artikel
Zie ook het artikel op bl. 1390.
Dames en Heren,
Onderkoeling bij traumapatiënten is niet ongebruikelijk. Met name als personen na een verkeersongeval in hun voertuig beklemd raken of in het water terechtkomen, kan de lichaamstemperatuur snel dalen.
Accidentele hypothermie wordt gedefinieerd als een daling van de centrale lichaamstemperatuur onder 35°C ten gevolge van blootstelling aan omgevingsfactoren bij een individu zonder intrinsieke thermoregulatoire disfunctie.1 In Nederland heeft accidentele hypothermie een lage incidentie van 1,1 per 100.000 personen per jaar, waarbij de oorzaak in meer dan 40 van de gevallen samenhangt met ongevallen of geweld.2 De fysiologische respons op een trauma omvat onder andere een toename van hartfrequentie, slagvolume en zuurstoftransport en is tegengesteld aan de fysiologische reactie op hypothermie. Bij daling van de lichaamstemperatuur bestaat met name bij ongevalsslachtoffers een hoge sterfte, die voornamelijk veroorzaakt wordt door circulatoire instabiliteit als gevolg van hartritmestoornissen.3 Zowel de pathofysiologie als de behandeling van accidentele hypothermie kenmerkt zich door sterke verschuivingen in de perfusie van verschillende lichaamscompartimenten. Tijdens de afkoelingsfase zal een centralisatie van het circulerende bloedvolume optreden, die de kern van het lichaam beschermt tegen verdergaande afkoeling. Wanneer patiënten actief extern verwarmd worden, neemt de perifere vasoconstrictie snel af, waardoor extra warmteverlies door geleiding wordt bevorderd. Hierdoor zal aanvankelijk een verdere daling van de kerntemperatuur optreden. Dit fenomeen staat bekend als ‘afterdrop’.4 Afname van de perifere vasoconstrictie kan bij hypotherme traumapatiënten een gecompenseerde hypovolemie teweegbrengen, met circulatoire collaps als gevolg.5 Bovendien kan het hart niet aan de vergrote zuurstofbehoefte van de perifere weefsels voldoen, omdat het zelf pas in een latere fase op temperatuur komt. Een ander pathofysiologisch effect van accidentele hypothermie betreft stoornissen in het stollingsmechanisme. Dit effect berust op zowel een temperatuurafhankelijke trombocytendisfunctie als op een verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, doordat diverse stollingsfactoren bij lagere temperatuur verminderd werkzaam zijn.67
Patiënten met accidentele hypothermie behoeven een protocollaire aanpak. De behandeling is niet alleen afhankelijk van de temperatuur, maar met name van de circulatoire en cardiopulmonale toestand en van eventuele begeleidende letsels. Aan de hand van 3 patiëntgeschiedenissen worden verschillende behandelingsmogelijkheden besproken.
Patiënt A, een 47-jarige man, kwam op een winterdag na een kop-staartbotsing beklemd te zitten in zijn personenauto. Het duurde anderhalf uur voordat hij uit het voertuig bevrijd kon worden en gedurende deze tijd was hij goed aanspreekbaar en circulatoir stabiel. In ons ziekenhuis werd 6 l zuurstof per min via een masker toegediend. Bij auscultatie werd beiderzijds vesiculair ademgeruis gehoord. De onbloedig gemeten bloeddruk was 13575 mmHg bij een polsfrequentie van 128min regulair. Patiënt lag hevig te rillen en de rectale temperatuur was 34,5°C. Tijdens het verblijf op de shockkamer werd hij zoveel mogelijk ingepakt in molton dekens met daaromheen isolerende folie. Er werden diverse ribfracturen, een femurschachtfractuur rechts en een gecompliceerde enkelfractuur links vastgesteld. Laboratoriumonderzoek toonde aanvankelijk een metabole acidose (pH: 7,22; PCO2: 4,0 kPa; basenoverschot: -6,3, niet gecorrigeerd voor temperatuur), een verhoogde serumglucoseconcentratie van 8,8 mmoll en een gedaalde hemoglobineconcentratie van 5,6 mmoll. Ondanks de toediening van verwarmde infusievloeistoffen en de isolerende maatregelen daalde de rectale temperatuur tot 33,9°C. Op de afdeling Intensive Care werd patiënt actief extern verwarmd met behulp van een vloeistofmatras en 3 h na binnenkomst was de temperatuur gestegen tot 35,4°C. Zonder toediening van bicarbonaatoplossing waren de bloedgaswaarden genormaliseerd (pH: 7,36; PCO2: 4,7 kPa; basenoverschot: -2,3). Aansluitend werden de femurschacht- en enkelfractuur operatief behandeld. Na 12 dagen volgde ontslag.
