Samenvatting
Bij 3 patiënten, vrouwen van 76, 64 en 74 jaar oud, die in verband met een inflammatoire gewrichtsaandoening werden behandeld met een lage dosering methotrexaat, ontstond hevige pijn in een onderste extremiteit. De klachten traden vooral op tijdens belasting van het aangedane been en konden niet verklaard worden door artritis. Conventioneel röntgenonderzoek toonde bij de 2e patiënt een fractuur. Bij de andere 2 patiënten werd middels MRI en skeletscintigrafie eveneens een insufficiëntiefractuur aangetoond. Omdat aan methotrexaatosteopathie werd gedacht, werd de behandeling met dit middel gestaakt. Hierna namen de pijnklachten in korte tijd af. Methotrexaatosteopathie wordt gekenmerkt door pijn, osteoporose en microfracturen en werd in eerste instantie beschreven bij kinderen die hoge doseringen methotrexaat kregen voorgeschreven in verband met een maligne aandoening. In de literatuur worden ook soortgelijke ziektebeelden beschreven bij patiënten met chronische gewrichtsontstekingen die een lage dosering gebruiken. Het causale verband tussen het methotrexaatgebruik en het ontstaan van deze insufficiëntiefracturen is evenwel punt van discussie. Hoewel het klinische beeld past bij de methotrexaatosteopathie hebben deze patiënten vaak ook andere risicofactoren voor het ontstaan van osteoporotische insufficiëntiefracturen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2357-60
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Drie patiënten met een botfractuur...
Van der Bijl et al. beschrijven 3 patiënten met een klinisch beeld passend bij methotrexaatosteopathie. Ofschoon een causaal verband tussen methotrexaat (MTX) en insufficiëntiefracturen discutabel is, concluderen zij dat het zinvol is bij patiënten, die tijdens de behandeling met MTX klagen over pijn in de onderste extremiteit bij belasting, MTX-osteopathie en derhalve het staken van MTX te overwegen. Wij ondersteunen de aanbevelingen van Van der Bijl et al,. maar willen benadrukken dat MTX-osteopathie een zeldzame diagnose is waarover nog veel onduidelijkheid bestaat. Ter aanvulling op de beschreven casuïstiek presenteren wij 2 patiënten met een klinisch beeld passend bij MTX-osteopathie, waarbij de behandeling met MTX werd gecontinueerd.
Patiënt A, een 52-jarige vrouw, sinds 5 jaar bekend met reumafactorpositieve erosieve reumatoïde artritis (RA) waarvoor sinds 3 jaar MTX (recente dosis 25 mg/week) wordt voorgeschreven, meldt zich bij de Spoedeisende Eerste Hulp wegens pijnklachten in de rechter enkel na een minimaal trauma. Wegens aanhoudende pijnklachten zonder aanwijzingen voor artritis, worden er 6 weken later röntgenfoto’s gemaakt waarop een fractuur van de distale tibia en fibula zichtbaar is, juist proximaal van de epifysairlijn. Een botdichtheidsmeting geeft een normaal resultaat, evenals bloedwaarden van calcium en vitamine D. De behandeling bestaat uit gipsimmobilisatie. Er wordt geen verband gelegd met de medicamenteuze behandeling en de MTX wordt gecontinueerd. Acht maanden na het oorspronkelijke trauma heeft patiënte nog steeds pijn in de rechter enkel. Nieuwe röntgenfoto’s laten een pseudo-artrose zien van de bekende fractuur met inmiddels een angulaire stand.
Patiënt B, een 61-jarige man, sinds 16 jaar bekend met een reumafactorpositieve erosieve RA, waarvoor sinds 12 jaar MTX (recente dosis 20 mg/week) wordt gebruikt, geeft pijn aan in de rechter enkel, toenemend bij belasting. Er is geen trauma in de anamnese. Bij onderzoek wordt op het distale onderbeen enig oedeem gevonden, zonder aanwijzingen voor een artritis. Op röntgenfoto’s van de enkel wordt een hyperdense lijn gezien in de distale tibia; een MRI-scan bevestigt het bestaan van een insufficiëntiefractuur. Een botdichtheidsmeting geeft een normaal resultaat, evenals bloedwaarden van calcium en vitamine D. Wegens vermoeden van MTX-osteopathie wordt geadviseerd te stoppen met de MTX. Patiënt merkt na 2 weken een opvlamming van de RA en hervat zelf de MTX in een dosis van 15 mg/week. De RA wordt snel weer rustig en de pijn in de enkel verdwijnt. Enkele maanden later wordt er opnieuw een MRI-scan gemaakt waarop volledige consolidatie van de insufficiëntiefractuur zichtbaar is. Patiënt is op dat moment geheel klachtenvrij.
Bij beide patiënten werd de MTX gecontinueerd. Bij patiënt A werd in eerste instantie niet gedacht aan MTX-osteopathie. Het ongunstige beloop ondersteunt het advies MTX te staken bij insufficiëntiefracturen. Dit neemt echter niet weg dat MTX-osteopathie een diagnose is waarover nog veel onduidelijkheid bestaat. Dit laatste wordt geïllustreerd door het beloop bij patiënt B, bij wie wel, volgens de gangbare opvattingen terecht, aan MTX-osteopathie werd gedacht, maar bij wie het klinisch en radiologisch herstel ondanks de voorgezette behandeling met MTX de nodige vraagtekens oproept. Het herstel zou bij staken van de MTX immers zeer waarschijnlijk hieraan toegeschreven zijn.
Jan van Breemen Instituut, Amsterdam
Bianca Knoester, aios revalidatiegeneeskunde (tevens: Slotervaartziekenhuis, Amsterdam; thans: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam)
Rutger Dahmen, revalidatiearts (tevens: Slotervaartziekenhuis, Amsterdam)
Dr. Dirkjan van Schaardenburg, reumatoloog
Helen Wieringa, radioloog