hayes CW. Easily missed injuries around the knee. Radiographics. 1994;14:1191-210.

  11. Feydy A, Drape J, Beret E, Sarazin L, Pessis E, Minoui A, et al. Longitudinal stress fractures of the tibia: comparative study of CT and MR imaging. Eur Radiol. 1998;8:598-602.

  12. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risk factors for stress fractures. Sports Med. 1999;28:91-122.

  13. Rome K, Handoll HHG, Ashford R. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD000450.

  14. Nelson BJ, Arciero RA. Stress fractures in the female athlete. Sports Med Arthrosc. 2002;10:83-90.

  15. Kaeding CC, Yu JR, Wright R, Amendola A, Spindler KP. Management and return to play of stress fractures. Clin J Sport Med. 2005;15:442-7.