Comnmentaar
Bij patiënt A was er een milde hypothermie, die in de loop van enkele uren was opgetreden; thermogenetische compensatie in de vorm van rillen was aanwezig bij aankomst in het ziekenhuis. Om tegemoet te komen aan de sterk verhoogde zuurstofconsumptie bij thermogenetisch rillen is toediening van zuurstof via een masker noodzakelijk. De circulatoire situatie was stabiel en werd niet verstoord door een verdere daling van de centrale lichaamstemperatuur tijdens de diagnostische fase. Er werd gekozen voor actieve externe verwarming, waarmee de lichaamstemperatuur relatief langzaam steeg.
De aanpak bij een patiënt met ernstige hypothermie is anders en vereist een snellere opwarming om de kans op hartritmestoornissen zo klein mogelijk te houden. De keuze van de therapie wordt bepaald door het wel of niet aanwezig zijn van spontane circulatie.
Patiënt B, een 33-jarige vrouw, was na een verkeersongeval met haar auto te water geraakt. Zij zou 20 min in het water hebben gelegen voordat zij door de politie bevrijd werd. Ter plaatse werd door het ambulancepersoneel ventrikelfibrilleren geconstateerd. Patiënte werd gereanimeerd en met succes gedefibrilleerd. Bij aankomst in ons ziekenhuis werd zij beademd met 100 zuurstof via een endotracheale tube. De onbloedig gemeten bloeddruk was 140100 mmHg bij een polsfrequentie van 100min irregulair. Patiënte was comateus en had isocore, wijde, maar wel op licht reagerende pupillen. De rectale temperatuur was 26,2°C. Bij auscultatie werden verspreid over beide longen ronchi gehoord. Vanwege de lage temperatuur gaf pulsoxymetrie geen betrouwbare waarden. De thoraxfoto toonde beiderzijds vlekkige infiltraten en het ECG liet atriumfibrilleren zien. Bij laboratoriumonderzoek bleken gecombineerde metabolerespiratoire acidose (pH: 7,20; PCO2: 8,1 kPa; basenoverschot: -5,8, niet gecorrigeerd voor temperatuur), verhoogde lactaatconcentratie van 6,8 mmoll, hypokaliëmie van 2,8 mmoll en een verhoogde serumglucoseconcentratie van 11,3 mmoll. De bloedingstijd volgens Ivy was sterk verlengd (12 min). Er waren geen verse traumatologische afwijkingen.
Omdat de circulatie stabiel en voldoende was, werd overgegaan tot behandeling met behulp van continue arterioveneuze verwarming (CAVV). Hierbij wordt arterieel bloed via een extracorporele shunt naar een warmtewisselaar van een infusieverwarmingssysteem (Level One Technology Inc., Marshfield, Mass.) geleid en vervolgens teruggevoerd naar de veneuze circulatie (figuur). Dit systeem heeft een heparinecoating, hetgeen een belangrijk voordeel is bij traumapatiënten.8 Met de Seldinger-techniek werden in de A. femoralis en in de contralaterale V. femoralis canules van 8,5 Fr. ingebracht en het CAVV-systeem werd aangesloten. Twee uur na de start van de CAVV was de lichaamstemperatuur gestegen tot 33,0°C en opende patiënte de ogen. Kort daarvoor was spontaan een sinusritme teruggekeerd (daarvóór bestond er atriumfibrilleren). Vier uur na de start van de CAVV was de rectale temperatuur 35,6°C en ontstond er een stolsel in het filter van het CAVV-systeem, waarna de centrale verwarming beëindigd werd. Laboratoriumonderzoek liet op dat moment normale bloedgaswaarden zien zonder toediening van natriumbicarbonaat per infuus (pH: 7,33; PCO2: 5,7 kPa), een spontaan genormaliseerde kaliumconcentratie van 3,4 mmoll en een vrijwel normale bloedingstijd volgens Ivy (5 min). Ondanks tekenen van aspiratie op de thoraxfoto kon patiënte de volgende dag gedetubeerd worden. Op de 2e dag na opname verliet zij (tegen advies) het ziekenhuis.
Commentaar
Patiënt B had na reanimatie en defibrillatie een stabiele circulatie met een goede systolische bloeddruk, ondanks de op dat moment aanwezige ernstige hypothermie. Bij de hierna te bespreken patiënt was er echter een persisterende circulatiestilstand, waardoor opwarming met behulp van CAVV niet mogelijk bleek.
