Drie patiënten met auto-immuun-hemolytische anemie in een perifeer ziekenhuis
Open

Klinische les
16-09-1995
A.A.M. Ermens, J.J. Keuning en A.C. Booij

Dames en Heren,

Onder auto-immuun-hemolytische anemie (AIHA) verstaan wij de aandoening die ontstaat bij een versnelde afbraak van erytrocyten door aanwezigheid van auto-antistoffen. De aanwezigheid van auto-antistoffen tegen erytrocyten gaat echter niet altijd gepaard met anemie. Dit kan enerzijds berusten op een toegenomen erytrocytenaanmaak; anderzijds komen er auto-antistoffen voor die geen afbraak veroorzaken. Daarnaast lijkt er klinisch soms een duidelijke AIHA te bestaan, zonder dat bij serologisch routineonderzoek auto-antistoffen kunnen worden aangetoond. Bij patiënten die kort tevoren een bloedtransfusie hebben ondergaan, kan dat beeld soms worden verklaard door de aanwezigheid van allo-antistoffen tegen erytrocyten; er is dan een (uitgestelde) hemolytische reactie op de transfusie. In een enkel geval is uitgebreid specialistisch serologisch onderzoek noodzakelijk om de veronderstelde diagnose te bevestigen.

In deze klinische les beschrijven wij de verschillende aspecten van AIHA en bespreken de mogelijkheden voor diagnostiek en transfusiebeleid in het laboratorium van een perifeer ziekenhuis.

Patiënt A, een 72-jarige man, werd opgenomen met sinds 2 weken bestaande klachten over moeheid, een slap gevoel en duizeligheid. Hij had geen last van koorts, hartkloppingen, kortademigheid of pijn op de borst. Bij het lichamelijk onderzoek was hij duidelijk anemisch. Uit het laboratoriumonderzoek bleek een ernstige normochrome, normocytaire anemie (hemoglobine (Hb)-concentratie: 4,0 mmoll), een reticulocytose (126 promille) en bloedgroepserologische afwijkingen passend bij AIHA. De directe antiglobulinetest (Coombs-test) had een sterk positieve uitslag met anti-IgG-antiserum en met anti-complement-antiserum. Het eluaat, gemaakt van de erytrocyten, bevatte aspecifieke warmtegevoelige agglutinerende antistoffen (elutie is de laboratoriumtechniek waarbij in vitro erytrocyten zodanig worden behandeld (bijvoorbeeld met ether of chloroform) dat eraan gebonden antistoffen loslaten; de antistoffen in het eluaat kunnen dan verder worden onderzocht). In het serum waren naast aspecifieke warmte- en koudegevoelige agglutinerende antistoffen ook specifieke warmte-auto-antistoffen aanwezig van het type anti-C (patiënt had het rhesustype: CcDee). De hemolysegraadmeters hadden eveneens afwijkende uitslagen: lactaatdehydrogenase (LDH): 995 Ul (normaal: 0-290 Ul), bilirubine: 46 µmoll, haptoglobine < 0,2 gl. In het bloeduitstrijkje werden veel sferocyten gezien.

Patiënt werd behandeld met prednison en getransfundeerd met K-negatief ccdee-bloed, waarop in eerste instantie een duidelijke verbetering optrad. Het verdere verloop van de laboratoriumuitslagen is weergegeven in de figuur. Patiënt overleed uiteindelijk toch aan de oorspronkelijke aandoening.

Patiënt B, een 69-jarige vrouw, werd opgenomen met pulmonale klachten. Zij was bekend wegens een hartklepprothese. Bij opname werd een normochrome, normocytaire anemie vastgesteld (Hb: 5,5 mmoll). Er waren geen tekenen van hemolyse. In het bloeduitstrijkje werden geen sferocyten of fragmentocyten aangetroffen. De serumwaarden voor vitamine B12 en foliumzuur waren niet verlaagd en de ijzerreserve was normaal. Bij serologisch onderzoek was de uitslag van de directe antiglobulinetest negatief. In het serum waren allo-antistoffen aanwezig van het type anti-K en anti-E. Patiënte was nooit zwanger geweest, maar had wel eerder transfusies gehad. Zij werd getransfundeerd met K- en E-negatief bloed. De Hb-concentratie steeg tot 7,4 mmoll.