Patiënt C, een 33-jarige man, was bij het schaatsen in een wak gereden en onder het ijs geraakt. De submersie zou tenminste 10 min hebben geduurd. Door het ambulancepersoneel werd er een circulatiestilstand vastgesteld, waarna onmiddellijk werd gestart met reanimatie. Pogingen tot defibrillatie waren niet succesvol. Bij aankomst in ons ziekenhuis werd patiënt beademd met 100 zuurstof via een endotracheale tube. Uit de tube kwam in grote hoeveelheden roze schuimend sputum. Er werd uitwendige hartmassage uitgevoerd. Over de longen werd beiderzijds ademgeruis gehoord met ronchi over alle velden. Op de ECG-monitor kon ventrikelfibrilleren worden bevestigd. De pupillen waren wijd en lichtstijf. De in de gehoorgang gemeten temperatuur bedroeg 23,1°C. De eerste bloedgasanalyse toonde: pH: 6,52, PCO2: 5,5 kPa, een niet meetbaar negatief basenoverschot en bicarbonaat van 3 mmoll (niet gecorrigeerd voor temperatuur), lactaat van 25,6 mmoll en kalium van 4,8 mmoll. Op grond van de geschatte duur van de circulatiestilstand van 10 min, in combinatie met de zeer lage centrale lichaamstemperatuur, werd besloten tot opwarming met de hart-longmachine. Drie kwartier na aankomst werd begonnen met extracorporele circulatie waartoe canules waren aangesloten op de femorale vaten in de rechter lies. Tot dat moment was de uitwendige hartmassage voortgezet. De rectale temperatuur was bij aanvang 25,1°C. Er werd succesvol gedefibrilleerd 15 min na het begin en er ontstond een sinusritme bij een temperatuur van 26,2°C. Op een tijdens de procedure gemaakt EEG waren er tekenen van hersenactiviteit. Twee uur na aansluiting van de hart-longmachine was de temperatuur genormaliseerd en werd de extracorporele circulatie afgebouwd. Prompt ontstond een ernstige hypoxemie (arteriële saturatie 65) en tevens rechter-ventrikelfalen, gekarakteriseerd door een hoge centraal-veneuze druk (gemiddeld 17 mmHg) bij een relatief lage A.-pulmonalisdruk (gemiddeld 19 mmHg). De arteriële bloeddruk daalde tot 6040 mmHg. Met vermindering van de cardiale vulling door veneuze drainage naar de hart-longmachine werd de oxygenatie hersteld. Klinisch paste dit beeld bij een ‘secondary drowning’ (verminderde contractiliteit van het myocard bij toename van het circulerend volume) in combinatie met een ‘respiratory distress syndrome’ (RDS). Na 6 h lukte het om de patiënt van de extracorporele circulatie te ontwennen met hoge doses inotropica en beademing met 100 zuurstof en een positieve eindexpiratoire druk van 15 mmHg.
Op de afdeling Intensive Care toonde patiënt al na enkele uren tekenen van motorische onrust en moest er gestart worden met sedatie. In verband met RDS werd de beademing gedurende 12 dagen voortgezet. Nadat het RDS-beeld verbeterde, kon de sedatie beëindigd worden en volgde een volledig neurologisch herstel. Het beloop werd gecompliceerd door matige nierinsufficiëntie op basis van myoglobinurie (serummyoglobine > 100.000 µgl, creatininekinase > 370.000 El), maar dialyse was niet noodzakelijk. Na 25 dagen verliet patiënt het ziekenhuis in redelijke conditie.
Beschouwing
Patiënten met accidentele hypothermie dienen volgens een genuanceerd protocol te worden behandeld (tabel 1). Binnen dit protocol heeft CAVV een belangrijke plaats. Hierbij gaat het niet om de snelheid van verwarming, maar om het voorkómen van hartritmestoornissen en circulatoire instabiliteit. Bij actieve externe verwarming zal after-drop optreden, hetgeen de kans op ventrikelfibrilleren doet toenemen. Bovendien is bij patiënten met hypothermie de cardiale pompfunctie verminderd vanwege de toegenomen perifere vaatweerstand en de begeleidende bradycardie. CAVV heeft bij deze patiënten het voordeel dat er geen vocht aan de circulatie behoeft te worden toegevoegd. De gebruikelijke capaciteit van dit systeem (250-350 mlmin) vormt geen belangrijke belasting voor het hart.9 Bij (poly)traumapatiënten kan via een zijlijn aan de arteriële zijde van de extracorporele shunt echter wel snelle infusie van vloeistoffen plaatsvinden, die verwarmd de veneuze circulatie bereiken.