Ongeveer 10 dagen na de transfusie werd patiënte acuut ziek met koude rillingen en koorts. Zij werd icterisch en de nierfunctie nam af. Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat de Hb-waarde tot 4,8 mmoll was gedaald en dat de bilirubine- en LDH-waarden tot respectievelijk 41 µmoll en 2501 Ul waren gestegen. De haptoglobineconcentratie was < 0,2 gl. Omdat gedacht werd aan een uitgestelde hemolytische reactie op de transfusie, werd opnieuw bloedgroepserologisch onderzoek verricht. De directe antiglobulinetest had nu een dubieuze uitslag met anti-IgG-antiserum. In het serum werden, naast de reeds bekende allo-anti-K- en allo-anti-E-antistoffen, allo-anti-Jkb-antistoffen aangetoond. Dit zijn antistoffen die ernstige hemolyse kunnen doen ontstaan; ze kunnen de oorzaak zijn geweest van de uitgestelde hemolytische transfusiereactie.

Patiënte herstelde spontaan en werd wederom getransfundeerd, nu met K-, E- en Jkb-negatief bloed. Na 9 dagen ontstond een identiek, zij het minder foudroyant beeld. De Hb-waarde daalde tot 5,2 mmoll, de LDH-activiteit bedroeg 1607 Ul, de bilirubineconcentratie 37 µmoll. De hoeveelheid haptoglobine was opnieuw sterk verminderd: < 0,2 gl. Nu bleek in het serum ook nog een allo-anti-c-antistofspecificiteit aanwezig. De directe antiglobulinetest had een positieve uitslag en in het eluaat van de erytrocyten kon eveneens allo-anti-c-specificiteit worden aangetoond, welke de oorzaak werd geacht van de hemolyse. Patiënte had dus wederom een uitgestelde transfusiereactie, nu ten gevolge van anti-c-antistoffen.

Patiënt C, een 16-jarige vrouw, werd opgenomen met sinds 2 maanden bestaande extreme moeheid en een lage Hb-waarde. Bij opname was de laatste 5,0 mmoll, de ‘mean corpuscular volume’ (MCV) was 114 fl en er was een ernstige reticulocytose (220 promille). De LDH-activiteit was verhoogd (672 Ul), evenals de bilirubineconcentratie (28,2 µmoll), en de hoeveelheid haptoglobine bleek sterk verminderd (< 0,2 gl). In het bloeduitstrijkje werden sferocyten aangetoond. Omdat gedacht werd aan een AIHA werd bloedgroepserologisch onderzoek verricht. De uitslag van de directe antiglobulinetest met anti-complement-antiserum was zwak positief, met anti-IgG-antiserum was de uitslag dubieus. In het eluaat, gemaakt van erytrocyten van de patiënte, konden geen antistoffen worden aangetoond. Het serum bevatte slechts aspecifieke koudegevoelige auto-agglutininen. Het leek onwaarschijnlijk dat met deze bevindingen de oorzaak van de ernstige Hb-daling zou zijn opgespoord. Daarom werd een bloedmonster opgestuurd naar de afdeling Erytrocytenserologie van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam met de vraag of patiënte AIHA kon hebben ten gevolge van antistoffen van de IgA-klasse. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. De directe antiglobulinetest had een positieve uitslag met anti-IgA-antiserum en in het serum van patiënte waren vrije antistoffen van de IgA-klasse aantoonbaar.

Bij de diagnostiek van AIHA speelt het laboratorium een centrale rol.1 Aan de hand van hematologische en klinisch-chemische bepalingen kan een goede indruk worden verkregen van de ernst van de hemolyse. Een belangrijke aanwijzing voor toegenomen afbraak van erytrocyten is een stijging van het aantal reticulocyten. De daling van de Hb-concentratie kan bij een AIHA gering zijn; deze is zelfs afwezig wanneer de erytropoëse compensatoir is toegenomen. Bij een fulminant hemolytisch proces daalt de Hb-waarde echter zo snel dat de betreffende patiënt binnen enkele dagen transfusie nodig heeft. De beschadiging van de erytrocyten welke tijdens het hemolytische proces optreedt, leidt tot de microscopisch waarneembare vorming van sferocyten, die ook inderdaad werden gezien bij de patiënten A en C, en tot een sluiering van de bezinking. De massale bloedafbraak leidt tevens tot een toename van de LDH-activiteit in het serum en tot een stijging van de concentratie van het ongeconjugeerde bilirubine, gevormd door de afbraak van vrijgekomen Hb. De hoeveelheid van het serumeiwit haptoglobine is meestal sterk verminderd doordat het na koppeling aan vrij Hb uit de circulatie wordt weggevangen.

Naast deze algemene hemolysevariabelen zijn de uitslagen van serologisch onderzoek van patiëntenserum en erytrocyten van essentieel belang bij de diagnostiek van AIHA. De directe antiglobulinetest screent op het vóórkomen van celgebonden IgG-antistoffen, IgM-antistoffen (via celgebonden complement) en complementfactoren alleen. IgA-antistoffen (zoals bij patiënte C) worden met deze test niet aangetoond. Omdat het vóórkomen van alleen IgA-antistoffen tegen erytrocyten uitermate zeldzaam is,2 lijkt het gebruik van de antiglobulinetest als screeningsstrategie verantwoord. Een positieve uitslag wijst meestal op auto-antistoffen tegen erytrocyten. Wanneer kort tevoren een transfusie heeft plaatsgevonden, kan de positiviteit echter veroorzaakt zijn door allo-antistoffen die zich aan donorerytrocyten binden. Bij ernstige hemolyse neemt de reactiesterkte van de antiglobulinetest echter af doordat al massale afbraak van de donorerytrocyten heeft plaatsgevonden. Zo werd bij onze patiënte B na 10 dagen nog slechts een dubieus positieve uitslag gevonden.

Wanneer een patiënt met een AIHA een bloedtransfusie nodig heeft, is het moeilijk om compatibel bloed te selecteren.3 Bij het pretransfusieonderzoek is het ook van belang onderscheid te maken tussen allo- en auto-antistoffen. Immers, allo-antistoffen bij de patiënt kunnen een versnelde afbraak van het donorbloed veroorzaken wanneer bloed wordt toegediend dat het antigeen bevat waartegen de antistoffen zijn gericht. Bij auto-antistoffen zal de toediening van dergelijke erytrocyten weliswaar leiden tot een verkorte overlevingsduur (net als geldt voor de eigen erytrocyten), maar er treedt geen exacerbatie van de hemolyse op.

Hieruit volgt dat het laboratoriumonderzoek gericht zal zijn op het uitsluiten van de aanwezigheid van allo-antistoffen en dat het transfusiebeleid ten doel zal hebben de vorming van allo-antistoffen zoveel mogelijk te voorkomen,4 met het oog op eventueel later noodzakelijke transfusies:

– Als de patiënt allo-antistoffen heeft, dient men gericht compatibel donorbloed te selecteren.

– Wanneer er aspecifieke auto-antistoffen aanwezig zijn, is het raadzaam rhesusfenotype- en Kell-compatibel bloed te transfunderen om de vorming van allo-antistoffen te voorkomen. Het is namelijk bekend dat bij meer dan 20 van de patiënten met een AIHA na transfusie allo-antistoffen worden gevormd;5 bij de algemene populatie is dit minder dan 3. De gevormde antistoffen behoren meestal tot het rhesus- of Kell-systeem.6

– Indien alleen specifieke auto-antistoffen aantoonbaar zijn en hemolyse levensbedreigend is, kan overwogen worden om bloed dat compatibel is voor deze auto-antistoffen te transfunderen. Eventuele allo-antistofvorming moet men in zo'n situatie op de koop toe nemen.