Tussen december 1994 en mei 1996 werden in ons ziekenhuis 11 patiënten met hypothermie en een kerntemperatuur onder 34°C behandeld met CAVV en passieve externe verwarming. CAVV werd verricht op het Centrum Acute Opvang gelijktijdig met resuscitatie, diagnostiek en initiële behandeling van de patiënt. De oorzaak van de hypothermie, de leeftijd van de patiënten en de gegevens bij aankomst in het ziekenhuis staan samengevat in tabel 2. Met behulp van CAVV en passieve externe verwarming kon bij de meeste patiënten een stijging van de kerntemperatuur van 1-2°C per h worden bereikt (zie tabel 2). Bij 5 patiënten vond vroegtijdige stolling van het extracorporele systeem plaats en 2 patiënten overleden tijdens CAVV. Een 3e patiënt overleed na 15 dagen ten gevolge van multiorgaanfalen.
Patiënt A had slechts een milde hypothermie, maar ondanks of misschien wel dankzij de isolerende maatregelen daalde de centrale lichaamstemperatuur nog wat verder in de eerste fase na aankomst in het ziekenhuis.
Bij patiënt B werd na 60 min gestart met CAVV en in de tussenliggende tijd kon after-drop worden voorkomen. Ondanks atriumfibrilleren was deze patiënte hemodynamisch stabiel en de CAVV verliep succesvol. Bij het bereiken van een normale kerntemperatuur ging het atriumfibrilleren spontaan over in een sinusritme.
Bij patiënt C was de combinatie van diepe hypothermie met circulatiestilstand aanwezig. In deze situatie is verwarming met behulp van een cardiopulmonale bypass het meest ideaal.10 De beslissing om een patiënt op deze ingrijpende manier te behandelen wordt niet zozeer bepaald door de overlevingskansen als wel door de kans op circulatoir herstel; er kan echter hypoxische hersenschade ontstaan. Nauwkeurig voorspellende criteria voor de kansen op neurologisch herstel bestaan er niet. Volwassen patiënten met een kerntemperatuur onder 15°C, een circulatiestilstand langer dan 45 min en (of) een serumkaliumconcentratie hoger dan 12 mmoll hebben een infauste prognose met betrekking tot neurologisch herstel en dienen niet behandeld te worden.11 Bij kleine kinderen kan de snelheid van afkoeling zeer hoog zijn en dient het nut van een eventuele behandeling individueel te worden bepaald, juist omdat de neurologische prognose tevoren niet goed kan worden ingeschat.
Het gebruik van verwarmde ventilatie is weinig zinvol vanwege de geringe warmtecapaciteit van de beademingsgassen. Indien er geen mogelijkheid is voor een cardiopulmonale bypass, kan er gebruik worden gemaakt van peritoneale dialyse en (of) lavage van maag en colon met verwarmde vloeistoffen en gelijktijdige uitwendige hartmassage. Als ultimum refugium kan open hartmassage plaatsvinden met vloeistofverwarming van het hart.
Dames en Heren, de sterfte van patiënten met ernstige accidentele hypothermie vindt haar oorsprong in circulatoire instabiliteit als gevolg van hartritmestoornissen. Een deel van de aritmieën zal vooral optreden tijdens onjuiste behandeling van de hypothermie. De therapie dient erop gericht te zijn deze kans zo klein mogelijk te maken. Een protocollaire (multidisciplinaire) benadering, waarbij de keuze van opwarmen afhankelijk is van zowel de mate van de hypothermie als de circulatoire situatie en de ernst van begeleidende letsels, maakt spectaculaire behandelingsresultaten mogelijk.
Met dank aan mw.dr.P.F.A.Bakker, cardiopulmonaal chirurg, voor haar bijdrage aan het totstandkomen van dit artikel.
Literatuur
Bierens JJLM. Drowning in the Netherlandsproefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1996.
Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW.Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma1987;27:1019-24.
Jolly BT, Ghezzi KT. Accidental hypothermia. Emerg MedClin North Am 1992;10:311-27.
Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia.Surg Clin North Am 1995;75:243-56.
Reed RL 2d, Johnston TD, Hudson JD, Fischer RP. Thedisparity between hypothermic coagulopathy and clotting studies. J Trauma1992;33:465-70.
Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Relative sensitivity of theclotting cascade to hypothermia. Surg Forum 1989;40:199.
Gentilello LM, Rifley WJ. Continuous arteriovenousrewarming: report of a new technique for treating hypothermia. J Trauma1991;31:1151-4.
Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, Soderberg RW,Jurkovich GJ. Continuous arteriovenous rewarming: rapid reversal ofhypothermia in critically ill patients. J Trauma 1992;32:316-27.
Vretenar DF, Urschel JD, Parrott JCW, Unruh HW.Cardiopulmonary bypass resuscitation for accidental hypothermia. Ann ThoracSurg 1994;58:895-8.
Schaller MD, Fischer AP, Perret CH. Hyperkalemia. Aprognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA1990;264:1842-5.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1997,
In hun klinische les rapporteren collega Segers et al. over het gebruik van continue arterioveneuze verwarming (CAVV) als behandeling voor hypothermie (1997:1369-72). De motivatie voor invasieve centrale opwarming is dat hiermee de risico's op ‘after-drop’ zouden afnemen en daarmee de klinische relevantie van dit fenomeen. Een superieure opwarmstrategie bij intacte circulatie ten aanzien van overleving is niet vast te stellen. De sterfte van patiënten kouder dan 32,2°C was niethoger wanneer zij werden behandeld met uitsluitend actieve externe verwarming (AEV; 23% overleden) dan wanneer zij werden behandeld met actieve centrale verwarming (ACV; 34% overleden).1 AEV is te realiseren met minimale tot afwezige after-drop.2-5 Ook onze behandelingsresultaten met AEV onder ‘intensive care unit’-omstandigheden laten stabiele effectieve opwarming zien van onderkoelde patiënten.6 In het door Segers et al. genoemde onderzoek van Gentilello et al. wordt CAVV gebruikt naast andere gecombineerde vormen van ACV en AEV.7 Een opwarmsnelheid van 2,5°C/h wordt dan bereikt. CAVV als enige methode heeft een beperkte effectiviteit, blijkend uit een opwarmsnelheid van 1,2°C/h in het Utrechtse onderzoek waarover Segers et al. schrijven. De berekende calorische toediening ondersteunt dat; in het 1e uur wordt bij een gemiddelde bloedstroomsnelheid van 200 ml/min met een arterioveneus temperatuurverschil van 10°C 500 kJ toegediend. De calorieoverdracht neemt af als de patiënt opwarmt. In het 6e opwarmuur zal nog slechts 250 kJ worden toegediend. Volgens het Utrechtse onderzoek is het gebruik van verwarmde ventilatie weinig zinvol. Het beperken van warmteverlies via de tractus respiratorius door middel van kunstneuzen en verwarmde gassen reduceert de after-drop en versnelt in combinatie met andere opwarmtechnieken de opwarming.89 De methode heeft daarmee een sterk aanvullende waarde in de behandeling van hypothermie. Een opwarmprotocol dient ten eerste effectief en veilig te zijn; dit kan men bereiken door technieken toe te passen die dagelijks worden gebruikt en niet of minimaal invasief zijn. Ten tweede dient zo'n protocol ertoe te leiden dat de opwarmtherapie binnen 15 min begonnen kan worden. Uit het Utrechtse onderzoek blijkt vooralsnog dat de CAVV geen effectieve en veilige therapie is. In 4 van de 5 gevallen stolde het circuit voordat de patiënt die temperatuur bereikt had die in het stroomdiagram als indicatie voor het beginnen met CAVV-therapie wordt aangegeven (34°C). Bij 2 van de 5 gestolde circuits ging het om patiënten die met de laagste temperatuur binnengebracht werden. De aanvangsvertraging voor CAVV bedroeg gemiddeld 45 min, mogelijk door het invasieve karakter van de therapie. De auteurs stellen tenslotte dat bij een ‘protocollaire benadering’ et cetera spectaculaire resultaten behaald kunnen worden. Wat hiermee precies wordt bedoeld is onduidelijk. De sterfte is conform de literatuur, de vertraging in de aanvang van de therapie is groot, de opwarmsnelheid met een geïmplementeerde methode is lager dan in het originele onderzoek en er is sprake van vroegtijdig therapeutisch falen.
Samenvattend: CAVV is invasief, is als enige opwarmstrategie minder effectief en heeft een hoge morbiditeit; verder zijn er veilige alternatieve methoden.
Danzl DF, Pozos RS, Auerbach PS, Glazer S, Goetz W, Johnson E, et al. Multicenter hypothermia survey. Ann Emerg Med 1987;16:1042-55.
Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg 1982;9:238-41.
Cahill CJ, Balmi PJ, Tipton MJ. An evaluation of hand immersion for rewarming individuals cooled by immersion in cold water. Aviat Space Environ Med 1995;66:418-23.
Steele MT, Nelson MJ, Sessler DI, Fraker L, Bunney B, Watson WA, et al. Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia. Ann Emerg Med 1996;27:479-84.
Daanen HA, Linde FJ van de. Comparison of four noninvasive rewarming methods for mild hypothermia. Aviat Space Environ Med 1992;63:1070-6.
Zandstra DF. Hypothermie: accidenteel en perioperatief. In: Bakker J, Lange B de, Rommes JH, redacteuren. Capita selecta intensive care. Utrecht: Stichting VentiCare, 1997:247-60.
Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, Soderberg RW, Jurkovich GJ. Continuous arteriovenous rewarming: rapid reversal of hypothermia in critically ill patients. J Trauma 1992;32:316-27.
Mekjavic IB, Eiken O. Inhalation rewarming from hypothermia: an evaluation in ‐20 degrees C simulated field conditions. Aviat Space Environ Med 1995;66:424-9.
Romet TT, Hoskin RW. Temperature and metabolic responses to inhalation and bath rewarming protocols. Aviat Space Environ Med 1988;59:630-4.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1997,
In ons protocol voor de behandeling van patiënten met hypothermie wordt gebruikgemaakt van CAVV in combinatie met passieve externe verwarming (moltons en folie om warmteverlies te voorkomen). De motivatie voor deze keuze is enerzijds het streven naar een effectieve behandeling van de hypothermie met het minimaliseren van de kans op circulatoire instabiliteit en anderzijds de mogelijkheid om tegelijkertijd (poly)traumapatiënten volgens het ‘Advanced trauma life support’(ATLS)-protocol te behandelen op het Centrum Acute Opvang. Een groot deel van onze patiënten (meer dan 70%) was tevens slachtoffer van direct inwerkend geweld. Bij deze ongevalspatiënten gaan na binnenkomst resuscitatie, diagnostiek en behandeling hand in hand. Essentieel bij ATLS is een volledig lichamelijk onderzoek van de patiënt. Verder is aanvullende diagnostiek zoals echoscopie of CT eerder regel dan uitzondering. In deze fase is AEV problematisch, maar CAVV is toepasbaar. Bovendien hebben deze ongevalspatiënten sowieso al frequent behoefte aan een infuus, een centraal-veneuze katheter en een arterielijn.
Wat de calorische warmtetoediening betreft, blijkt CAVV effectiever dan alle andere vormen van actieve externe en centrale verwarming, met uitzondering van de cardiopulmonale bypass.1 De maximale warmteoverdracht via verwarmde ventilatie is verwaarloosbaar, maar deze methode heeft wel een functie bij het beperken van warmteverlies in het geval van extreem lage omgevingstemperaturen.23
Bij de behandeling van hypothermiepatiënten door middel van CAVV was er in onze kliniek een duidelijke leercurve: inmiddels is gebleken dat stolling van het infusiecircuit samenhing met verplaatsing en transport van de patiënt naar de CT-afdeling, de operatiekamer of de afdeling Intensive Care. Bij 4 patiënten behandeld vanaf mei 1996 trad geen vroegtijdige stolling van het systeem meer op. Tevens is de aanvangsvertraging teruggebracht tot onder de 20 min.
Onze patiëntengroep met aanzienlijke comorbiditeit laat zich niet eenvoudig vergelijken met gestabiliseerde hypothermiepatiënten onder intensive-careomstandigheden. De toepasbaarheid van CAVV op het Centrum Acute Opvang en de mogelijkheid om gelijktijdig grote volumina verwarmde infusievloeistoffen of bloedproducten te infunderen maken het systeem uitermate geschikt voor ongevalsslachtoffers met hypothermie. Gelijktijdige externe verwarming blijft een aandachtspunt; hiermee kan mogelijk een (nog) effectievere verwarming bereikt worden indien de patiënt primair gestabiliseerd is.
Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am 1995;75:243-56.
Mekjavic IB, Eiken O. Inhalation rewarming from hypothermia: an evaluation in -20 degrees C simulated field conditions. Aviat Space Environ Med 1995;66:424-9.
Lloyd EL. Accidental hypothermia treated by central rewarming through the airway. Br J Anaesth 1973;45:41-8.