In alle andere gevallen gaat bij de donorselectie de voorkeur uit naar bloed met een zodanige antigene samenstelling dat er geen rhesus- of Kell-allo-antistoffen gevormd kunnen worden. Bij homozygotie van een patiënt voor een rhesusantigeen (bijvoorbeeld ee) is de preventie van allo-antistofvorming (bijvoorbeeld anti-E) belangrijker dan de aanwezigheid van een auto-antistof (bijvoorbeeld anti-e). Het kan dus vóórkomen dat men ervoor kiest toch te transfunderen bij een positieve kruisproef (bijvoorbeeld: anti-e plus e-antigeen). Bij heterozygotie kan men wel rekening houden met auto-antistoffen. Indien auto-anti-C in het serum van de patiënt aanwezig is, zal bij een patiënt met type Cc gekozen worden voor transfusie met cc-bloed. Allo-antistofvorming is dan niet mogelijk, terwijl het schadelijke effect van autoanti-C omzeild wordt.7

Voor het transfusiebeleid is het zeer belangrijk de anamnese betreffende transfusie en zwangerschap te kennen. Dit zijn immers momenten waarop eventuele allo-immunisatie kan plaatsvinden. Wanneer een patiënt een positieve antiglobuline-uitslag heeft en de laatste transfusie of zwangerschap minder dan 3 maanden geleden is, moet er altijd een eluaat van de erytrocyten gemaakt worden om na te gaan of de patiënt allo-antistoffen in het bloed heeft die nog aan de donorerytrocyten gebonden zijn, zoals bij patiënte B het geval was. Door erytrocyten in een organisch oplosmiddel te brengen (ether, chloroform) is het mogelijk de antistof-antigeenbinding te verbreken (elutie). Met behulp van deze elutietechniek is het dan mogelijk erytrocytgebonden antistoffen terug in oplossing te krijgen en te concentreren in een klein volume. Verdere identificatie wordt vervolgens weer verricht met de indirecte antiglobulinetest. Naarmate de tijd tussen immunisatie en serologisch onderzoek langer wordt, neemt de kans toe de allo-antistof ook in het serum aan te treffen.

Zijn er aspecifieke auto-antistoffen bij de patiënt aanwezig, dan zal absorptie van deze auto-antistoffen noodzakelijk zijn. Bij een lage titer van auto-antistoffen is het mogelijk door auto-absorptie de aspecifieke auto-antistoffen te verwijderen (dat gebeurt door het patiëntenserum te incuberen met patiëntenerytrocyten; deze techniek kan echter alleen worden toegepast bij patiënten die niet kort tevoren een transfusie hebben gehad). Bij een hoge titer is dat onmogelijk en zal selectieve absorptie met geselecteerde erytrocytenpanels moeten plaatsvinden. Deze tijdrovende serologische techniek, die vrijwel uitsluitend in specialistische centra wordt uitgevoerd, moet voor iedere transfusie herhaald worden. Bij patiënt A werd daartoe 2 keer per week materiaal opgestuurd naar de afdeling Erytrocytenserologie van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst tijdens de periode dat hij zeer transfusiebehoeftig was.

Dames en Heren, wij vatten samen: voor diagnostiek en transfusiebeleid bij AIHA is een aantal aspecten van groot belang. Hiertoe rekenen wij het serologische onderzoek van serum en eluaat van de patiënt. Daarnaast is de fenotypering van de patiënt van belang voor de juiste selectie van donors. Maar alles staat of valt met een grondige transfusie- en zwangerschapsanamnese, aangezien de interpretatie van de verkregen laboratoriumresultaten daarvan afhankelijk is. De inbreng van de behandelend specialist als intermediair tussen laboratorium en kliniek is daarbij onmisbaar.

Literatuur

  1. Overbeeke MAM, Engelfriet CP. Bloedgroepenonderzoek.Theorie en praktijk. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema, 1989.

  2. Engelfriet CP, Beckers TAP, Veer MB van 't, BorneAEGKr von dem, Ouwehand WH. Recent advances in immune haemolytic anaemia. In:Hollan SR, editor. Recent advances in haematology. Budapest: Akademia Kiado,1982:235-51.

  3. Weiner W, Vos GH. Serology of acquired hemolytic anemias.Blood 1963;22:606-13.

  4. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood transfusionin clinical medicine. Oxford: Blackwell, 1988.

  5. Engelfriet CP, Overbeeke MAM, Borne AEGKr von dem.Autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol 1992;29:3-12.

  6. Laine ML, Beattie KM. Frequency of alloantibodiesaccompanying auto antibodies. Transfusion 1985;25:545-6.

  7. Högman C, Killander J, Sjölin S. A case ofidiopathic auto-immune haemolytic anaemia due to anti-e. Acta Paediatr1960:49:270.